SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Wali dari siswa

Nama :

Kelas :

Jurusan :

Mengizinkan anak saya tersebut di atas untuk mengikuti pertandingan Bola Volly putri
pada tanggal 9 Mei 18 Mei 2017, yang bertempat di lapangan Lubuk Kebur Kab. Seluma
sebagai utusan dari kecamatan Semidang Alas, sesuai dengan surat dari Kecamatan
NO:460/156/SA/V/2017 Perihal permohonan izin anak.

Demikianlah surat ini saya buat dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Telatan, 10 Mei 2017

Orang Tua/Wali

( )