Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Agatha Rufina Putriyanti, drg.
Tempat/Tanggal Lahir : Situbondo/10 Februari 1990
NIK : 3573055002900007
Pendidikan : Dokter Gigi
Jabatan Yang Dilamar : Dokter Gigi Ahli Pertama
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jln. Taman Asri Gg. II No. 152 RT 23 RW 07, Kel. Banjarejo, Kec Taman,
Kota Madiun, Jawa Timur
Domisili : Villa Bogor Indah I Blok F4 No 14 RT 03 RW 12, Kel. Ciparigi, Kec. Bogor
Utara, Kota Bogor, Jawa Barat
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh
Pemerintah;
5. Tidak menjadi anggota/pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Tidak pernah serta tidak akan terlibat dalam penggunaan dan atau pendistribusian barang-barang yang
termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya yang
telah ditetapkan oleh pemerintah Republik Indonesia (surat keterangan bebas NAPZA dari Rumah Sakit
Pemerintah yang masih berlaku, wajib dilengkapi setelah pelamar dinyatakan lulus seleksi);
7. Tidak merokok;
8. Apabila diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Kesehatan, bersedia ditempatkan
dan bekerja sesuai unit kerja peminatan paling singkat selama 5 (lima) tahun sejak diangkat sebagai
Calon Pegawai Negeri Sipil.
Demikian Surat ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar,
maka saya menerima keputusan Panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS
Kementerian Kesehatan Tahun Anggaran 2017. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Bogor, 22 September 2017
Yang membuat pernyataan,

(Agatha Rufina Putriyanti, drg.)