Anda di halaman 1dari 1

FORM- 04 : PERSETUJUAN ASESMEN ( INFORM CONSENT )

PETUNJUK :
PERSETUJUAN ASESMEN MENJAMIN BAHWA ASESI TELAH MENERIMA DAN MEMAHAMI TENTANG
PROSES ASESMEN TERHADAP UNIT KOMPETENSI YANG DI USULKAN

Nama asesi :
Nama asesor :
Unit Kompetensi :
Metode asesmen : 1.
2. .
3.

No Pertanyaan: Ya Tidak Keterangan


1
Apakah tujuan asesmen dan konsekuensi sudah dijelaskan dengan benar ?

2
Apakah asesi telah menerima dan dijelaskan standar kompetensi yang akan
di asess?

3
Apakah asesi mengerti bukti apa saja yang akan dikumpulkan?

4
Apakah hak-hak asesi selama asesmen telah di jelaskan dengan rinci ?

5
Apakah asesi telah dijelaskan dengan rinci proses banding terhadap
asesmen?
6 Apakah asesi telah mengetahui bahwa bukti-bukti informasi yang
dikumpulkan hanya untuk kepentingan assesmen dan disimpan serta di
akses hanya oleh orang tertentu ?

Tanda tangan asesi: Tanggal:

Tanda tangan asesor : . Tanggal :