NAMA....

LEMBAR PENILAIAN RESIKAO

TANGGAL LAHIR...
JATUH PADA PASYEN
ALAMAT...

FAKTOR RESIKO TINGKAT SKOR

Riwayat Jatuh Tidak pernah dalam 12 bulan terakhir ... 2
1 kali atau lebih dalam 3 12 bulan terakhir 4
1 kali atau lebih dalam 3 bulan terakhir 6
1 kali atau lebih dalam 3 bulan terakhir saat dirawat 8
Obat-obatan (sedatives, Tidak mengkonsumsi salah satu 1
antidepressan, Mengkonsumsi salah satu .. 2
antiparkinson, diuretik, Mengkonsumsi dua jenis ... 3
antihipertensi, hipnotic) Mengkonsumsi lebih dari dua jenis ... 4
Pesikologi (cemas, Tidak ada salah satu gejala psikologis .. 1
depresi, koperatif, Gangguan ringan dari satu atau lebih gejala . 2
penilaian diri, penilaian Gangguan sedang dari satu atau lebih gejala 3
lingkungan) Gangguan berat dari satu atau lebih gejala 4
Satuan Kognitif (skor AMTS 9 10/10 .... 1
AMTS/Abbreviated AMTS 7 8/10 gangguan ringan .. 2
Mental Health Status) AMTS 5 6/10 gangguan sedang . 3
AMTS < 4/10 gangguan berat ... 4
(Resiko ringan 5-11, resiko sedang12-15, resiko berat 16-20) Total Skor /29
 DAFTAR INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SASARAN
NO INDIKATOR TARGET
KESELAMATAN PASIEN
1 Ketepatan indentifikasi Kepatuhan melakukan indetfikiasi 100%
pasyen dengan benar
2 Peningkatan komunikasi Kepatuhan petugas dalam 100%
yang efektif melakukan ketepatan komunikasi
efektif dan dilakukan verifikasi
oleh si pemberi perintah
3 Pengurangan resiko infeksi Kepatuhan dalam melakukan 100%
kebersihan tangan
4 Pengurangan resiko pasien Dilakukan pengkajian resiko jatuh 100%
jatuh dalam 24 jam pertama pasien
dirawat

DAFTAR INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SASARAN
NO INDIKATOR TARGET
KESELAMATAN PASIEN
1 Ketepatan indentifikasi Kepatuhan melakukan indetfikiasi 100%
pasyen dengan benar
2 Peningkatan komunikasi Kepatuhan petugas dalam 100%
yang efektif melakukan ketepatan komunikasi
efektif dan dilakukan verifikasi
oleh si pemberi perintah
3 Pengurangan resiko infeksi Kepatuhan dalam melakukan 80%
kebersihan tangan
4 Pengurangan resiko pasien Dilakukan pengkajian resiko jatuh 80%
jatuh dalam 24 jam pertama pasien
dirawat
 DAFTAR INDIKATOR MUTU PELAYANAN KLINIS

Tujuan dari ditetapkannya indikator mutu layanan klinis ini adalah untuk meningkatkan
mutu layanan klinis dan mendorong perbaikan spesifik dalam memberikan pelayanan.

Untuk meningkatkan mutu pelayanan ini perlu dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator mutu layanan klinis.

Indikator mutu layanan klinis seperti tabel berikut ini:

No Unit Pelayanan Daftar Indikator Target

1 Unit UGD
2 Unit rawat jalan
3 Unit rawat inap
4 Unit PONED
5 Unit laboraturium
6 Unit farmasi
7 Unit pelayanan gizi
8 Unit pelayanan rekam Kelengahan pengisian rekam medis
medis
9 Pencegahan dan
pengendalian infeksi
Waktu tanpa pelayanan petugas/dokter 15 menit
Waktu tunggu pasien rawat jalan 60 menit
Tidak adanya kejadian pasien jatuh 80%
Ketepatan waktu jan viisit dokter 90%
Tidak terjadinya kematian ibu karna persalinan 100%
Tidak adanya kesalahan pemberian hasil 100%
pemeriksaan laboraturium
Tidak adanya kesalahan pemberian obat 100%
Ketepatan waktu pemberian makan pasien 90%
Sisa makanan yang tidak dimakan oleh pasin 20%
100%
Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 100%
Ketersedian APD disetiap unit pelayanan klinis >80%
 DAFTAR INDIKATOR MUTU PELAYANAN KLINIS

No Unit Pelayanan Daftar Indikator Target

1 Unit UGD 1. Pemberi pelayanan kegawatdaruratan 100%
bersertifikat (PPGD/ATLS?BTCLS)yang
masih berlaku
2. Kesediaan tim penanggulangan bencana 1 tim
3. Jam buka pelayanan UGD 24 jam
4. Waktu tanggap pelayanan petugas/dokter di 15 menit
UGD
5. Ketepatan pelaksanaan triase UGD 90%
6. Kepuasan pelanggan 70%
2 Unit rawat jalan 1. Ketersediaan dokter sesuai standar 100%
permenkes no.75 tahun 2014
2. Jam buka pelayanan dengan ketentuan 08.00 s/d 13.30
setiap hari kerja
kecuali
jumat: 08.00 s/d
11.00
sabtu: 08.00 s/d
11.30
3. Waktu tunggu rawat jalan 60 menit
4. Peresepan obat sesuai formularium 100%
5. Pencatatan dan pelaporan TB di puskesmas 60%
6. Kepuasan pelanggan 80%
3 Unit rawat inap 1. Pemberi pelayanan dirawat inap Sesuai
perhitungan
pola ketenaggan
2. Tempat tidur dengan pengaman 100%
3. Ada dokter penanggungj jawab rawat inap 100%
4. Ketepatan waktu jam visite dokter 90%
5. Kejadian infeksi nosokomial 9%
 6. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang 100%
baerakibat cacat atau meninggal
7. Pasien rawat inap TB ditangani dengan 60%
strategi DOTS
8. Kejadian pulang atas permintaan sendiri 5%
9. Pasien dirawat lebih dari 3 hari 5%
10. Kepuasan pelanggan 90%
4 Unit PONED 1. Ketersediaan tenaga dokter dan bidan untuk 100%
pertolongan persalinan normal
2. Ketersediaan tim PONED 100%
3. Pertolongan persalinan normal Sesuai dengan
APN
4. Pertolongan persalinan dengan penyulit oleh 100%
dokter terlatih
5. Tidak terjadinya kematian ibu karena 100%
persalinan

5 Unit 1. Penanggungjawab laboratorium sesuai 100%

laboraturium dengan Permenkes no.75 tahun 2014
2. Fasilitas dan peralatan laboratorium sesuai 100%
Permenkes no.75 tahun 2014
3. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium 120 menit
4. Tidak terjadinya tertukar spesimen 100%
pemeriksaan
5. Kemampuan mikroskopis TB paru Tersedia tenaga
peeralatan,
reagen untuk
pemeriksaan
mikroskopis TB
6. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil 100%
pemeriksaan laboratorium
7. Kepuasan pelanggan 80%
6 Unit farmasi 1. Pemberi pelayanan farmasi sesuai 100%
Permenkes no.75 tahun 2014
 2. Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi 100%
sesuai Permenkes no.75 tahun 2014
3. Ketersediaan formularium Tersedia
4. Waktu tunggu pelayanan obat jadi 30 menit
5. Waktu tunggu pelayanan obat racikan 60 menit
6. Tidak adanya kesalahan pemberian obat 100%
7. Kepuasann pelanggan 80%
7 Unit pelayanan 1. Pemberi pelayanan gizi Sesuai dengan
gizi perhitungan
pola ketenaggan
2. Ketersediaan pelayanan konsultan gizi Tersedia
3. Ketepatan waktu pemberian makanan pasien 90%
4. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian 100%
diet
5. Sisa makanan yang tidak dimakan oleh 20%
pasien
6. Kepuasan pelanggan 100%

8 Unit pelayanan 1. Pemberi pelayanan rekam medik Sesuai dengan

rekam medik persyaratan
Permenkes
no.75 tahun
2014
2. Waktu penyediaan dokumen rekam medik 10 menit
rawat jalan
3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik 15 menit
rawat inap
4. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam 100%
setelah selaesai pelayanan
5. Kepuasan pelanggan 80%
9 1. Adanya penanggung jawab pengelolaan 100%
limbah puskesmas
 Unit pelayanan 2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan Sesuai peraturan
pengelolaan pengelolaan limbah padat cair perundangan
limbah 3. Pengelolaan limbah cair Sesuai peraturan
perundangan
4. Pengelolaan limbah padat Sesuai peraturan
perundangan
10 Pencegahan dan 1. Adanya tim pencegahan dan pengenalian 1 tim
pengendalian infeksi di puskesmas
infeksi 2. Ketersediaan APD disetiap unit pelayanan 60%
klinis
3. Rencana program pencegahan dan Ada
pengendalian infeksi di puskesmas
4. Pelaksanaan program sesuai rencana 100%
5. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 100%
6. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi 75%
nosokomial di puskesmas

KRITERIA POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN 20N 79N terpenuhi sebagian <20%tidak terpenuhi 80%
terpenuhi
Kriteria:
9,3,2 target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan
target (batasan) yang harus dicapai untuk tiap-tiap indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
telusur Dokumen
Sasaran Materi telusur Dokumen di Dokumen
Elemen penilaian Skor
puskesmas eksternal sebagai
acuan
1. Ada penetapan Kepala puskesmas, Proses penetapan Penetapan target 0
target mutu layanan penanggung jawab target yang akan yang akan dicapai 5
klinis dan layanan klinis, dicapai dari tiap indikator 10
keseimbangan penanggung jawab mutu klinis dan
pasien yang akan peningkatan mutu keselamatan
dicapai layanan klinis, pasien
pemberi layanan
klinis
2. Target tersebut Kepala puskesmas, Proses penetapan Adanya target 0
ditetapkan dengan penanggung jawab target yang akan pencapaina mutu 5
mempertimbangkan layanan klinis, dicapai: yang rasional di 10
pencapaian mutu penanggung jawab Pertimbangan puskesmas
klinis sebelumnya, peningkatan mutu dalam menetapkan berdasarkan
pencapaian optimal layanan klinis, target berbagai
pada sarana pemberi layanan pertimbangan
kesehatan yang klinis
serupa, dan sumber
daya yang dimiliki
3. Proses penetapan Kepala puskesmas, Proses penetapan Bukti keterlibatan 0
target tersebut penanggung jawab target yang akan tenaga-tenaga 5
melibatkan tenaga layanan klinis, dicapai: ketertiban pemberi layanan 10
profesi kesehatan penanggung jawab tenaga klinis dalam klinis dalam
yang terkait peningkatan mutu menetapkan target menetapkan
layanan klinis, tingkat pencapaian
pemberi layanan mutu klinis: untuk
klinis pelayanan yang
prioritas akan
diperbaiki