BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT JKN MARET 2016

NOMOR :

Pada Hari Ini (selasa00) tanggal ( lima belas ) Bulan ( maret ) Tahun ( dua ribu enam belas )
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Disebut PIHAK PERTAMA :

Nama : Sandy

Nip : 199008132011011001

Jabatan : Petugas Farmasi

Disebut PIHAK KEDUA

Nama : Kesih

Nip : 197906072008012012

Jabatan : Petugas IGD Perawatan

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :

DAFTAR RINCIAN OBAT

NO NAMA OBAT / ALKES SATUAN JUMLAH KET.

1 Amoksisilin 500mg Tablet 200
2 Domperidon 10mg Tablet 200
3 Garam oralit sachet 100
4 Ibuprofen 400mg Tablet 300
5 Captopril12,5mg Tablet 300
6 Captopril 25mg Tablet 300
7 Kotrimoksazol syrup Botol 50
8 Kotrimoksazol 480mg Tablet 200
9 Metronidazol 500mg Tablet 100
10 Parasetamol 500mg Tablet 1000
11 Parasetamol syrup Botol 50
12 Catgut Set 24
13 Kapas 250mg Bungkus 1
14 Kassa 4x10cm Rol 5
15 Silk Set 12
16 Ethanol Botol 5
17 Obh Botol 50
18 Kassa 16x16cm Rol 32
 19 Pehacain inj Amp 20

Demikianlah berita acara serah terima obat ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun
obat-obat tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini.

Yang Menerima : Yang Menyerahakan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(kesih) (Sandy)

NIP.197906072008012012 NIP.199008132011011001