Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Agatha Rufina Putriyanti, drg.
Tempat dan Tanggal Lahir : Situbondo, 10 Februari 1990
NIK : 3573055002900007
Pendidikan : Dokter Gigi
Jabatan yang dilamar : Dokter Gigi Ahli Pertama
Unit kerja peminatan : RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
Alamat domisili : Villa Bogor Indah I Blok F4 No. 14 RT. 03 / RW.
12, Kel. Ciparigi, Kec. Bogor Utara, Kota Bogor,
Jawa Barat.
Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan


pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Pemerintah;
5. Tidak menjadi anggota/ pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
6. Tidak merokok
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap Narkotika, Psikotropika, dan Zat
Adiktif lainnya yang telah ditetapkan oleh pemerintah Republik Indonesia.
8. Apabila diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian
Kesehatan, saya bersedia ditempatkan dan bekerja sesuai unit kerja
peminatan paling singkat selama 5 (lima) tahun sejak diangkat sebagai
Calon Pegawai Negeri Sipil.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pada
kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada
seleksi CPNS Kementerian Kesehatan Tahun 2017.
Bogor, 24 September 2017
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

Agatha Rufina Putriyanti, drg.