Anda di halaman 1dari 41

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. I DENGAN RUPTURE MENISCUS SINISTRA


DI RUANG RAJAWALI 2A BEDAH WANITA
RSUP. DR. KARIADI SEMARANG

1) PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : 11 Maret 2017
Tanggal Pengkajian : 14 Maret 2017
A. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata Klien
a. Nama : Ny. I
b. Tanggal lahir/umur : 19 September 1971/45 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Suku : Jawa
f. Alamat : Kaliputu, Kudus
g. Diagnosa Medis : Rupture Meniscus Sinistra
h. No. Rekam Medik` : C577507
i. Nama DPJP : Robin Novriansyah dr., Msi. Med. Sp
j. Nama PPJP : Sriyani
k. Sumber Pembiayaan : BPJS
l. Penanggung jawab : ...................................................
2. Penanggung Jawab
a. Nama : .......................
b. Hubungan dg. Klien : ..........................
c. Suku : ..........................
d. Agama : .......................
e. Alamat : .................................
f. No. Telepon : ........................................
B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan nyeri pada lutut sebelah kiri ...........................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan telah merasakan nyeri pada lutut sebelah kiri sejak
tahun 2016, kemudian klien berobat ke RSUD Kudus, dari RSUD
Kudus klien dirujuk ke RSUP. Dr. Kariadi Semarang dengan
diagnosa utama derangement of meniscus due to old tear or injury.
Pada tanggal 1 April 2016, klien menjalani operasi pertama pada
lutut sebelah kiri dan dirawat inap di ruang Rajawali 2A bedah
wanita, klien diperbolehkan pulang pada tanggal 11 April 2016.
Selama bulan Mei 2016 hingga Januari 2017 klien di rawat jalan dan
mengatakan masih merasakan nyeri pada lutut sebelah kiri. Pada hari
sabtu tanggal 11 Maret 2017 klien di rawat inap kembali di ruang
Rajawali 2A bedah wanita RSUP. Dr. Kariadi Semarang dengan
diagnosa medis rupture meniscus sisnistra. Berdasarakan hasil
pemeriksaan yang dilakukan pada tanggal 14 Maret 2017, klien
mengeluh nyeri pada lutut sebelah kiri, nyeri timbul ketika klien
beraktivitas, nyeri seperti berdenyut-denyut dan tidak menjalar, klien
mengatakan nyeri pada skala 6 dan timbul sekitar 5 menit, klien
tampak meringis dan tampak sering memegangi lutut saat nyeri
timbul, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 82 x/menit, suhu 37oC,
pernapasan 22 x/menit, SaO2 98%.
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya pernah di rawat inap di RSUP. Dr.
Kariadi Semarang dengan penyakit yang sama ....................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa ayah klien meninggal dunia karena
penyakit stroke dan suami klien menderita penyakit diabetes ..............
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Genogram

Keterangan :
D. PEMERIKSAAN FISIK (Head to Toe)
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Komposmentis (E4M6V5)
3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 82 x/menit
c. Pernapasan : 22 x/menit
d. Suhu : 37oC
e. SaO2 : 98%
4. Kepala
Inspeksi :
Bentuk kepala klien mesocephal, kulit kepala klien bersih,
penyebaran rambut merata, berwarna hitam dan lebat.
Palpasi :
Tidak terdapat benjolan, dan saat dipalpasi klien tidak merasakan
nyeri.
5. Mata
Inspeksi :
Kelopak mata simetris, warna coklat seperti kulit tubuh, tidak
terdapat lesi atau inflamasi disekeliling kelopak. Konjungtiva klien
tidak anemis, sklera klien tidak ikterik.
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan di area sekitar mata
6. Telinga
Inspeksi :
Bentuk telinga kanan dan kiri simetris, warna daun telinga sama
dengan warna di sekitar wajah. Tidak terdapat kemerahan, lesi,
ataupun bengkak. Telinga nampak bersih.
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan pada telinga klien
7. Mulut dan Gigi
Inspeksi :
Bentuk bibir atas dan bibir bawah simetris, tidak terdapat lesi, dan
tidak bengkak. Gigi klien bersih, mulut klien tidak bau, tidak terdapat
sariawan
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri pada lidah klien
8. Leher
Inspeksi :
Warna leher klien sama dengan kulit yang disekitarnya, tidak ada
bengkak. Tidak terdapat jaringan parut. Klien mampu menggerakkan
leher tanpa merasa sakit
Palpasi :
Tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri tekan pada leher
9. Dada
a. Payudara
Inspeksi :
Bentuk payudara simetris antara kanan dan kiri, tidaka adak
kemerahan, dan tidak ada lesi.
Palpasi :
Tidak terdapat benjolan, dan tidak ada nyeri tekan pada
payudara.
b. Paru-paru
Inspeksi :
Pengembangan paru antara paru kanan dan kiri sama, tidak
terdapat retraksi interkosta.
Palpasi :
Taktil fremitus sama antara paru kanan dan kiri, dapat terasa
ketika klien mengatakan kata tujuh-tujuh.
Perkusi :
Terdengar suara sonor disemua lapang paru.
Auskultasi :
Wheezing (-), ronchi (-), crackles (-), stridor (-).
c. Jantung
Inspeksi :
Ictus cordis tidak tampak
Palpasi :
Teraba saat dilakukan pulsasi di area apical, aorta, dan ventrikel.
Perkusi :
Tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi :
Tidak terdapat bunyi tambahan pada jantung
10. Abdomen
Inspeksi :
Warna abdomen sama dengan warna kulit disekitarnya, tidak
terdapat jaringan parut, tidak ada kemerahan.
Auskultasi :
Terdengar suara bising usus
Palpasi :
Tidak tedapat nyeri tekan, tidak teraba benjolan di area abdomen.
Perkusi :
Terdengar suara tymphani
11. Genitalia
Inspeksi :
Tidak ada kemerahan, tidak ada lesi, dan tidak terpasang kateter.
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan
12. Ekstremitas
a. Atas
Inspeksi :
Jumlah jari tangan normal ada 10 buah, kuku klien nampak
bersih, dan tidak panjang. Tidak terdapat luka pada ekstremitas
atas.
Palpasi :
Tidak ada edema, akral hangat, turgor kulit baik, CR < 2 detik,
denyut nadi teraba 82 x/menit
Kekuatan otot :
Kekuatan otot klien 5/5, klien mampu menggerakkan
persendian dalam lingkup gerak penuh, mampu melawan gaya
gravitasi, mampu melawan dengan tahan penuh.
b. Bawah
Inspeksi :
Jumlah jari kaki normal ada 10 buah, kuku pada kaki klien
nampak bersih, dan tidak panjang. Bentuk lutut tidak simetris
antara kanan dan kiri, keterbatasan rentang gerak pada kaki
sebelah kiri.
Palpasi :
Tidak ada edema, akral hangat, turgor kulit baik, CR < 2 detik,
terdapat nyeri tekan pada lutut sebelah kiri
Kekuatan otot :
Kekuatan otot klien pada kaki sebelah kiri 3/5, klien hanya
mampu melawan gaya gravitasi.
13. Anus dan Rektum
Inspeksi :
............................................................................................................
............................................................................................................
Palpasi :
............................................................................................................
............................................................................................................
E. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
1. Kebutuhan Oksigenasi
Airway :
- Klien mengatakan tidak merasa sesak nafas
- Klien tampak tidak mengalami batuk
Breathing :
- RR 22 x/menit
- Pergerakan cuping hidung (-)
- Otot bantu pernafasan (-)
- Retraksi dinding dada (-)
- Tahanan saat bernafas (-)
Circulation :
- RR 22 x/menit
- Nadi 82 x/menit
- TD 120/80 mmHg
- Suhu 370C
- CRT < 2 detik
- Akral hangat
- Sianosis (-)
- Membran mukosa lembab

2. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan


a. Nutrisi
Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi Tidak tentu 3x sehari
Porsi Satu piring Satu piring
Jenis Nasi, sayur, lauk Nasi, sayur, lauk, buah
Keluhan Tidak ada Tidak ada
BB 60 kg 60 kg

b. Cairan
Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi Tidak tentu 4-5 gelas sehari
Jenis Teh dan air putih Teh dan air putih
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Turgor kulit Baik Baik

Cairan
Balance cairan :

Input :

Output :

3. Kebutuhan Eliminasi
a. Eliminasi Alvi
Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi Tidak Tentu Tidak tentu
Konsistensi Padat Padat
Warna Kuning Kuning
Bau Khas Khas
Darah Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. Eliminasi Urine
Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 3-4 kali sehari 3-4 kali sehari
Bau Khas Khas
Warna Kuning Kuning
Darah Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Tidak ada

4. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan


Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
Aktivitas harian Klien mengatakan Klien mengatakan saat
sebelum sakit ia tidak sakit ia tidak mampu
mengalami hambatan berjalan jauh karena
dalam aktivitas merasakan sakit pada
hariannya, klien lutut sebelah kiri.
mampu
melaksanakan
aktivitas sehari-hari
secara mandiri,
seperti klien dapat
berjalan jauh tanpa
merasakan sakit pada
lutut sebelah kiri.
Berpakaian Klien mengatakan Klien mengatakan saat
dapat memakai sakit ia masih bisa
pakaian secara memakai pakaian
mandiri. secara mandiri.
Mandi Klien mengatakan Klien mengatakan saat
sebelum sakit ia sakit ia mengalami
mampu melakukan kesulitan saat mandi,
secara mandiri. karena klien tidak
mampu berdiri dalam
waktu yang lama.
Toileting Klien mengatakan Klien mengatakan saat
sebelum sakit klien sakit ia BAB dan BAK
dapat BAB dan BAK secara mandiri, tetapi
secara mandiri. klien merasa kesulitan
saat BAB karena lutut
sebelah kiri klien
terasa sakit jika
ditekuk terlalu lama.
Makan dan Klien mengatakan Klien mengatakan saat
minum makan dan minum sakit ia masih dapat
dapat dilakukan makan dan minum
sendiri tanpa bantuan secara mandiri.
orang lain.

5. Kebutuhan Istirahat Tidur


Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
Kualitas Klien mengatakan Klien mengatakan
bisa tidur dengan tidak bisa tidur dengan
nyenyak. nyenyak, mudah
terbangun dan tidak
bisa tidur kembali
pada saat malam hari.
Kuantitas
Tidur siang Klien mengatakan Klien mengatakan
jarang tidur siang. jarang tidur siang, dan
jika tidur siang selama
2 jam
Tidur malam Klien mengatakan Klien mengatakan
tidur malam sekitar 8 tidur malam sekitar 5-
jam. 6 jam.
Keluhan Tidak ada keluhan Klien mengatakan
tidak bisa tidur dengan
nyenyak karena bising.

6. Kebutuhan Persepsi Sensori


a. Keadaan indra
Indra Keadaan
Penglihatan Baik. Tidak ditemukan adanya gangguan
penglihatan
Pendengaran Baik. Tidak ditemukan adanya gangguan
pendengaran
Peraba Baik. Tidak ditemukan adanya gangguan
indra peraba
Pengecap Baik. Tidak ditemukan adanya gangguan
indra perasa/pengecap
Penciuman Baik. Tidak ditemukan adanya gangguan
penciuman, klien mengatakan dapat
membedakan bau.

b. Keadaan neurosensori
Neurosensori Keterangan
Orientasi Baik
Penampilan Klien terlihat bersih dan rapi
Memori Baik. Klien tampak masih dapat mengingat
memori jangka panjang dan jangka pendek.
Perilaku Kooperatif
Komunikasi Baik. Klien tampak tidak memiliki
hambatan dalam komunikasi
Kosentrasi Baik. Klien tampak dapat berkosentrasi
terlihat ketika diberikan pertanyaan

c. Sensori
Klien mengatakan merasa sakit pada lutut sebelah kiri
P : Nyeri muncul ketika klien beraktivitas
Q : Nyeri seperti berdenyut-denyut
R : Nyeri dibagian lutut sebelah kiri dan tidak menjalar
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri hilang timbul
7. Kebutuhan Personal Hygiene
Kategori Sebelum Sakit Saat Sakit
Mandi Klien mengatakan Klien mengatakan
mandi 2x sehari dan mandi 2x sehari
dilakukan secara Mandiri
mandiri.
Oral hygiene Klien mengatakan Klien mengatakan
menggosok gigi menggosok gigi
ketika mandi ketika mandi
Mandiri Mandiri
Berganti pakaian Klien mengatakan Klien mengatakan
mengganti pakaian mengganti pakaian
1x sehari 1x sehari
Mandiri Mandiri
8. Kebutuhan Seksualitas
Indeks Sebelum Sakit Saat Sakit
Kebutuhan
dicintai mencintai

Status pernikahan

9. Kebutuhan Komunikasi dan Informasi


Sebelum Sakit Saat Sakit

10. Kebutuhan Termoregulasi


Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
11. Kebutuhan Stres Koping
Sebelum Sakit Saat Sakit

12. Konsep Diri


Sebelum Sakit Saat Sakit
13. Kebutuhan Rekreasi
Sebelum Sakit Saat Sakit

14. Kebutuhan Spiritual


Sebelum Sakit Saat Sakit
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Rasional
G. TERAPI
Jenis Terapi Dosis Rute Indikasi dan Cara Kerja Kontraindikasi Efek Samping
2) ANALISIS DATA
Nama Klien :
No. Rekam Medik :
Ruang Rawat :
No. Data Masalah Etiologi
1. DS : Nyeri kronis (00133) Gangguan muskuloskeletal
1. Klien mengatakan nyeri pada lutut sebelah kiri. kronis
2. Klien mengatakan telah merasakan nyeri pada lutut sebelah
kiri sejak tahun 2016.
3. Klien mengatakan nyeri timbul ketika klien beraktivitas.
4. Klien mengatakan nyeri seperti berdenyut-denyut dan tidak
menjalar.
5. Klien mengatakan nyeri pada skala 6 dan timbul sekitar 5
menit.
DO :
1. Klien tampak meringis
2. Klien tampak sering memegangi lutut saat nyeri timbul
2. DS : Hmabatan mobilitas fisik Gangguan muskuloskeletal
1. Klien mengatakan saat sakit ia tidak mampu berjalan jauh (00085)
karena merasakan sakit pada lutut sebelah kiri.
2. Klien mengatakan saat sakit ia mengalami kesulitan saat
mandi, karena klien tidak mampu berdiri dalam waktu yang
lama.
3. Klien mengatakan saat sakit ia BAB dan BAK secara
mandiri, tetapi klien merasa kesulitan saat BAB karena
lutut sebelah kiri klien terasa sakit jika ditekuk terlalu lama.
DO :
1. Keterbatasan rentang gerak pada kaki sebelah kiri
2. Kekuatan otot klien pada kaki sebelah kiri 3/5, klien hanya
mampu melawan gaya gravitasi.
3. DS : Gangguan pola tidur Lingkungan : bising
1. Klien mengatakan tidak bisa tidur dengan nyenyak, mudah (000198)
terbangun dan tidak bisa tidur kembali pada saat malam
hari.
2. Klien mengatakan jarang tidur siang, dan jika tidur siang
selama 2 jam
3. Klien mengatakan tidur malam sekitar 5-6 jam.
4. Klien mengatakan tidak bisa tidur dengan nyenyak karena
bising.
DO : -

3) DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien :
No. Rekam Medik :
Ruang Rawat :
No. Diagnosa Keperawatan Tgl. Ditemukan Tgl. Teratasi
1. Nyeri kronis b.d. gangguan muskuloskeletal kronis
(00133)
2. Hambatan mobilitas fisik b.d. gangguan muskuloskeletal
(00085)
3. Gangguan pola tidur b.d. lingkungan : bising (000198)
4) RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien :
No. Rekam Medik :
Ruang Rawat :
No. Hari / Tgl. No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
1. 1 Setelah dilakukan tindakan Pain Management
keperawatan selama...........jam 1. Lakukan pengkajian nyeri
diharapkan nyeri klien secara komperhensif
berkurang dengan kriteria (lokasi, karakteristik,
hasil: durasi, frekuensi, kualitas,
dan faktor presipitasi)
2. Observasi reaksi non
verbal dari
ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri klien
4. Tentukan akibat dari
pengalaman nyeri
terhadap kualitas hidup
pasien (misalnya aktivitas
dan latihan, pola tidur, dan
nafsu makan).
5. Evaluasi pengalaman
nyeri klien di masa
lampau
6. Ajarkan penggunaan
teknik non farmakologi
(nafas dalam, distraksi,
kompres hangat atau
dingin) untuk menurunkan
nyeri
7. Tingkatkan istirahat/tidur
pasien dengan posisi
anatomis untuk membantu
mengurangi nyeri.
8. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian analgetik
9. Kolaborasi dengan dokter
jika keluhan dan tindakan
manajemen nyeri tidak
teratasi
2 Exercise therapy :
ambulation
1. Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
2. Dampingi dan bantu
pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan
ADLs.
3. Monitoring vital sign
sebelm/sesudah latihan
dan lihat respon pasien
saat latihan
4. Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
5. Bantu klien untuk
menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah
terhadap cedera
6. Berikan alat bantu jika
klien memerlukan.
3 Sleep Enhancement :
1. Monitor/catat pola tidur
pasien dan jumlah jam
tidur.
2. Jelaskan pentingnya tdur
yang adekuat.
3. Anjurkan pasien untuk
tidur siang.
4. Fasilitasi untuk
mempertahankan aktivitas
sebelum tidur (membaca)
5. Ciptakan lingkungan yang
nyaman.
6. Kolaborasi pemberian
obat tidur.
5) IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien :
No. Rekam Medik :
Ruang Rawat :
Hari / Tgl. No. Dx Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Formatif Paraf
6) EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien :
No. Rekam Medik :
Ruang Rawat :
Hari / Tgl. No. Dx Jam Evaluasi Sumatif (SOAP) Paraf
7) PEMBAHASAN
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA .................... DENGAN ...........................................
Di Ruang ..................................... Putra RSUP. DR. KARIADI SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Stase Keperawatan Medikal Bedah


Koordinator : Ns. Yuni Dwi Hastuti, S. Kep., M. Kep.
Pembimbing Akademik : ..................................................
Pembimbing Klinik : ..... ..........................................

Oleh:
Nama : .........................................................
NIM : ...........................................................

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXIX


JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2017