Intervensi prioritas (NIC)

o Pengelolaan jalan nafas :

Fasilitasi untuk kepatenan jalan nafas
o Pemantauan pernafasan :
Pengumpulan dan analisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan nafas dan keadekwatan
pertukaran gas

Aktivitas keperawatan

Pengkajian
o Pantau adanya pucat dan sianosis
o Pantau efek obat pada status respirasi
o Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di tulang dada
o Kaji kebutuhan insersi jalan nafas
o Pemantau pernafasan (NIC)
Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi;
Perhatikan gerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot otot bantu, serta retraksi
otot supraklavikular dan intercostal;
Pantau respirasi yang berbunyi (mis: mendengkur)
Pantau pola pernafasan; bradipnea. Takhipnea, hiperventilasi, pernafasan kussmaul,
pernafasan cheyne-stakes, dan apneustik, biot dan pola ataksik
Perhatika lokasi trakea;
Auskultas bunyi nafas, perhatikan area penurunan / tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi
nafas tambahan;
Catat perubahan pada SaO2, SvO2, CO2 akhir tidal, dan nilai GDA, dengan tepat
Pendidikan untuk Pasien / keluarga
o Ajarkan batuk secara efektif
o Instruksikan kepada pasien / keluarga bahwa mereka harus memberitahu kepada perawat pada saat
terjadi ketidakefektifan pola pernafasan
Aktifitas Kolaburatif
o Laporkan perubahan sensori, bunyi nafas, pola pernafasan, nilai GDA, sputum dan seterusnya, sesuai
dengan kebutuhan atau protocol
o Berikan tindakan (mis; bronkodilator) sesuai dengan program atau protocol
o Berikan tindakan nebulizer ultrasonic dan udara pelembab atau oksigen sesuai dengan program atau
protocol institusi
o Berikan obat nyeri untuk mengoptimalkan pola pernafasan. Spesifikkan jadual
Aktivitas lain
o Hubungkan dan dokumentasikan semua data pengkajian (mis; sensori, bunyi nafas, pola pernafasan,
nilai GDA, sputum dan efek obat pada pasien)
o Yakinkan kembali pasien selama periode distress pernafasan
o Anjurkan nafas dalam melalui abdomen selama periode distress pernafasan
o Lakukan penghisapan sesuai dengan kebutuhan untuk membersihkan sekresi
o Minta pasien untuk berpindah, batuk dan nafas dalam
o Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur yang dimaksudkan, untuk menurunkan
ansietas dan meningkatkan perasaan control
o Pertahankan oksigen aliran rendah dengan kanula nasal, masker, sungkup, atau tenda. Spesifikkan
kecepatan aliran
o Posisikan pasien untuk mengoptimalkan pernafasan . spesifikkan posisi
o Sinkronisasikan antara pola pernafasan klien dan kecepatan ventilasi