1

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN CIDERA KEPALA RINGAN

A. Pengertian
Cidera kepala adalah kerusakan neurologi yang terjadi akibat adanya trauma
pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder dari trauma
yang terjadi .
Disebut cedera kepala ringan bila Glasgow Coma Scale 15 (sadar penuh, otentif
dan orientatif), Tidak ada kehilangan kesadaran dan Pasien dapat mengeluh nyeri
kepala dan pusing.

B. Etiologi
1. Trauma tumpul : Ada dua macam yaitu kecepatan tinggi akibat tabrakan
kendaraan (mobil,motor) dan kecepatan rendah akibat terjatuh/dipukul
2. Trauma tembus : Dapat disebabkan karena tembus peluru/cedera tembus
lainnya.

C. Tanda dan Gejala

a. Skor skala koma Glasgow 15 (sadar penuh, otentif dan orientatif)
b. Tidak ada kehilangan kesadaran
c. Tidak ada Intoxicasi alcohol / obat terlarang
d. Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing
e. Pasien dapat menderita abrasi, laserasi / hematom kulit kepala

D. Patofisiologi
Cedera kulit kepala
Karena bagian ini banyak mengandung pembuluh darah, kulit kepala berdarah
bila mengalami cedera dalam. Kulit kepala juga merupakan tempat masuknya infeksi
intrakranial. Trauma dapat menimbulkan abrasi, kontisio, laserasi atau avulsi.

Departement | Emergency_Nursing
 2

Pathway Trauma kepala

Ekstra kranial Tulang kranial Intra kranial

Terputusnya kontinuitas Terputusnya kontinuitas Jaringan otak rusak

jaringan kulit, otot dan jaringan tulang (kontusio, laserasi)
vaskuler

Gangguan suplai darah

- Perubahan autoregulasi
Resiko Nyeri - Oedema serebral
- Perdarahan infeksi
- hematoma
Iskemia

Hipoksia Perubahan perfusi kejang

jaringan

Perubahan sirkulasi Gangg. Fungsi otak Gangg. Neurologis - Bersihan

CSS fokal jln nafas
- Obstruksi
Peningkatan TIK jln. Nafas
- Mual-muntah - Dispnea
Papilodema - Henti nafas
Pandangan kabur - Perubahan.
Penurunan fungsi Pola nafas
pendengaran
Nyeri kepala Defisit neurologis
Girus medialis lobus
temporalis tergeser
Resiko kurangnya Gangg. Persepsi Resiko tidak
volume cairan sensori efektif jln. Nafas
Herniasi unkus
Tonsil cerebrum tergeser Kompresi medula oblongata

Messenfalon tertekan Resiko injuri

Resiko gangg.
Integritas kulilt
immobilitasi
Gangg.
kesadaran cemas Kurangnya
perawatan diri
Departement | Emergency_Nursing
 3

E. Pemeriksaan Penunjang
CT Scan
Ventrikulografi udara
Angiogram
Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL)
Ultrasonografi

F. Pengkajian Keperawatan
- Kepala
Kelainan atau luka kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar dan membrana
timpani, cedera jaringan lunak periorbital
- Leher
Adanya luka tembus leher, vena leher yang mengembang
- Neurologis
Penilaian fungsi otak dengan GCS
- Dada
Pemeriksaan klavikula dan semua tulang iga, suara nafas dan jantung,
pemantauan EKG
- Abdomen
Kaji adanya luka tembus abdomen, pasang NGT dengan trauma tumpul abdomen
- Pelvis dan ekstremitas
Kaji adanya fraktur, denyut nadi perifer pada daerah trauma, memar dan cedera
yang lain

G. Diagnoasa Keperawatan Yang Muncul

1. Diagnosa Keperawatan Pre Operasi
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera (biologis)
b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma kepala

Departement | Emergency_Nursing
 4

c. Resiko ketidakefektipan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan trauma

kepala

2. Diagnosa Keperawatan Post Operasi

No Diagnosa Keperawatan Post Diagnosa Keperawatan Post
Operasi dengan General Anastesi Operasi dengan Sub Arachnoid
(GA) Block (SAB)
1 Ketidakefektifan pola napas Nyeri akut berhubungan dengan
berhubungan dengan disfungsi agen cedera (biologis)
Neuromuskular
2 Nyeri akut berhubungan dengan Resiko Infeksi berhubungan
agen cedera (biologis) dengan faktor resiko prosedur
invasif
3 Resiko Infeksi berhubungan Kerusakan integritas Kulit
dengan faktor resiko prosedur berhubungan dengan medikasi
invasive
4 Hambatan mobilitas fisik Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan penurunan berhubungan dengan penurunan
kekuatan otot kekuatan otot
5 Kerusakan integritas Kulit Defisiensi pengetahuan
berhubungan dengan medikasi berhubungan dengan kurang
paparan sumber informasi
6 Defisiensi pengetahuan
berhubungan dengan kurang
paparan sumber informasi

Departement | Emergency_Nursing

H. Rencana dan Intervensi
Pada Klien dengan CKR
No Dx. Keperawatan Noc
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
dengan agen cedera selama x24 jam nyeri terkontrol :
mekanik No Kriteria
1 Mengenal faktor penyebab
nyeri
2 Mengenali tanda dan gejala
nyeri
3 Mengetahui onset nyeri
4 Menggunakan langkah-
langkah pencegahan nyeri
5 Menggunakan teknik
relaksasi
6 Menggunakan analgesic
yang tepat
7 Melaporkan nyeri terkontrol
Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
5
Nic
Manajemen nyeri
Score 1. Kaji secara komphrehensif tentang nyeri,
5 meliputi: skala nyeri, lokasi, karakteristik dan
onset, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor
presipitasi.
5 2. Observasi isyarat-isyarat non verbal dari
5 ketidaknyamanan
3. Berikan analgetik sesuai dengan anjuran
5 sebelum memulai aktivitas
4. Gunakan komunkiasi terapeutik agar klien dapat
5 mengekspresikan nyeri
5. Kaji latar belakang budaya klien
5 6. Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan
mengontrol nyeri yang telah digunakan
7. Berikan dukungan terhadap klien dan keluarga
8. Berikan informasi tentang nyeri, seperti:
penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan
pencegahan
9. Motivasi klien untuk memonitor sendiri nyeri
10. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi nafas
dalam
11. Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol
nyeri
12. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup
13. Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau
terjadi keluhan.
Departement | Emergency_Nursing
 6

2 Kerusakan integritas Kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan Nursing Intervention Clasification (NIC)
berhubungan dengan factor sesuai dengan kondisi pasien x24jam :pengobatan pada kulit
mekanik integritas jaringan : kulit dan membran 1. Lakukan prosedur 5 benar dalam pemberian obat
mukosa baik dengan kriteria hasil : 2. catat adanya alergi pasien
3. kaji pengetahuan pasien tentang cara
No Kriteria Score pengobatan
1 Temperature : 5 4. kaji kondisi sekitar kulit sebelum dilakukan
(36,5 37,5 c) pengobatan
2 sensasi dalam batas 5 5. berikan pengobatan dengan jumlah yang benar
normal sesuai dengan standar
3 elastisitas dalam batas 5 6. monitor efek dari pengobatan.
normal
4 pigmentasi dalam batas 5
normal
5 perspiration dalam batas 5
normal
6 warna kulit dalam batas 5
normal
7 teksture dalam batas 5
normal
8 perfusi jaringan baik 5
9 pertumbuhan rambut di 5
kulit baik.

Keterangan :
1. Ekstrim

Departement | Emergency_Nursing
 7

2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak

3 Resiko ketidakefektipan Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC: cerebral perfusion promotion
perfusi jaringan serebral selama x 24 jam perfusi jaringan serebral 1. Monitor tanda-tanda vital
berhubungan dengan adekuat dengan Kriteria hasil: 2. Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan
trauma kepala
No Kriteria Score parameter hemodinamik & memelihara parameter
1 Temperature : 5 hemodinamik dalam rentang normal.
(36,5 37,5 c) 3. Pertahankan CVP dalam batas normal
2 MAP 65 mm Hg 150 5 4. Monitor protrombin time dan parsial
mm Hg tromboplastin time
3 CPP >50 70 mm Hg 5 5. Pertahankan hematokrit dalam rentang normal
4 ICP < 20mmHg 5 6. Hindari fleksi pada leher, panggul, & lutut yang
5 Tekanan darah : 5 berlebihan
(100-140/60-90mmhg) 7. Pertahankan level PCO2 pada 25 mmHg atau lebih
6 Pola napas normal 5 8. Monitor efek samping dari terapi anti koagulan
7 Tidak ada tanda tanda 5 9. Monitor tanda-tanda perdarahan
peningkatan TIK 10. Monitor status neurologi
8 Tidak ada penurunan 5 11. Hitung & monitor CPP
kesadaran 12. Monitor ICP dan respon neurologis terhadap
9 Tidak ada kejang 5 perawatan yang telah diberikan
10 Tidak ada lateralisasi 5 13. Monitor MAP
14. Monitor CVP
Keterangan :
15. Monitor PAWP & PAP
1. Tidak pernah menunjukkan
16. Monitor status pernafasan (rata-rata ritme
2. Jarang menunjukkan
kedalaman respirasi PO2, PCO2, PH dan level
3. Kadang-kadang menunjukkan
bikarbonat )
4. Sering menunjukkan
17. Auskultasi suara jantung
Departement | Emergency_Nursing
 8

5. Selalu menunjukkan 18. Monitor tandaa-tanda kelebihan cairan

19. Monitor pengiriman oksigen jaringan (PACO2,
SAO2, Hb, cardiac out put)
20. Monitor perubahan dalam pemeriksaan
laboratorium mengenai oksigenasi &
keseimbangan asam basa
21. Monitor intake & out put
22. Kolaborasi dalam:
Pemberian cairan yang sesuai
Penentuan posisi head up ( 150 atau 300) dan
monitor respon pasien.
Pemberian calcium channel blocker jika perlu
Pemberian vasopressin jika perlu
Pemberian osmotic dan loop - active diuretic
serta kortikosteroid
Pemberian anti nyeri jika perlu
Pemberian anti koagulan , anti platelet, dan
trombolitik jika perlu

Departement | Emergency_Nursing
 9

Departement | Emergency_Nursing
 10

DAFTAR PUSTAKA

Joanne Mccloskey Docherman, Gloria M. Bulechek. Nursing Interventions Classification (NIC)

fourth edition. United States of America, Library of Congress Cataloging. 2000.

Marion Johnson, Merodean Maas. Nursing Outcomes classification (NOC) 2nd ed. United States
of America, A Harcourt Health Scences Company. 2000.

NANDA Internasional NURSING DIAGNOSES Definition & Classification 2012-2014. .

United States of America, Blackwell Publishing. 2012.

Price, S.A. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed. 6. Jakarta ; Penerbit
Buku Kedokteran EGC

Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8
Vol 2. Jakarta: EGC.

Departement | Emergency_Nursing