1. Jantina
Lelaki
Perempuan
2. Umur
20 30 tahun
31 50 tahun
51 dan ke atas
3. Pekerjaan
Peniaga
Kakitangan kerajaan
Kakitangan swasta
Pelajar
Lain-lain (nyatakan)
No Rumah Jalan
5. Adakah terdapat syarikat yang mengutip sisa domestik di tempat tinggal anda?
Ada
Tiada
a)____________________________________________________
b)____________________________________________________
c)____________________________________________________
d)____________________________________________________
e)____________________________________________________
Ya
Tidak
Plastik
Kertas
Kaca
Tin
Lain-lain (nyatakan)
Perniagaan
Bengkel / industri pemprosesan
Pembuangan sampah sarap aktiviti pasar malam
Sisa domestik perumahan
Lain-lain (nyatakan)
10. Apakah kesan pembuangan sisa domestik yang tidak terurus?
a)____________________________________________________
b)____________________________________________________
c)____________________________________________________
d)____________________________________________________
e)____________________________________________________
11. Apakah langkah yang dapat diambil bagi mengurangkan kesan pembuangan sisa
domestik?
a)____________________________________________________
b)____________________________________________________
c)____________________________________________________
d)____________________________________________________
e)____________________________________________________