Tumpang Surat

Nama
Pekerjaan
Alamat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

:
:
:

Dengan ini menerangkan bahwa

1. Bangunan yang terletak di _________________________________________________

adalah milik pribadi
2. Bangunan tersebut selanjutnya saya tumpangkan kepada :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Untuk dapat dipergunakan sebagai tempat usaha yang bersangkutan.

1. Yang menumpang turut bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa bangunan
tersebut akan diserahkan dalam keadaan baik / sempurna tanpa syarat apapun juga
kepada pemilik apabila akan dipergunakan sendiri oleh pemiliknya.
2. Surat pernyataan ini kami buat dengan membubuhkan tanda tangan masing-masing
dibawah ini untuk syarat Permohonan Izin Gangguan (HO) yang diterbitkan oleh
Pemerintah Kota Pontianak.
3. Apabila keterangan yang kami berikan ternyata tidak benar, maka segala akibat yang
ditimbulkan atau berhubungan dengan pernyataan ini menjadi tanggung jawab kami
yang membuat.

Demikian surat penumpangan ini dibuat untuk melengkapi syarat permohonan Izin Gangguan
(HO).

Pontianak, ______________

Yang Menumpang Yang Memberi Penumpangan

Materai 6000

____________________ ______________________________

Catatan:
1. Lampirkan Fotocopy KTP pemberi penumpangan