Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama : Armada Karima Yudha, Amd.Kep
Tempat tanggal lahir : Klaten, 31 Juli 1993
Pendidikan : D3 Keperawatan
Alamat : Baran RT 001/ RW 006, Sekaran, Wonosari, Klaten
Nomor HP : 083865619507
Nama Formasi : Perawat Terampil

Berkaitan dengan Seleksi Pengadaan Pegawai BLUD Tidak Tetap RSUD Dr Moewardi
Tahun 2016 menyatakan bahwa saya :
1. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/ gerakan yang menentang Pancasila, UUD
1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dijatuhi sanksi pidana penjara atau kurungan berdasarkan Putusan
Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana;
3. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri, pegawai
honorer, atau sebagai pegawai swasta;
4. Tidak pernah mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor dan zat
adiktif lainnya;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kesehatan dan pemeriksaan psikologi di RSUD
Dr. Moewardi dengan biaya sendiri dan bersedia untuk menerima hasil dari pemeriksaan
tersebut apabila memang berdasarkan hasil dan pertimbangan tersebut tidak dapat
diterima sebagai pegawai BLUD Tidak Tetap;
6. Apabila diterima sebagai pegawai BLUD Tidak Tetap RSUD Dr. Moewardi maka
sanggup dan bersedia ditempatkan sesuai dengan formasi jabatan yang dibutuhkan serta
tidak akan menuntut penyesuaian ijazah atau penyesuaian jabatan;
7. Semua data yang kami sampaikan berkaitan dengan pengadaan pegawai BLUD Tidak
Tetap adalah benar.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Surakarta, November 2016


Yang membuat pernyataan

(Armada Karima Yudha)