KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA SURABAYA
NOMOR : 440/ A.I.SK.6. .01 / 436.6.3 / 2015

TENTANG

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS DAN INDIKATOR PENILAIAN KINERJA

DI UPTD PUSKESMAS SEMEMI

KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA,

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan penyelenggaraan tugas Puskesmas

perlu dilakukan penilaian hasil kinerja Puskesmas;

b. bahwa kinerja Puskesmas dinilai secara periodik berdasarkan 3

indikator yang ditetapkan yaitu (1) Indikator Penilaian Kinerja
Puskesmas (PKP); (2) Indikator Standart Pelayanan Minimal; (3)
Indikator Kinerja Utama (IKU);

c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas maka perlu

ditetapkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya
tentang Penilaian Kinerja di UPTD Puskesmas Sememi.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan Publik,

Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,

Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 nomor 144;

3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012

tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 193;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 828/

Menkes/ SK/ IX/ 2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 75/ Menkes/

 SK/ X/ 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

6. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang pedoman

penyusunan dan penerapan Standar Pelayanan Minimal.

MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA

SURABAYA TENTANG PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
DAN INDIKATOR PENILAIAN KINERJA DI UPTD
PUSKESMAS SEMEMI

KESATU : Penilaian Kinerja Puskesmas dan indikator penilaian kinerja

Puskesmas Sememi sebagaimana dimaksud dipergunakan sebagai
acuan dalam melakukan evaluasi terhadap kinerja;

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam
Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Surabaya
pada tanggal 2 Januari 2015

KEPALA DINAS KESEHATAN

drg. Febria Rachmanita, MA

Pembina Utama Muda
NIP. 196502281992032008
 LAMPIRAN 1 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
UPTD PUSKESMAS SEMEMI
NOMOR : 440/A. .SK. .
.01/436.6.3.7/2015
TANGGAL : 2 JANUARI 2015

Kinerja Puskesmas dinilai secara periodik berdasarkan 3 indikator yang ditetapkan yaitu
(1) Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP); (2) Indikator Standart Pelayanan
Minimal; (3) Indikator Kinerja Utama (IKU)

1. Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)

a. Program Kesehatan Wajib
NO JENIS KOMPONEN HASIL CAKUPAN (%)
I Upaya Promosi Kesehatan (................................)
II Upaya Kesehatan Lingkungan (................................)
III Upaya Kesehatan Ibu dan Anak termasuk (................................)
Keluarga Berencana
IV Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat (................................)
V Upaya Pencegahan dan Pemberantasan (................................)
Penyakit Menular
VI Upaya Pengobatan (................................)
VII Program Pengembangan / Inofatif (................................)
Jumlah (................................)

Cara perhitungan tersebut adalah :

Kinerja Puskesmas Program Wajib = Cakupan (K1+K2+K3...............+K6)
N
N = Jumlah Komponen kegiatan yang dilaksanakan Puskesmas

b. Program Pengembangan / Inovatif

NO JENIS KOMPONEN HASIL CAKUPAN (%)
 I Puskesmas dengan Rawat Inap (................................)
II Upaya Kesehatan Usia Lanjut (................................)
III Upaya Kesehatan Mata / Pencegahan Kebutaan (................................)
IV Upaya Kesehatan Telinga / Pencegahan (................................)
Gangguan Pendengaran
V Upaya Kesehatan Jiwa (................................)
VI Upaya Kesehatan Olahraga (................................)
VII Upaya Kesehatan Pencegahan & (................................)
Penanggulangan Penyakit Gigi
VIII Perawatan Kesehatan Masyarakat (................................)
IX Bina Kesehatan Tradisional (................................)
X Bina Kesehatan Kerja (................................)
XI Pemberdayaan Masyarakat dalam PHBS (................................)
XII Pengembangan UKBM (................................)
XIII Program Gizi (................................)
Jumlah (................................)

Cara perhitungan tersebut adalah :

Kinerja Puskesmas Program Pengembangan = Cakupan (K1+K2+K3...............+K6)
N
N = Jumlah Komponen kegiatan yang dilaksanakan Puskesmas

Hasil Penilaian kinerja puskesmas dikelompokkan menjadi 3 yaitu :

No Cakupan pelayanan Tingkat pencapaian hasil Keterangan
1 Kelompok I 91% BAIK
2 Kelompok II = 81 90% CUKUP
3 Kelompok III 80% KURANG

2. Indikator Standart Pelayanan Minimal (SPM)

Target Hasil Kegiatan %
Pencapai
N
Indikator SPM 2015 s/d Bulan Bulan s/d Bulan aan
O
(%) lalu ini ini (6)/(3) x
100%
1 2 3 4 5 6 7
1 Cakupan kunjungan ibu hamil 95
 K-4
Cakupan komplikasi
80
2 kebidanan yang ditangani
Cakupan pertolongan
persalinan oleh tenaga
kesehatan yang memiliki
3 kompetensi kebidanan 95
4 Cakupan pelayanan nifas 95
Cakupan neonatus dengan
80
5 komplikasi yang ditangani
6 Cakupan kunjungan bayi 90
Cakupan desa/kelurahan
95
7 Universal Child Immunization
Cakupan pelayanan anak
90
8 balita
Cakupan pemberian makanan
pendamping ASI pada anak 100
9 usia 6-24 bulan
Cakupan balita gizi buruk
100
10 mendapat perawatan
Cakupan penjaringan
kesehatan siswa SD dan 100
11 setingkat
12 Cakupan peserta KB aktif 70
Cakupan penemuan dan
penanganan penderita
13 penyakit :
a. Penemuan penderita AFP 2
Penemuan dan
b. penanganan penderita 100
Pneumonia balita
Penemuan dan
c. penanganan pasien baru 90
TB BTA positif
Penemuan dan
d. 100
penanganan DBD
 Penanganan penderita
e. 100
diare
Cakupan pelayanan kesehatan
14 100
dasar masyarakat miskin
Cakupan pelayanan kesehatan
15 rujukan pasien masyarakat 100
miskin
Cakupan pelayanan gawat
darurat level 1 yang harus
16 100
diberikan sarana kesehatan
(RS) di Kab/Kota
Cakupan desa/kelurahan
mengalami KLB yang
17 100
dilakukan penyelidikan
epidemiologi < 24 jam
18 Cakupan desa siaga aktif 80

3. Indikator Kinerja Utama (IKU)

NO IKU TARGET
1 D/S 80%
2 Kn1 95%
3 Cakupan pertolongan persalinan oleh 95%
tenaga kesehatan

Ditetapkan di : Surabaya
pada tanggal : 2 Januari 2015
 Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya

drg. Febria Rachmanita, MA

Pembina Utama Muda / IV c
NIP 196502281992032008