Perihal : Permohonan Ijin

Kepada :
Yth. Penjabat Walikota Ambon
Di
Ambon

Bersama dengan surat ini, saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Flora Viola
NIP : 198808262015042002
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk. I / IIIb
Tempat tugas : Puskesmas Benteng
Mengajukan permohonan ijin untuk urusan keluarga selama 5 (lima) hari kerja terhitung mulai
tanggal 16 22 Februari 2017. Adapun alamat selama ijin yaitu : Jl. Ciburial RT 003/RW 04
Kelurahan Ciparigi Kecamatan Bogor Utara.
Demikian permohonan ini saya ajukan. Mendahuluinya saya ucapkan terima kasih.

Ambon, 8 Februari 2017

Mengetahui, Pemohon,
Kepala Puskesmas Benteng

drg. V. B Leatemia dr. Flora Viola

NIP: 19600226 199011 2 001 NIP 19880826 201504 2 002

Menyetujui,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Ambon

dr. Subaedah Threesje

NIP 19570524 198512 2 001