DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT

KECAMATAN KAPUAS TIMUR
Alamat : Jalan Trans Kalimantan Km. 08 Kecamatan kapuas Timur Kode Pos 73581

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Rahmawati
NIP : 19770101 200604 2 045
Pangkat/Gol : Pengatur TK.I II/d
Jabatan : Bidan Pelaksana Anjir Serapat Timur

Sebagaimana Surat Tugas No. 929 /ST/TU-02/090/09.2017 Tanggal : 14 September 2017

dalam rangka melaksanakan perjalanan dinas kegiatan rutin posyandu Cempaka di Desa Anjir
Serapat Timur tahun 2017. Dengan selesainya tugas kedinasan saya, maka saya akan mengajukan
rincian biaya perjalanan dinas, sebagaimana terlampir.
Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang diajukan adalah sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan merupakan tanggung jawab sepenuhnya oleh
saya. Apabila dikemudian hari terjadi temuan dalam pemeriksaan, yang mengakibatkan kerugian
Negara, maka saya bersedia mengembalikan ke kas Negara sebesar hasil temuan dari tim
pemeriksa.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Anjir Serapat, 14 September 2017

Verifikator Puskesmas Yang membuat laporan

Heri Sentosa Rahmawati

NIP. 19671226 199203 1 007 NIP. 19770101 200604 2 045
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT
KECAMATAN KAPUAS TIMUR
Alamat : Jalan Trans Kalimantan Km. 08 Kecamatan kapuas Timur Kode Pos 73581

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : H. Heriyanto
NIP : 19800213 200604 1 008
Pangkat/Gol : Penata Muda TK.I Gol. III/b
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

2. Nama : Triyulina
NIP : 19800720 201001 2 013
Pangkat/Gol : Penata Muda Gol. III/a
Jabatan : Perawat Pelaksana

Sebagaimana Surat Tugas No. 930 /ST/TU-02/090/09.2017 Tanggal : 14 September 2017

dalam rangka melaksanakan perjalanan dinas kegiatan rutin posyandu Cempaka di Desa Anjir
Serapat Timur tahun 2017. Dengan selesainya tugas kedinasan saya, maka saya akan mengajukan
rincian biaya perjalanan dinas, sebagaimana terlampir.
Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang diajukan adalah sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan merupakan tanggung jawab sepenuhnya oleh
saya. Apabila dikemudian hari terjadi temuan dalam pemeriksaan, yang mengakibatkan kerugian
Negara, maka saya bersedia mengembalikan ke kas Negara sebesar hasil temuan dari tim
pemeriksa.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui : Anjir Serapat, 14 September 2017

Verifikator Puskesmas Yang membuat laporan

1. H. Heriyanto ..................................

2. Triyulina ..................................

Heri Sentosa
NIP. 19671226 199203 1 007
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT
KECAMATAN KAPUAS TIMUR
Alamat : Jalan Trans Kalimantan Km. 08 Kecamatan kapuas Timur Kode Pos 73581

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : Triyulina
NIP : 19800720 201001 2 013
Pangkat/Gol : Penata Muda Gol. III/a
Jabatan : Perawat Pelaksana

2. Nama : Ana Muslimah

NIP : 19850125 200604 2 002
Pangkat/Gol : Penata Muda TK.I Gol. III/b
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Sebagaimana Surat Tugas No. 766 /ST/TU-02/090/08.2017 Tanggal : 14 Agustus 2017

dalam rangka melaksanakan perjalanan dinas kegiatan rutin posyandu Suka Maju I di Desa Anjir
Serapat Tengah tahun 2017. Dengan selesainya tugas kedinasan saya, maka saya akan
mengajukan rincian biaya perjalanan dinas, sebagaimana terlampir.
Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang diajukan adalah sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan merupakan tanggung jawab sepenuhnya oleh
saya. Apabila dikemudian hari terjadi temuan dalam pemeriksaan, yang mengakibatkan kerugian
Negara, maka saya bersedia mengembalikan ke kas Negara sebesar hasil temuan dari tim
pemeriksa.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui : Anjir Serapat, 15 Agustus 2017

Verifikator Puskesmas Yang membuat laporan

1. Triyulina ..................................

2. Ana Muslimah ..................................

Sukriannor
NIP. 19690416 198901 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT
KECAMATAN KAPUAS TIMUR
Jl. Trans Kalimantan Km 8 Kec. Kapuas Timur Kab.Kapuas Kal-Teng
Telp.(0513) 24328 Kode Pos 73581

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Rahmawati
Nip : 19770101 200604 2 045
Pangkat/Gol : Pengatur TK.I II/d
Jabatan : Bidan Pelaksana Anjir Serapat Timur

Sebagaimana Surat Tugas No. 181 /ST/TU-02/090/03.2017 Tanggal : 07 Maret 2017

dalam rangka melaksanakan perjalanan dinas kegiatan rutin posyandu Cempaka di Desa Anjir
Serapat Timur tahun 2017. Dengan selesainya tugas kedinasan saya, maka saya akan mengajukan
rincian biaya perjalanan dinas, sebagaimana terlampir.
Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang diajukan adalah sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan merupakan tanggung jawab sepenuhnya oleh
saya. Apabila dikemudian hari terjadi temuan dalam pemeriksaan, yang mengakibatkan kerugian
Negara, maka saya bersedia mengembalikan ke kas Negara sebesar hasil temuan dari tim
pemeriksa.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Anjir Serapat, 14 Maret 2017

Verifikator Puskesmas Yang membuat laporan

Sukriannor Rahmawati
NIP. 19690416 198901 1 001 NIP. 19770101 200604 2 045
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT
KECAMATAN KAPUAS TIMUR
Jl. Trans Kalimantan Km 8 Kec. Kapuas Timur Kab.Kapuas Kal-Teng
Telp.(0513) 24328 Kode Pos 73581

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Rahmawati
Nip : 19770101 200604 2 045
Pangkat/Gol : Pengatur TK.I II/d
Jabatan : Bidan Pelaksana Anjir Serapat Timur

Sebagaimana Surat Tugas No. 263 /ST/TU-02/090/04.2017 Tanggal : 12 April 2017 dalam
rangka melaksanakan perjalanan dinas kegiatan rutin posyandu Cempaka di Desa Anjir Serapat
Timur tahun 2017. Dengan selesainya tugas kedinasan saya, maka saya akan mengajukan rincian
biaya perjalanan dinas, sebagaimana terlampir.
Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang diajukan adalah sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan merupakan tanggung jawab sepenuhnya oleh
saya. Apabila dikemudian hari terjadi temuan dalam pemeriksaan, yang mengakibatkan kerugian
Negara, maka saya bersedia mengembalikan ke kas Negara sebesar hasil temuan dari tim
pemeriksa.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Anjir Serapat, 14 April 2017

Verifikator Puskesmas Yang membuat laporan

Sukriannor Rahmawati
NIP. 19690416 198901 1 001 NIP. 19770101 200604 2 045
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT
KECAMATAN KAPUAS TIMUR
Jl. Trans Kalimantan Km 8 Kec. Kapuas Timur Kab.Kapuas Kal-Teng
Telp.(0513) 24328 Kode Pos 73581

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Rahmawati
Nip : 19770101 200604 2 045
Pangkat/Gol : Pengatur TK.I II/d
Jabatan : Bidan Pelaksana Anjir Serapat Timur

Sebagaimana Surat Tugas No. 362 /ST/TU-02/090/05.2017 Tanggal : 15 Mei 2017 dalam
rangka melaksanakan perjalanan dinas kegiatan rutin posyandu Cempaka di Desa Anjir Serapat
Timur tahun 2017. Dengan selesainya tugas kedinasan saya, maka saya akan mengajukan rincian
biaya perjalanan dinas, sebagaimana terlampir.
Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang diajukan adalah sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan merupakan tanggung jawab sepenuhnya oleh
saya. Apabila dikemudian hari terjadi temuan dalam pemeriksaan, yang mengakibatkan kerugian
Negara, maka saya bersedia mengembalikan ke kas Negara sebesar hasil temuan dari tim
pemeriksa.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Anjir Serapat, 15 Mei 2017

Verifikator Puskesmas Yang membuat laporan

Sukriannor Rahmawati
NIP. 19690416 198901 1 001 NIP. 19770101 200604 2 045
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT
KECAMATAN KAPUAS TIMUR
Jl. Trans Kalimantan Km 8 Kec. Kapuas Timur Kab.Kapuas Kal-Teng
Telp.(0513) 24328 Kode Pos 73581

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Rahmawati
Nip : 19770101 200604 2 045
Pangkat/Gol : Pengatur TK.I II/d
Jabatan : Bidan Pelaksana Anjir Serapat Timur

Sebagaimana Surat Tugas No. 453 /ST/TU-02/090/05.2017 Tanggal : 12 Juni 2017 dalam
rangka melaksanakan perjalanan dinas kegiatan rutin posyandu Cempaka di Desa Anjir Serapat
Timur tahun 2017. Dengan selesainya tugas kedinasan saya, maka saya akan mengajukan rincian
biaya perjalanan dinas, sebagaimana terlampir.
Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang diajukan adalah sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan merupakan tanggung jawab sepenuhnya oleh
saya. Apabila dikemudian hari terjadi temuan dalam pemeriksaan, yang mengakibatkan kerugian
Negara, maka saya bersedia mengembalikan ke kas Negara sebesar hasil temuan dari tim
pemeriksa.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Anjir Serapat, 14 Juni 2017

Verifikator Puskesmas Yang membuat laporan

Sukriannor Rahmawati
NIP. 19690416 198901 1 001 NIP. 19770101 200604 2 045
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT
KECAMATAN KAPUAS TIMUR
Alamat : Jalan Trans Kalimantan Km. 08 Kecamatan kapuas Timur Kode Pos 73581

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 625 / ST /TU-02 / 090 / 07.2017

Dasar : Peraturan Bupati Kapuas Nomor 31 Tahun 2016 Tentang Perjalanan Dinas
Bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap Dalam
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas.

MENUGASKAN

Kepada 1. a. Nama : Rahmawati

b. NIP : 19770101 200604 2 045
c. Pangkat/Gol : Pengatur Tk.I, II/d
d. Jabatan : Bidan Pelaksana Anjir Serapat Timur

Untuk 1. Dalam rangka Kegiatan Posyandu Cempaka Desa Anjir Serapat Timur
2. Lama Penugasan : 1 (satu) hari
Tanggal berangkat : 14 Juli 2017
Tanggal kambali : 14 Juli 2017
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kapada yang mengeluarkan
Surat Tugas

Ditetapakan di : Anjir Serapat

Pada Tanggal : 11 Juli 2017

Plt. Kepala UPT Puskesmas Anjir Serapat,

Kecamatan Kapuas Timur

HERI SANTOSA
Penata, III/c
NIP. 19671226 199203 1 007

Tembusan :
1. Kepala Bagian Keuangan Setda Kabupaten Kapuas
2. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Kapuas
3. Atasan Langsung dari Pejabat / Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
4. Bendahara Pengeluaran yang bersangkutan
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT
KECAMATAN KAPUAS TIMUR
Alamat : Jalan Trans Kalimantan Km. 08 Kecamatan kapuas Timur Kode Pos 73581

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / ST / TU-02 / 090 / 05.2017

Dasar : Peraturan Bupati Kapuas Nomor 31 Tahun 2016 Tentang Perjalanan Dinas
Bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap Dalam
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas.

MENUGASKAN

Kepada 1. a. Nama : Rahmawati

b. NIP : 19770101 200604 2 045
c. Pangkat/Gol : Pengatur Tk.I. II/d
d. Jabatan : Bidan Pelaksana Anjir Serapat Timur

Untuk 1. Dalam rangka Kegiatan Posyandu Cempaka Desa Anjir Serapat Timur
2. Lama Penugasan : 1 (satu) hari
Tanggal berangkat : 15 Mei 2017
Tanggal kambali : 15 Mei 2017
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kapada yang mengeluarkan
Surat Tugas

Ditetapakan di : Anjir Serapat

Pada Tanggal : 15 Mei 2017

Plt. Kepala UPT Puskesmas Anjir Serapat,

Kecamatan Kapuas Timur

HERI SANTOSA
Penata, III/c
NIP. 19671226 199203 1 007

Tembusan :
1. Kepala Bagian Keuangan Setda Kabupaten Kapuas
2. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Kapuas
3. Atasan Langsung dari Pejabat / Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
4. Bendahara Pengeluaran yang bersangkutan
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT
KECAMATAN KAPUAS TIMUR
Alamat : Jalan Trans Kalimantan Km. 08 Kecamatan kapuas Timur Kode Pos 73581

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 764 / ST / TU-02 / 090 / 08. 2017

Dasar : Peraturan Bupati Kapuas Nomor 31 Tahun 2016 Tentang Perjalanan Dinas
Bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap Dalam
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas.

MENUGASKAN

Kepada 1. a. Nama : Rahmawati

b. NIP : 19770101 200604 2 045
c. Pangkat/Gol : Pengatur Tk.I. II/d
d. Jabatan : Bidan Pelaksana Anjir Serapat Timur

Untuk 1. Dalam rangka Kegiatan Posyandu Cempaka Desa Anjir Serapat Timur
2. Lama Penugasan : 1 (satu) hari
Tanggal berangkat : 14 Agustus 2017
Tanggal kambali : 14 Agustus 2017
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kapada yang mengeluarkan
Surat Tugas

Ditetapakan di : Anjir Serapat

Pada Tanggal : 14 Agustus 2017

Kepala UPT Puskesmas Anjir Serapat,

Kecamatan Kapuas Timur

H. SARIFUDIN, S.Kep
Penata, III/c
NIP. 19780313 199803 1 002

Tembusan :
1. Kepala Bagian Keuangan Setda Kabupaten Kapuas
2. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Kapuas
3. Atasan Langsung dari Pejabat / Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
4. Bendahara Pengeluaran yang bersangkutan
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT
KECAMATAN KAPUAS TIMUR
Alamat : Jalan Trans Kalimantan Km. 08 Kecamatan kapuas Timur Kode Pos 73581

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 767 / ST /TU-02 / 090 / 08. 2017

Dasar : Peraturan Bupati Kapuas Nomor 31 Tahun 2016 Tentang Perjalanan Dinas Bagi
Pejabat Negara, Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, Pegawai
Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap Dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Kapuas.

M
MENUGASKAN

Kepada 1. a. Nama : H. Heriyanto

b. NIP : 19800213 200604 1 008
c. Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I. Gol. III/b
d. Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

2. a. Nama : Triyulina
b. NIP : 19800720 201001 2 013
c. Pangkat/Gol : Penata Muda Gol. III/a
d. Jabatan : Perawat Pelaksana

Untuk 1. Melaksanakan Perjalanan Dinas Posyandu Cempaka di Desa Anjir Serapat Timur
2. Lama Penugasan : 1 (satu) hari
Tanggal Berangkat : 14 agustus 2017
Tanggal Kembali : 14 Agustus 2017
3. Melaporkan hasil Perjalanan Dinas Kepada Yang Mengeluarkan Surat Tugas.

Ditetapakan di : Anjir Serapat

Pada Tanggal : 14 Agustus 2017

Kepala UPT Puskesmas Anjir Serapat,

Kecamatan Kapuas Timur

H. SARIFUDIN, S.Kep
Penata, III/c
NIP. 19780313 199803 1 002

Tembusan :
1. Kepala Bagian Keuangan Setda Kabupaten Kapuas
2. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Kapuas
3. Atasan Langsung dari Pejabat / Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
4. Bendahara Pengeluaran yang bersangkutan
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT
KECAMATAN KAPUAS TIMUR
Alamat : Jalan Trans Kalimantan Km. 08 Kecamatan kapuas Timur Kode Pos 73581

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 766 / ST /TU-02 / 090 / 08. 2017

Dasar : Peraturan Bupati Kapuas Nomor 31 Tahun 2016 Tentang Perjalanan Dinas Bagi
Pejabat Negara, Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, Pegawai
Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap Dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Kapuas.

M
MENUGASKAN

Kepada 1. a. Nama : Triyulina

b. NIP : 19800720 201001 2 013
c. Pangkat/Gol : Penata Muda Gol. III/a
d. Jabatan : Perawat Pelaksana

2. a. Nama : Ana Muslimah

b. NIP : 19850125 200604 2 002
c. Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I. Gol. III/b
d. Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Untuk 1. Melaksanakan Perjalanan Dinas Posyandu Suka Maju I di Desa Anjir Serapat Tengah
2. Lama Penugasan : 1 (satu) hari
Tanggal Berangkat : 15 Agustus 2017
Tanggal Kembali : 15 Agustus 2017
3. Melaporkan hasil Perjalanan Dinas Kepada Yang Mengeluarkan Surat Tugas.

Ditetapakan di : Anjir Serapat

Pada Tanggal : 14 Agustus 2017

Kepala UPT Puskesmas Anjir Serapat,

Kecamatan Kapuas Timur

H. SARIFUDIN, S.Kep
Penata, III/c
NIP. 19780313 199803 1 002

Tembusan :
1. Kepala Bagian Keuangan Setda Kabupaten Kapuas
2. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Kapuas
3. Atasan Langsung dari Pejabat / Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
4. Bendahara Pengeluaran yang bersangkutan
 Mengetahui :

(.........................................................)
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT
KECAMATAN KAPUAS TIMUR
Alamat : Jalan Trans Kalimantan Km. 08 Kecamatan kapuas Timur Kode Pos 73581

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar pelaksanaan : Surat Tugas No. 929 /ST/TU-02/090/09.2017

2. Nama yang melaksanakan : Rahmawati, Amd,Keb
3. Pangkat : Pengatur TK.I II/d
4. Jabatan : Bidan Pelaksana Anjir Serapat Timur
5. Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Rutin Posyandu
6. Lokasi tujuan : Desa Anjir Serapat Timur
7. Tanggal perjalanan dinas : 14 September 2017
8. Hasil perjalanan dinas
Balita yang ditimbang : 43 BCG :6 POLIO 4 :3
Balita yang Naik timbangan : 21 POLIO 1 :6 PENTAVALEN 1 :2
Balita yang Turun timbangan : 16 POLIO 2 :2 PENTAVALEN 2 :2
Balita yang tidak hadir bulan lalu : 3 POLIO 3 :2 PENTAVALEN 3 :3
Balita yang Baru pertama datang :3 CAMPAK :5 HEP B (< 7 hari) :1
BGT /BGM :0 HEP B (> 7 hari) :0
VIT A ( 6 -11 bln ) :0 Kunjungan Bumil : 10
VIT A ( 1 5 thn ) :0 Bumil yang dapat FE : 10
TT I/ TT 2/ TT3/ TT 4/ TT 5 :0

9. Saran :
Diharapkan orang tua yang memiliki bayi dan balita tetap rajin datang keposyandu walaupun
imunisasi dasar sudah lengkap, untuk menimbang berat badan bayi dan balita sampai umur
anak 5 tahun, agar dapat memantau perkembangan bayi dan balitanya.

Anjir Serapat , 14 September 2017

Yang melapor

Rahmawati, Amd.Keb
NIP. 19770101 200604 2 045
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT
KECAMATAN KAPUAS TIMUR
Alamat : Jalan Trans Kalimantan Km. 08 Kecamatan kapuas Timur Kode Pos 73581

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar pelaksanaan : Surat Tugas No. 45 /ST/TU-02/090/02.2017

2. Nama yang melaksanakan : Rahmawati, Amd,Keb
3. Pangkat : Pengatur TK.I II/d
4. Jabatan : Bidan Pelaksana Anjir Serapat Timur
5. Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Rutin Posyandu Balita
6. Lokasi tujuan : Desa Anjir Serapat Timur
7. Tanggal perjalanan dinas : 14 Februari 2017
8. Hasil perjalanan dinas
Balita yang ditimbang : 51 BCG :2 POLIO 4 :3
Balita yang Naik timbangan : 27 POLIO 1 :2 PENTAVALEN 1 :6
Balita yang turun timbangan :9 POLIO 2 :4 PENTAVALEN 2 :5
Balita yang tidak hadir bulan lalu : 12 POLIO 3 :1 PENTAVALEN 3 :7
Balita yang Baru pertama datang :2 CAMPAK :0 HEP B (< 7 hari) :0
BGT /BGM :0 HEP B (> 7 hari) :0
VIT A ( 6 -11 bln ) :0 Kunjungan Bumil :6
VIT A ( 1 5 thn ) :0 Bumil yang dapat FE :6
TT I/ TT 2/ TT3/ TT 4/ TT 5 :0

9. Saran :
Diharapkan orang tua yang memiliki bayi dan balita tetap rajin datang keposyandu walaupun
imunisasi dasar sudah lengkap, untuk menimbang berat badan bayi dan balita sampai umur
anak 5 tahun, agar dapat memantau perkembangan bayi dan balitanya.

Anjir Serapat , 14 Februari 2017

Yang melapor

Rahmawati, Amd.Keb
NIP. 19770101 200604 2 045
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT
KECAMATAN KAPUAS TIMUR
Alamat : Jalan Trans Kalimantan Km. 08 Kecamatan kapuas Timur Kode Pos 73581

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar pelaksanaan : Surat Tugas No. 930 /ST/TU-02/090/09.2017

2. Nama yang melaksanakan : 1) Triyulina, Amd.Kep
2) H. Heriyanto, Amd.Kep.
3. Pangkat : 1) Penata Muda, III/a
2) Penata Muda Tk. I, III/b,
4. Jabatan : 1) Perawat Pelaksana Desa Anjir Serapat Timur
2) Perawat Pelaksana Lanjutan
5. Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Rutin Posyandu Cempaka
6. Lokasi tujuan : Desa Anjir Serapat Timur
7. Tanggal perjalanan dinas : 14 September 2017
8. Hasil perjalanan dinas
Balita yang ditimbang : 43 BCG :6 POLIO 4 :3
Balita yang Naik timbangan : 21 POLIO 1 :6 PENTAVALEN 1 :2
Balita yang turun timbangan : 16 POLIO 2 :2 PENTAVALEN 2 :2
Balita yang tidak hadir bulan lalu : 3 POLIO 3 :23 PENTAVALEN 3 :3
Balita yang Baru pertama datang :3 CAMPAK :5 HEP B (< 7 hari) :1
BGT /BGM :0 HEP B (> 7 hari) :0
VIT A ( 6 -11 bln ) :0 Kunjungan Bumil : 10
VIT A ( 1 5 thn ) :0 Bumil yang dapat FE : 10
TT I/ TT 2/ TT3/ TT 4/ TT 5 :0 IPV :0
9. Saran :
Diharapkan orang tua yang memiliki bayi dan balita tetap rajin datang keposyandu walaupun
imunisasi dasar sudah lengkap, untuk menimbang berat badan bayi dan balita sampai umur
anak 5 tahun, agar dapat memantau perkembangan bayi dan balitanya.

Anjir Serapat , 14 September 2017

Yang melapor :
1. Triyulina, Amd.Kep
NIP. 19800720 201001 2 013
2. H. Heriyanto, Amd.Kep
NIP. 19800213 200604 1 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT
KECAMATAN KAPUAS TIMUR
Alamat : Jalan Trans Kalimantan Km. 08 Kecamatan kapuas Timur Kode Pos 73581

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar pelaksanaan : Surat Tugas No. 766 /ST/TU-02/090/08.2017

2. Nama yang melaksanakan : 1) Triyulina, Amd.Kep
2) Ana Muslimah, Amd.Kep.
3. Pangkat : 1) Penata Muda, III/a
2) Penata Muda Tk. I, III/b,
4. Jabatan : 1) Perawat Pelaksana Desa Anjir Serapat Timur
2) Perawat Pelaksana Lanjutan
5. Maksud perjalanan dinas : Kegiatan Rutin Posyandu Cempaka
6. Lokasi tujuan : Desa Anjir Serapat Tengah
7. Tanggal perjalanan dinas : 15 Agustus 2017
8. Hasil perjalanan dinas
Balita yang ditimbang : 60 BCG :5 POLIO 4 :3
Balita yang Naik timbangan : 31 POLIO 1 :5 PENTAVALEN 1 :4
Balita yang turun timbangan : 8 POLIO 2 :5 PENTAVALEN 2 :7
Balita yang tidak hadir bulan lalu : 17 POLIO 3 :7 PENTAVALEN 3 :3
Balita yang Baru pertama datang : 4 CAMPAK : 5 HEP B (< 7 hari) :
BGT /BGM : 2/1 HEP B (> 7 hari) :0
VIT A ( 6 -11 bln ) : 15 Kunjungan Bumil :
VIT A ( 1 5 thn ) : 106 Bumil yang dapat FE :
TT I/ TT 2/ TT3/ TT 4/ TT 5 :0 IPV :0

9. Saran :
Diharapkan orang tua yang memiliki bayi dan balita tetap rajin datang keposyandu walaupun
imunisasi dasar sudah lengkap, untuk menimbang berat badan bayi dan balita sampai umur
anak 5 tahun, agar dapat memantau perkembangan bayi dan balitanya.

Anjir Serapat , 15 Agustus 2017

Yang melapor :
1. Triyulina, Amd.Kep
NIP. 19800720 201001 2 013
2. Ana Muslimah, Amd.Kep
NIP. 19850125 200604 2 002
 DAFTAR HADIR POSYANDU

No. Nama Balita Umur Balita Alamat Tanda Tangan

Mengetahui : Anjir Serapat,

Kader Posyandu .................................... Petugas Posyandu,

......................................................... ............................................................
NIP.