I.

Identitas pasien
Nama : Ny. R
Usia : 49 tahun
Jenis kelamain : perempuan
Alamat : karang junti
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Status perkawinan : menikah
Agama : islam
Tgl masuk RS : 23 september 2017
Tgl pemeriksaan pasien : 25 september 2017

II. Anamnesis
Keluhan utama:
Sesak nafas

RPS:
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari SMRS, sesak
muncul secara tiba-tiba dan dirasakan terus-menerus. Sesak tidak disertai dengan suara
mengi, tidak dipengaruhi oleh cuaca, sesak tidak berkurang dengan istirahat dan
memberat sejak 1 hari SMRS. Keluhan disertai dengan nyeri dada, nyeri tidak menjalar,
nyeri dirasa seperti tertindih. Nyeri seluruh perut, lemas dan demam. Demam dirasakan
sejak 3 hari SMRS, demam dirasa naik turun, naik saat malam hari dan turun saat
pagi hari. Keluhan tidak disertai dengan mual, muntah, BAB (-) sejak 3 hari dan pasien
sering BAK terutama di malam hari.
Sejak 3 tahun yang lalu pasien sering merasa mudah lapar, mudah haus, dan sering
terbangun di malam hari untuk BAK. Pasien juga suka mengalami kesemuatan di kedua
telapak kaki. Pasien rutin meminum obat DM sehari satu tablet, dan sering control ke
puskesmas setiap 2 minggu sekali. 1 hari SMRS pasien tidak minum obat DM.
 RPD:
Riwayat sakit serupa disangkal
Riw. DM (+)
Riw. HT disangkal
Riw. Asma disangkal

RPK:
Riwayat sakit serupa dikelurga disangkal
Riw. HT disangkal
Riw. DM disangkal

III. Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis
BB : 50 kg
TB : 158 cm
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis
TD : 150/100 mmHg
HR : 114 x/m
RR : 28 x/m
S : 36.4 C
SpO2 : 96 %
GDS 402 mg/dl

b. Status Interna
Kepala
Rambut: hitam, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), mukosa hiperemis (-)
Leher : JVP tidak meningkat
Pembesaran KGB (-)
 Thorak
Anterior
Inspeksi: bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris ka=ki, retraksi
(-), tampak ictus cordis
Palpasi : nyeri tekan (-), ekspansi pernapasan simetris ka=ki, fremitus taktil
simetris ka=ki, ictus cordis teraba di ICS VI linea aksilaris anterior sinistra,
ukuran 1 cm, reguler, dan kuat angkat
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru ka=ki, batas paru batas paru hepar
di ICS VI dextra, batas kanan jantung di ICS IV linea parasternalis dextra,
apeks jantung di ICS VI linea aksilaris anterior sinistra, dan pinggang jantung
di ICS IV parasternalis sinistra
Auskultasi : vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-, fremitus vocal (+), Bunyi
jantung I-II reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Posterior
Inspeksi : Bentuk normal tidak skoliosis, lordosis, kifosis, tidak ada bekas
luka dan jejas
Palpasi : Nyeri tekan (-) fremitus taktil (+) simetris
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi:Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-, fremitus vocal (+) simetris
Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) 10 x/menit
Palpasi : nyeri tekan (+), defans muscular (-)
Perkusi : timpani seluruh lapang perut (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2, nyeri tekan (-)

IV. Diagnosis Bamding

KAD + Obs. Febris ec bacterial infection dd viral infection
HHS + Obs. Febrs ec bacterial infection dd viral infection
V. Pemeriksaan penunjang
DR rutin
23/9/17
Hb : 12
Ht : 35
Trombosit : 216
Leukosit : 13,2
Diff count :0/1/0/78/15/5
Eritrosit 5.07
GDS 402 mg/dl

24/9/17
Elektrolit
Na : 131,1
K : 4,75
Cl : 104,1

VI. Diagnosis Kerja

KAD + Obs. Febris ec bacterial infection

VII. Penatalaksanaan
Umum :
Bed rest
Diet kalori DM 1700 kkal

Khusus :
O2 nasal canul 3 L/m
Infus NaCl 0,9% 500 cc loading GDS 342 mg/dl
Infus NaCl 0,9% 500 cc loading GDS 306 mg/dl
Infus NaCl 0,9% 20 tpm
Sliding scale/6 jam
 PPI 2x40 mg iv
Anti piretik 3x1 amp iv bila S>38
Antibiotik 3x1 gr iv

VIII. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam: dubia ad bonam
Quo ad sanactionam: dubia ad bonam

Follow Up
24/9/17
S : pusing, demam
O : kes : cm
TD : 110/70 mmHg
HR : 80 x/m
RR : 20 x/m
S : 37,9 C
GDS : 383 mg/dl (jam 5 pagi)
GDS : 523 mg/dl (jam 17 sore)

25/9/17
S: lemas, pusing, BAB (-) 5 hari
O : kes : cm
TD : 120/70 mmHg
HR : 76 x/m
S : 36,5 C
RR: 22 x/m
GDS : 225 mg/dl (jam 24)
GDS : 171 mg/dl (jam 5 pagi)