Anda di halaman 1dari 21

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

NOMOR : 670/PER/RSI-SA/I/2014
TENTANG
KEBIJAKAN INDIKATOR MUTU UNIT
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Tindakan Nama Jabatan Tandatangan Tanggal

Disiapkan Dr. Sri Berdi Karyati, M. Kes Ketua Komite Mutu 11 Januari 2014

Diperiksa r. H. Makmur Santosa, MARS


Dr. Direktur Pelayanan 15 Januari 2014

Disetujui r. H. Masyhudi AM, M. Kes


Dr. Direktur Utama 18 Januari 2014
Bismillaahirrahmaanirrohiim

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG


NOMOR : 670/PER/RSI-SA/I/2014
TENTANG
KEBIJAKAN INDIKATOR MUTU UNIT
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

MENIMBANG : a. bahwa setiap rumah sakit wajib mempertahankan dan


meningkatkan mutu rumah sakit;
b. bahwa indikator mutu unit rumah sakit perlu ditetapkan
dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a dan b, perlu diterbitkan Surat Keputusan Direksi
tentang Panduan Indikator Mutu Unit di Rumah Sakit Islam
Sultan Agung Semarang.

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009


tentang Rumah Sakit
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992
tentang Pokok-Pokok Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
4. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor : HK.07.06/III/2371/2009 tentang Ijin Penyelenggaraan
Rumah Sakit Islam Sultan Agung
5. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Badan Wakaf Sultan
Agung Nomor: 090/SK/YBWSA/XII/2009 tentang
Pengangkatan Direksi Rumah Sakit Islam Sultan Agung Masa
Bakti 2009-2013
6. Surat Keputusan Direktur No. 542/KPTS/RSI-SA/XII/2013
Tentang Struktur Organisasi Komite Komite Mutu dan Quality
Link Champion Rumah Sakit Islam Sultan Agung

MEMPERHATIKAN : 1. Panduan Standar Akreditasi Rumah Sakit 201


2. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS, Depkes
1994
3. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient
Safety), Depkes RI 2008

MEMUTUSKAN:

MENETAPKAN :
KESATU : Kebijakan Indikator Mutu Unit Rumah Sakit Islam Sultan Agung
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Pimpinan Rumah Sakit berpartisipasi dalam melaksanakan


program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

KETIGA : Pimpinan Rumah Sakit menetapkan indikator mutu unit dalam


tiap-tiap unit tumah sakit yang meliputi input, proses dan
outcome, berdasarkan area klinis, menajerial, serta sasaran
keselamatan pasien.

KEEMPAT : Sebagai upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam


pelayanan rumah sakit diperlukan penyusunan indikator mutu
unit.

KELIMA : Dalam pemilihan indikator mutu unit rumah sakit yang dipilih
dengan ketentuan high risk, high volume, high cost, dan problem
prone.

KEENAM : Pimpinan Rumah Sakit menetapkan indikator mutu unit dengan


rincian sebagai berikut :
a. Indikator Area Klinis, terdiri atas 41 (empat puluh satu)
indikator mutu unit
b. Indikator Area manajerial, terdiri atas 55 (lima puluh lima)
indikator mutu unit
c. Indikator Area Sasaran Keselamatan pasien, terdiri atas 14
(empat belas) indikator mutu unit
d. Total keseluruhan indikator mutu unit adalah 110 (seratus
sepuluh) judul dan profil indikator mutu unit sesuai terlampir
dalam surat keputusan ini.

KETUJUH : Indikator mutu unit terpilih yang akan diimplementasi di rumah


sakit meliputi kegiatan penyusunan indikator mutu, sosialisasi,
implementasi,analisa, pencatatan dan pelaporan, publikasi,
monitoring dan evaluasi, pelaporan ke Direksi dan Yayasan

3
KEDELAPAN : Semua indikator mutu unit yang telah disetujui oleh direksi dan
disepakati bersama harus disosialisasikan baik tertulis maupun
lisan kepada unit terkait

KESEMBILAN : Semua hasil pelaksanaan indikator mutu unit pada unit terkait
harus dilakukan pelaporan dari unit kepada Komite Mutu setiap 1
(satu) bulan sekali, kemudian dilakukan pelaporan dari Komite
Mutu kepada direksi setiap 3 (tiga) bulan sekali

KESEPULUH : Kebijakan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal


diterbitkan dan dilakukan evaluasi setiap tahunnya

Ditetapkan di : Semarang
Tanggal : 16 Rabiul Awal 1435H
18 Januari 2014M

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG


SEMARANG

dr. H. Masyhudi AM, M. Kes


Direktur Utama

4
LAMPIRAN 1
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG NOMOR 84 /PER/RSI-SA/I/2014
TANGGAL : 18 JANUARI 2014
INDIKATOR MUTU UNIT

I. INDIKATOR AREA KLINIS


No
Area Indikator Judul Indikator Mutu Unit Penanggung Jawab
1. Asesmen 1. Angka visit dokter spesialis pada Rawat Inap Manajer Pelayanan
pasien pasien Medis, Manajer
Keperawatan dan Kabag
Keperawatan
2. Kelengkapan pengkajian awal pasien IGD Kepala Instalasi IGD/
baru di IGD dalam waktu <24 jam Penjab IGD/Kabag
Rawat Jalan dan Unit
3. Respon timedokter terhadap pasien Khusus
gawat darurat <5 menit
2. Pelayanan 1. Penegakan diagnosis TBC melalui Rawat Jalan Kabag Rawat Jalan/
Laboratorium pemeriksaan mikroskopis Penjab Rawat Jalan

2. Waktu tunggu interpretasi hasil Laboratorium Kepala Instalasi dan


pemeriksaan histology operasi dan Penjab Laborat PA
biopsy <3 hari
3. Pelayanan 1. Pemberi pelayanan radiologi Instalasi Radiologi Kepala Instalasi
radiologi dan 2. Waktu tunggu hasil pelayanan foto Radiologi
pencitraan thorax
diagnostic 3. Kerusakan foto
4. Tidak ada kejadian kesalahan
pemberian pelabelan foto
5. Pelaksanan ekspertisi hasil
pemeriksaan rontgen.
6. Kepuasan pelanggan.
4. Prosedur - - -
bedah
5. Penggunaan 1. Penggunaan antibiotik lebih dari dua Farmasi Kepala Instalasi Farmasi
antibiotika dan terhadap pasien
obat lainnya
2. Angka penggunaan terapi DOTS pada Rawat Inap Manajer Pelayanan
pasien TB Medis dan Manajer
Keperawatan
3. Pasien rawat jalan tuberculosis yang Rawat Jalan Kabag Rawat Jalan dan
ditangani dengan strategi DOTS Unit Khusus /Penjab
4. Peresepan obat sesuai formularium Rawat Jalan
6. Kesalahan - -
medikasi
(Medication
error) dan KNC

5
7. Anestesi dan - - -
penggunaan
sedasi
8. Penggunaan - - -
darah dan
produk darah
9. Ketersediaan, 1. waktu distribusi dokumen RM rawat Rekam Medis Manajer Penunjang
isi, dan jalan Medis dan Kepala
penggunaan 2. Kelengkapan pengisian berkas Instalasi Rekam Medis
catatan medik cataan medis (KLPCM) setelah
pelayaan pada pasien
10. Pencegahan, 1. Tersedianya anggota dan Tim PPI Komite PPI dan Rawat Ketua Komite PPI dan
pengendalian terlatih Inap Manajer Keperawatan
infeksi, 2. Rencana program PPI
surveylance 3. Pelaksanan program PPI sesuai
dan pelaporan rencana
4. Angka Infeksi pasca operasi bersih
5. Angka kejadian infeksi Ventilator
Associated Pneumonia (VAP) pada
pasien yang dipasang ventilator
mekanik
6. Ketersediaan APD
7. Penggunaan APD saat melaksanakan
tugas
8. Pencataatan dan pelaporan infeksi
nosokomial di RS
9. Angka kejadian IADP pada pasien
yang dipasang cateter vena sentral
10. Angka kejadian decubitus
11. Angka kejadian pasien plebitis pada
pemasangan infus
12. Angka kejadian ILO pada operasi
elektif
13. Angka ulkus decubitus pasien tirah
baring stadium 2 atau lebih selama
perawatan di RS
14. Angka kejadian ISK Pada pasien yang
dipasang kateter urin
15. Angka kejadian decubitus pada
pasien yang mengalami bedrest
16. Ketepatan pengelolaan linen Laundry dan Kabag Sanitasi dan
infeksius Sanitasi Laundry
17. Baku mutu air limbah
18. Pengelolaan limbah padat

19. Angka pemasangan infus 1x tusuk Ruang Rawat Inap dan Manajer Keperawatan
IGD, Unit Khusus
20. Angka kejadian decubitus pada ICU Kepala Instalasi ICU dan
pasien yang dirawat di ICU Penjab ICU
11 Riset klinis 1. Penelitian yang dilakukan oleh Litbang Manajer Litbang
internal RSI Sultan Agung dalam

6
upaya untuk mengembangkan
rumah sakit

2. Penelitian yang dilakukan oleh


eksternal RSI Sultan Agung dalam
upaya untuk mengembangkan
rumah sakit
3. Jumlah publikasi ilmiah penelitian
internal yang dilakukan untuk
pengembangan keilmuan
4. Jumlah publikasi ilmiah penelitian
eksternal yang dilakukan untuk
pengembangan keilmuan

II. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN


No
Area Indikator Judul Indikator Mutu Unit Penanggung Jawab
1. Pengadaan - - -
rutin peralatan
kesehatan dan
obat penting
untuk
memenuhi
kebutuhan
pasien.
2. Pelaporan - - -
aktivitas yang
diwajibkan
oleh peraturan
perundang-
undangan
3. Manajemen 1. Angka pelaporan insiden 2x24 jam KKPRS, Rawat Jalan, Kepala KKPRS
resiko Rawat Inap dan Unit
Khusus

2. Angka Sectio Caesar IGD, Kamar Bersalin, Kepala Instalasi Peristi/


3. Angka kematian ibu melahirkan Ruang Bedah Kepala Bagian Rawat
Jalan dan Unit Khusus/
Penjab Kamar Bersalin
4. Pelaksanaan perawatan metode Peristi Kepala Instalasi Peristi
kanguru bagi BBLR <2000 gr
5. Memberikan pelayanan BBLR 1500-
2000 gr
6. Angka kejadian cidera restrain pada ICU Kepala Instalasi ICU HD/
pasien yang terpasang restrain Kepala Bagian Rawat
7. Angka kejadian pasien meninggal di Jalan dan Unit Khusus/
ICU <48 jam dirawat. Penjab ICU
8. Angka kejadian cidera restrain pada
pasien terpasang restrain di ICU
9. Angka kejadian VAP pada pasien yang
terpasang ventilator

7
4. Manajemen 1. Ketersediaan pelayanan Rawat Jalan Kepala Bagian Rawat
penggunaan 2. Pemberi pelayanan klinik spesialis Jalan/ Penjab Rawat
sumber daya 3. Jam buka pelayanan rawat jalan Jalan

4. Petugas keamanan bersertifikat Umum/ Security


pengaman
5. Sistem pengamanan
6. Evaluasi terhadap sistem
keselamatan
7. Pelaksanaan rencana Pengembangan SDI Manajer SDI
pengembangan SDI
8. Ketepatan waktu Pengusulan
kenaikan pangkat (Golongan)
dalam 1 tahun
9. Kedisiplinan karyawan

10. Ketersediaan pelayanan perawatan BPI Manajer BPI


jenazah
11. Ketersediaan fasilitas dan peralatan
kamar jenazah
12. Ketersediaan tenaga di instalasi
perawatan jenazah
13. Ketersediaan fasilitas mebelair Umum/ Rumah Kepala Bagian Umum/
14. Waktu tanggap kerusakan sarana Tangga Manajer Umum
rumah tangga
15. Penanggungjawab pemeliharaan
rumah tangga di umah sakit
16. Ketersediaan bengkel kerja

17. Pemeliharaan alat non medis dan IPSRS Kepala Instalasi IPSRS &
instalasi listrik Kabag IPSRS
18. Angka pelaporan kalibrasi peralatan
medis seluruh unit rumah sakit
19. Ketepatan jadwal maintenance
servis AC pada ruangan
20. Waktu tunggu kedatangan petugas
maintenance <30 menit
21. Ketersediaan pelayanan VCT Rawat Jalan Kepala Bagian Rawat
Jalan dan Unit Khusus
22. Pengadaan barang kosong Bagian Pengadaan Kepala Bagian
23. Salah order Pengadaan, Manajer
24. Terjadinya kenaikan harga barang Umum.
25. Ketepatan waktu penyediaan linen Bagian Sanitasi dan Kabag Sanitasi dan
untuk ruang rawat inap dan ruangn Laundry Laundry/ Manajer
pelayanan Umum
5. Harapan dan 1. Angka kepuasan pasien terhadap IGD Kepala Instalasi IGD/
kepuasan pelayanan IGD Kabag Rawat Jalan dan
pasien dan Unit Khusus, Penjab IGD
keluarga
2. Kepuasan pelanggan rawat jalan Rawat Jalan dan Unit Kabag Rawat Jalan/
Khusus Penjab Rawat Jalan

8
3. Kepuasan pelanggan rawat jalan Rawat jalan SEC Kepala Instalasi SEC/
SEC Kabag Rawat Jalan dan
Unit Khusus/ Penjab
Pelayanan SEC
4. Kepuasan pelanggan terhadap Security seluruh area Manajer Umum
pelayanan keamanan rumah sakit
5. Kepuasan pelanggan Humas Manajer Pemasaran,
6. Kepuasan pelanggan rawat inap Kabag Humas dan PKRS
7. Kepuasan pelanggan pada rawat
jalan
6. Harapan dan 1. Kepuasan perawat perempuan Rawat Jalan dan Manajer SDI
kepuasan staf terhadap penyediaan seragam dinas Rawat Inap
tahun 2013
2. Waktu tunggu kedatangan petugas IPSRS Kepala Instalasi IPSRS
maintenance < 30 menit

7. Demografi 1. Angka 10 besar penyakit rawat Rekam Medis Kepala Instalasi Rekam
pasien dan jalan dan rawat inap Medis
diagnosis klinis 2. Angka 10 besar daerah pengguna
pelayanan di rumah sakit
8. Manajemen 1. Ketepatan waktu penyusunan Bagian Keuangan dan Manajer Keuangan dan
keuangan laporan keuangan Akutansi Akutansi, Kabag
2. Cost recovery Akutansi
3. Ketepatan waktu pemberian
insentif
4. Kelengkapan data pasien rawat Pemasaran Manajer Pemasaran dan
inap non JKN Kabag Pemasaran
9. Pencegahan 1. Tempat tidur dengan pengaman Unit Rawat Inap Manajer Pelayanan
dan 2. Angka pulang paksa pasien Medis dan Manajer
pengendalian Keperawatan
dari kejadian
3. Angka kematian ibu melahirkan Kamar Bersalin, Ruang Kepala Instalasi Peristi/
yang dapat
4. Pelaksanaan perawatan metode Kamar Bayi, Unit Kabag Rawat Jalan dan
menimbulkan
kanguru bagi BBLR <2000 gram Peristi Unit Khusus/ Penjab
masalah bagi
5. Memberikan pelayanan BBLR 1500- Kamar Bersalin
keselamatan
2000 gram
pasien,
keluarga pasien 6. Angka kejadian pasien meninggal di ICU Kepala Instalasi ICU
dan staf. ICU yang kurang dari 48 jam
dirawat

7. Ketersediaan pelayanan ambulance Instalasi Kepala Bagian


dan mobil jenazah siap pakai Pemulasaraan Pemulasaraan Jenazah,
8. Perawatan jenazah sesuai universal Jenazah Manajer BPI
precaution
9. Tidak adanya kejadian salah
identifikasi jenazah

9
10. Petugas keamanan melakukan Umum/ Security Manajer Umum
pengawasan keliling rumah sakit
11. Tidak adanya barang milik pasien,
pengunjung dan karyawan yang
hilang
12. Evaluasi terhadap sistem
pengamanan

III. INDIKATOR MUTU AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN


1. Ketepatan 1. Ketepatan identifikasi dengan IGD, Rawat Jalan dan Kepala Instalasi IGD,
identifikasi nama dan tanggal lahir di IGD, Rawat inap Penjab IGD, Manajer
pasien Rawat Jalan dan Rawat inap Keperawatan, Kabag
Rajal Dan Unit Khusus
2. Peningkatan 1. Penggunan metode SBAR saat Rawat Jalan, Rawat Manajer Keperawatan,
komunikasi menerima telpon. Inap Kabag Rajal Dan Unit
yang efektif Khusus

3. Peningkatan 1. Angka kepatuhan pelabelan obat Farmasi Kepala Instalasi Farmasi


keamanan high allert di seluruh unit Rumah
obat Sakit

4. Kepastian 1. Tidak adanya kejadian operasi salah Kamar Bedah SEC Kepala Instalasi SEC/
tepat lokasi, orang di SEC Kabag Rajal Dan Unit
tepat 2. Tidak ada kejadian salah lokasi, Khusus, Penjab
prosedur, prosedur dan pasien pada tindakan Pelayanan SEC
tepat pasien operasi di SEC
operasi
1. Tidak ada kejadian salah tindakan Kamar Bedah dan SEC Penjab Kamar Bedah
pada operasi Kepala Instalasi Kamar
2. Tidak ada kejadian tertinggalnya Bedah
benda asing pada tubuh pasien
setelah operasi
3. Tidak adanya kejadian operasi salah
sisi
5. Pengurangan 1. Angka pasien dengan ILI PPI Ketua Komite PPI
resiko infeksi 2. Angka infeksi nosokomial terkait
terkait pemasangan kateter
pelayaan 3. Angka dekubitus nosokomial
kesehatan
1. Angka infeksi pneumonia Komite PPI , ICU Ketua Komite PPI,
nosokomial terkait pemasangan Kepala Instalasi ICU
ventilator
6. Pengurangan 1. Angka pasien jatuh di pelayanan KKPRS Ketua KKPRS
resiko jatuh rumah sakit.
2. Angka pasien jatuh dengan cidera.

10
LAMPIRAN 2
A. INDIKATOR MUTU AREA KLJNIS
1. Area indikator : asesmen pasien
a. Judul Indikator Mutu : Kelengkapan pengkajian awal pasien baru di IGD dalam 24 jam

PROFIL INDIKATOR MUTU


RSI SULTAN AGUNG SEMARANG
UNIT : IGD
Judul Indikator Kelengkapan Pengkajian awal pasien baru di IGD dalam waktu <24 jam
DimensiMutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dan perawat dalam melengkapi
pengkajian awal pasien baru di IGD
Definisi Operasional Kelengkapan pengisian form pengkajian awal pasien baru yang ditulis oleh
dokter dan perawat sesuai dengan ketentuan pengisian rekam medis yang
telah di isi lengkap dan selesai dalam waktu < 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat di IGD
Frekuensi Pengumpulan Data 1 (satu) bulan
Periode Analisis 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah form pengkajian awal pasien baru yang selesai < 24 jam setelah
selesai pelayanan rawat di IGD
Denumerator Jumlah total form pengkajian awal yang dijadikan sample
Formula Jumlah form pengkajian awal pasien baru yang selesai < 24 jam setelah
selesai pelayanan rawat di IGD
---------------------------------------------------------------------- x 100 %
Jumlah total form pengkajian awal yang dijadikan sample
Sumber Data (inklusi dan Survey dan checklist
eksklusi)
Standar 70 %
Area IGD
Penanggungjawab Kepala Instalasi IGD, Kepala Bagian Rawat Jalan dan Unit Khusus,
PenanggungJawab IGD

b. Judul Indikator Mutu : Respon time dokter IGD terhadap pasien <5 menit

PROFIL INDIKATOR MUTU


RSI SULTAN AGUNG SEMARANG
UNIT : IGD
Judul Indikator Respon time dokter terhadap pasien gawat darurat 5 menit
DimensiMutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Intervensi respon time dokter IGD harus dilakukan dengan tepat 5 menit
untuk mencegah keterlambatan penanganan pasien resusitasi
Definisi Operasional Pemeriksaan dokter di IGD untuk pasien gawat darurat sejak pasien
datang di triase sampai mendapat pelayanan dokter IGD 5 menit
Frekuensi Pengumpulan Data 1 (satu) bulan
Periode Analisis 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang di respon dokter 5 menit
Denumerator Jumlah total pasien gawat darurat yang masuk IGD
Formula Jumlah pasien gawat darurat yang di respon dokter 5 menit
---------------------------------------------------------------------------------------- x100%
Jumlah total pasien gawat darurat yang masuk IGD
Sumber Data (inklusi dan Data yang ditarik dari form pengkajian IGD secara manual melalui sensus
eksklusi) harian
Standar 90 %
Area IGD
Penanggungjawab Kepala Instalasi IGD, Kepala Bagian Rawat Jalan dan Unit Khusus, Penjab IGD

11
2. Area Indikator : Pelayanan Laboratorium
Judul Indikator Mutu : Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

PROFIL INDIKATOR MUTU


RSI SULTAN AGUNG SEMARANG
UNIT : LABORATORIUM
Judul Indikator Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah rutin (DR) cito.
DimensiMutu Efektifitas, Kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan interpretasi hasil laboratorium
Definisi Operasional Jumlah pemeriksaan dengan waktu tunggu mulai processing sample sampai
pembacaan hasil laboratorium darah rutin (DR) cito direalisasi <60 menit
sejumlah 80%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 (satu) bulan
Periode Analisis 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah pemeriksaan darah rutin (DR) cito mulai dari proses pembacaan hasil
direalisasi < 60 menit
Denumerator % Jumlah pemeriksaan laboratorium darah rutin (DR) dalam 1 bulan
Formula Jumlah pemeriksaan lab DR cito mulai dari proses-pembacaan hasil
direalisasi < 60 menit
--------------------------------------------------------------------------------------X 100%
Jumlah pemeriksaan lab DR cito dlm 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Survey, checklist
eksklusi)
Standar 80%
Area Laboratorium Klinik & Bank darah
Penanggungjawab Kepala Instalasi dan Penanggung Jawab laboratorium

3. Area Indikator : Pelayanan Radiologi Dan Pencitraan Diagnostik


Judul Indikator Mutu : Waktu tunggu interpretasi hasil rontgen thorax cito

PROFIL INDIKATOR MUTU


RSI SULTAN AGUNG SEMARANG
UNIT : RADIOLOGI
Judul Indikator Waktu tunggu Interpretasi hasil rontgen thorax cito
DimensiMutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi, interpretasi hasil radiologi
thorax cito
Definisi Operasional Waktu tunggu interpretasi hasil rontgen thorax cito adalah tenggang waktu
mulai pasien selesai difoto sampai menerima hasil yang sudah diekspertisi
oeh dokter radioogi 2 jam
Frekuensi Pengumpulan Data 1 (satu) bulan
Periode Analisis 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah pemeriksaan rontgen thorax cito dengan waktu tunggu < 2 jam
Denumerator Jumlah pemeriksaan rontgen thorax cito seluruhnya
Formula Jumlah pemeriksaan rontgen thorax cito dengan waktu tunggu < 2 jam
-----------------------------------------------------------------------------------------X100%
Jumlah pemeriksaan rontgen thorax cito seluruhnya
Sumber Data (inklusi dan Checklist
eksklusi)
Standar 80%
Area Radiologi
Penanggungjawab Kepala Instalasi dan Penanggung Jawab Radiologi

12
4. Area Indikator : Prosedur Bedah
Judul Indikator Mutu : Kejadian infeksi pasca operasi

Judul Indikator Angka Infeksi pasca operasi bersih


DimensiMutu Efektifitas, Kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya Angka Infeksi pasca operasi bersih
Definisi Operasional Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi bersih (adanya infeksi
nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang di
laksanakan di RS dan ditandai rasa panas (kalor),kemerahan(color), benjolan
(tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 2x 24 jam
sejumlah < 1,5 %
Frekuensi Pengumpulan Data 1 (satu) bulan
Periode Analisis 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi bersih setelah 2x24 jam
Denumerator Jumlah pasien operasi bersih dalam 1 (satu) bulan
Formula Jumlah pasien mengalami infeksi pasca operasi bersih setelah 2 x 24 jam
----------------------------------------------------------------------------------- x 100%
Jumlah total pasien operasi bersih dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Data rekam medis pasien yang rawat inap / Ceklis monitoring infeksi
eksklusi)
Standar < 1,5 %
Area Rawat Inap dan Unit Khusus
Penanggungjawab Ketua Komite PPI

5. Area Indikator : Penggunaan Antibiotika Dan Obat Lainnya


Judul Indikator Mutu : Penggunaan antibiotik lebih dari satu terhadap pasien

Judul Indikator Penggunaan antibiotik lebih dari dua


DimensiMutu Terapi rasional
Tujuan Melindungi pasien dari kejadian efek samping obat
Definisi Operasional Penggunaan antibiotik lebih dari dua adalah penggunaan antibiotik dimana
dalam penggunaan pasien mendapatkan lebih dari 2 (dua) jenis antibiotik
yang diberikan kepada pasien rawat inap baik antibiotik oral dan atau
antibiotik injeksi.
Frekuensi Pengumpulan Data 1 (satu) bulan
Periode Analisis 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah resep yang mendapatkan obat antibiotik oral dan atau antibiotik
injeksi yang lebih dari dua ,pada pasien rawat inap
Denumerator Jumlah total peresepan antibiotik oral dan atau antibiotik injeksi pada pasien
rawat inap dalam satu bulan
Formula Jumlah resep yang mendapatkan obat antibiotik oral dan atau antibiotik
injeksi yang lebih dari dua pada pasien rawat inap
-------------------------------------------------------------------------------------------- X 100%
Jumlah total peresepan antibiotik oral dan atau antibiotik injeksi pada pasien
rawat inap dalam satu bulan
Sumber Data (inklusi dan Cek list Resep yang ada penulisan antibiotik oral dan atau antibiotik injeksi
eksklusi)
Standar 90 % penulisan resep antibiotik oral dan atau injeksi tidak lebih dari dua
Area Instalasi Farmasi dan bangsal keperawatan
Penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi

13
6. Area Indikator : Kesalahan Medikasi (Medication Error) Dan KNC
Judul Indikator Mutu : Kejadian nyaris cedera (KNC) peresepan obat

Judul Indikator Kejadian Nyaris Cidera (KNC, KTD, Sentinel) penggunaan obat
DimensiMutu Safety (keamanan pasien terjaga)
Tujuan Tidak adanya kesalahan penggunaan obat
Definisi Operasional Tidak adanya kesalahan (KNC, KTD, Sentinel) penggunaan obat dengan 7
Benar kepada pasien rawat jalan maupun rawat inap
Frekuensi Pengumpulan Data 1 (satu) bulan
Periode Analisis 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah kejadian kesalahan (KNC, KTD, sentinel) penggunaan (7 benar) obat
pada pasien rawat jalan dan rawat inap
Denumerator Jumlah total penggunaan (7 benar) obat pada pasien rawat jalan dan rawat
inap yang dijadikan sample dalam satu bulan
Formula Jumlah kejadian kesalahan (KNC, KTD, sentinel) penggunaan (7 benar) obat
pada pasien rawat jalan dan rawat inap
------------------------------------- X 100%
Jumlah total penggunaan (7 benar) obat pada pasien rawat jalan dan rawat
inap yang dijadikan sample dalam satu bulan
Sumber Data (inklusi dan Cek list data kesalahan penggunaan (7 benar) obat di Instalasi farmasi
eksklusi)
Standar 0%
Area Instalasi farmasi, seluruh ruang keperawatan rawat inap, unit khusus dan
ruang rawat jalan
Penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi

7. Area Indikator : Anestesi Dan Penggunaan Sedasi


Judul Indikator Mutu : Angka kejadian tidak ada dokter spesialis anestesi saat operasi

8. Area Indikator : Penggunaan Darah Dan Produk Darah


Judul Indikator Mutu : Ketepatan penyerahan darah transfusi

9. Area Indikator : Ketersediaan, Isi, Dan Penggunaan Catatan Medik


Judul Indikator Mutu :
a. Kelengkapan inform consent setelah mendapatkan informasi yang jelas pada pasien
rawat inap.
b. Kelengkapan pengisian berkas catatan medis (KLPCM) 24 jam setelah pelayanan pada
pasien RI

14
Judul Indikator Kelengkapan pengisian berkas catatan medis (KLPCM) 2X24 jam setelah
pelayannan pada pasien RI.
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam
medis
Definisi Operasional KLPCM adalah kelengkapan pengisian dari seluruh berkas rekam medis yang
diperlukan oleh pasien yang ditulis oleh petugas yang berwenang sesuai
ketentuan pengisian berkas rekam medis yang telah diisi lengkap dan selesai
dalam waktu 2X24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap (RI)
Frekuensi Pengumpulan Data 1 (satu) bulan
Periode Analisis 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah berkas rekam medis yang selesai 2X24 jam setelah selesai pelayanan
pada pasien RI diputuskan pulang
Denumerator Jumlah total berkas rekam medis yang dijadikan sample
Formula Jumlah berkas rekam medis yang selesai 2x24 jam setelah selesai pelayanan
pada pasien RI diputuskan pulang
---------------------------------------------------------------------------------------------X 100%
Jumlah total berkas rekam medis yang dijadikan sample
Sumber Data (inklusi dan Check list
eksklusi)
Standar 75%
Area Rekam medis rawat inap
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rekam Medis

10. Area Indikator Pencegahan, Pengendalian Infeksi, Surveylance Dan Pelaporan


a. Judul Indikator Mutu : Angka Infeksi pasca operasi bersih

Judul Indikator Angka Infeksi pasca operasi bersih


Dimensi Mutu Efektifitas, Kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya Angka Infeksi pasca operasi bersih
Definisi Operasional Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi bersih (adanya infeksi
nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang di
laksanakan di Rs dan ditandai rasa panas (kalor), kemerahan(color),
benjolan(tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 2x 24 jam
sejumlah < 1,5 %
Frekuensi Pengumpulan Data 1 (satu) bulan
Periode Analisis 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi bersih setelah 2x24 jam
Denumerator Jumlah pasien operasi bersih dalam 1 bulan
Formula Jumlah pasien mengalami infeksi pasca operasi bersih setelah 2 x 24 jam
--------------------------------------------------------------------------------------------X 100 %
Jumlah total pasien operasi bersih dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Data rekam medis pasien yang rawat inap / Ceklis monitoring infeksi
eksklusi)
Standar < 1,5 %
Area Rawat inap dan unit khusus
Penanggungjawab Ketua Komite PPI

15
b. Judul Indikator Mutu : Angka kejadian decubitus

Judul Indikator Angka kejadian Decubitus


Dimensi Mutu Efektifitas, Kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya Angka kejadian dekubitus pasca perawatan.
Definisi Operasional Jumlah pasien tirah baring lama yang mengalami decubitus
(menderita luka pada kulit atau jaringan di bawahnya yang terjadi di RS
karena tekanan yang terus menerus akibat tirah baring lama) yang terjadi
setelah 2x 24 jam sejumlah <5 %
Frekuensi Pengumpulan Data 1 (satu) bulan
Periode Analisis 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah pasien tirah baring dengan dekubitus yang terjdi di RS setelah 2x24
jam
Denumerator Jumlah total pasien tirah baring lama dalam 1 bulan
Formula Jumlah pasien tirah baring dengan decubitus yang terjadi di RS setelah 2x24
jam
------------------------------------------------------------------------------------------- X 100 %
Jumlah total pasien tirah baring lama dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Data rekam medis pasien yang rawat inap / Ceklis monitoring infeksi
eksklusi)
Standar <5%
Area Rawat inap dan unit khusus
Penanggungjawab Ketua Komite PPI

11. Area Indikator : Riset Klinis


Judul Indikator Mutu : Penggunaan ethical clearance pada spesimen-organ/ manusia

12. Area Indikator : JCI Library Of Measure


Judul Indikator Mutu :
a. Angka Pemberian Aspirin saat Kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI.
b. Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap.
c. Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama perawatan di
rumah sakit.
d. Angka pasien jatuh di pelayan rumah sakit.
e. Angka pasien jatuh dengan cidera.

B. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

1. Area Indikator : Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan Dan Obat Penting Untuk
Memenuhi Kebutuhan Pasien
Judul Indikator Mutu : Angka ketepatan pengadaan obat sesuai fomularium

16
Judul Indikator Penulisan resep sesuai dengan formularium
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi Operasional Jumlah resep di Instalasi farmasi dengan penulisan obat sesuai dengan obat-
obat dalam formularium RS dari seluruh jumlah sample resep sejumlah 80
%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 (satu) bulan
Periode Analisis 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah resep di Instalasi farmasi yang sesuai dengan formularium RS
Denumerator Jumlah resep di Instalasi farmasi yang dijadikan sample dalam 1 bulan
Formula Jumlah resep di farmasi rawat jalan yang sesuai dengan formularium RS /
jumlah resep difarmasi rawat jalan yang dijadikan sample dalam 1 bulan x
100 %
Sumber Data (inklusi dan Ceklist kesesuaian dokter dengan formularium
eksklusi)
Standar 80 %
Area Instalasi Farmasi
Penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi

2. Area Indikator : Pelaporan aktivitas yang di wajibkan oleh peraturan perundang-


undangan
Judul Indikator Mutu : Pencapaian audit klinis

3. Area Indikator : Manajemen Resiko


Judul Indikator Mutu : Angka pelaporan insiden 2x24 jam

Judul Indikator Angka pelaporan insiden 2x24 jam


Dimensi Mutu Cepat, tepat
Tujuan Untuk mencegahh dan menurunkan angka kejadian insiden di Rumah Sakit
Islam Sultan Agung
Definisi Operasional Suatu sistem untuk mendokumentasikan insiden yang tidk disengaja dan
tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan cidera pada pasien. Sistem ini
juga mendokumentasikan kejadian-kejadin yang tidak konsisten dengan
operasoan rutin rumah skait atau asuhan keparawatan
Frekuensi Pengumpulan Data 1 (satu) bulan
Periode Analisis 3 (tiga) bulan
Numerator Total laporan insiden 2 X 24 Jam
Denumerator Total pelaporann insiden
Formula Total laporan insiden 2 X 24 Jam
-------------------------------------------------------------- X 100 %
Total pelaporann insiden
Sumber Data (inklusi dan Form Insiden
eksklusi)
Standar 60 %
Area Rawat jalan, rawat inap, unit khusus
Penanggungjawab Ketua KKP-RS

4. Area Indikator : Manajemen pasien dan keluarga


Judul Indikator Mutu :
a. Kedisplinan karyawan
b. Jumlah karyawan perawat dan penunjung medik yang mengikuti program pelatihan

17
Judul Indikator Kedisiplinan Karyawan
Dimensi Mutu Kecepatan pelayanan
Tujuan Meningkatknya kecepatan pelayanan mlalui kehadiran tepat waktu
Definisi Operasional Ketepatan kehadirann/ kedatangan karyawan sesuai dengan jam masuk kerja
karyawan
Frekuensi Pengumpulan Data Bulanan
Periode Analisis Bulanan
Numerator Jumlah karyawan yang hadir/ datang salam satu bulan
Denumerator Jumlah semua karawan yang hadir/ datang dalam satu bulan
Formula Jumlah karyawan yang hadir/ datang salam satu bulan
------------------------------------------------------------------------------------- X 100 %
Jumlah semua karawan yang hadir/ datang dalam satu bulan
Sumber Data (inklusi dan Personalia
eksklusi)
Standar 80 %
Area Seluruh unit
Penanggungjawab Manajer SDI

5. Area Indikator : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga


Judul Indikator Mutu : Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan IGD

Judul Indikator Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan IGD


Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
pelayanan yang diberikan oleh dokter, perawat, dan petugas pendaftaran
Frekuensi Pengumpulan Data 1 (satu) bulan
Periode Analisis 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah komulatif rerata penilaian kepuasan pasien gawat darurat yang di
survey
Denumerator Jumlah seluruh pasien di IGD dalam sebulan
Formula Jumlah komulatif rerata penilaian kepuasan pasien gawat darurat yang di
survey
------------------------------------------------------------------------------------------- X 100 %
Jumlah seluruh pasien di IGD dalam sebulan
Sumber Data (inklusi dan survey
eksklusi)
Standar 70 %
Area IGD
Penanggungjawab Ka Instalansi IGD/ Kabag Rawat Jalan dan Unit Khusus/ Penanggung Jawab
IGD

6. Area Indikator : Harapan dan kepuasan staf


Judul Indikator Mutu : Angka kepuasan staf di RS terhadap gaji karyawan.

7. Area Indikator : Demografi pasien dan diagnosa klinis


Judul Indikator Mutu :
a. Angka 10 besar penyakit rawat jalan dan rawat inap
b. Angka 10 besar daerah pengguna pelayanan di rumah sakit

18
8. Area Indikator : Manajemen keuangan
Judul Indikator Mutu :

a. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Judul Indikator Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan


Dimensi Mutu efektifitas
Tujuan Tergambarnya disiiplin pengelolaan keuangan
Definisi Operasional Waktu penyusunan laporan keuangan meliputi laporan posisi keuangan,
laoran aktifitas keuangan dan laporan arus kas serta catatan atas laporan
keuangan setelah tutup buku setiap bulannya, selambat-lambatnya saetiap
tanggal 10 bulan berikutnya.
Frekuensi Pengumpulan Data 3 (tiga) bulan
Periode Analisis 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan
berikutnya dalam tiga bulan
Denumerator Jumlah laporan keungan yang harus diselsaikan dalam tiga bulan
Formula Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan
berikutnya dalam tiga bulan
------------------------------------------------------------------------------------------- X 100 %
Jumlah laporan keungan yang harus diselsaikan dalam tiga bulan
Sumber Data (inklusi dan Data keuangan
eksklusi)
Standar 90 %
Area akutansi
Penanggungjawab Manajer Keuangan dan Akuntansi, Kepala Bagian Akuntansi

b. Cost Recovery

Judul Indikator Cost Recovery


Dimensi Mutu Efisien, efektifitas
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit
Definisi Operasional Jumlah pendapatan fungsional dalam waktu tertentu di bagi dengna jumlah
pembelanjaan operasonal dalam periode waktu tertentu.
Frekuensi Pengumpulan Data Perbulan
Periode Analisis Per 3 bulan
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denumerator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Formula Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
------------------------------------------------------------------------------- X 100 %
Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Sumber Data (inklusi dan Hasil pengamanatan
eksklusi)
Standar 60 %
Area Mobilisasi dana
Penanggungjawab Manajer Keuangan dan Akuntansi, Kepala Bagian Akuntansi

9. Area Indikator : Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan paien, keluarga pasien dan staff
Judul indikator : Tempat tidur dengan pengaman

19
C. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Area Indikator : Ketepatan identifikasi pasien
Judul indikator : Ketepatan identifikasi dengan nama dan tanggal lahir di IGD-Rawat Jalan-
Rawat inap
2. Area Indikator : Peningkatan komunikasi yang efektif
Judul indikator : Penggunan metode SBAR saat menerima telpon

Judul Indikator Penyampaian komunikasi lewat tilpon dengan tehnik SBAR dan veifikasi
perintah yang telah diberikan
Dimensi Mutu Teliti, cepat dan tepat
Tujuan Terciptanya penyampaian informasi secara lengkap dan di verifikasi oleh
pemberi perintah
Definisi Operasional Suatu indikator yang ingin dicapai dalam menilai Penyampaian informasi
melalui SBAR dengan dibuktikan dengan verifikasi pada stempel oleh
pemberi perintah 85 %
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap 1 bulan
Periode Analisis Tiga bulan sekali
Numerator Catatan terintegrasi yang terisi lengkap sesuai dg SBAR dengan tanda tanga
verifikasi pada stempel oleh pemberi perintah.
Denumerator Jumlah pelaporan lewat tilpon
Formula Catatan terintegrasi yang terisi lengkap sesuai dg SBAR dengan tanda
tangan verifikasi pada stempel oleh pemberi perintah
--------------------------------------------------------------------------------------------x100 %
Jumlah peloran lewat tilpon
Sumber Data (inklusi dan Rekam medis, Integrated note
eksklusi)
Standar 100%
Area Rawat inap, Unit Khusus
Penanggungjawab Manajer Keperawatan

3. Area Indikator : Peningkatan keamanan obat


Judul indikator : Angka kepatuhan Pelabelan obat high allert di seluruh unit RS

Judul Indikator Angka pelabelan obat high alert di seluruh unit Rumah Sakit
Dimensi Mutu Safety (semua obat high alert terlabeli dan terjaga keamanan obat nya)
Tujuan Semua obat high alert terlabeli dengan benar baik dalam proses
penyimpanan sampai proses distribusi ke pasien rawat jalan dan rawat inap
Definisi Operasional Pemberian label pada obat high alert dari proses penyimpanan sampai
proses pendistribusian ke pasien baik rawat jalan maupun rawat inap
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisis Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah obat high alert yang terlabeli diseluruh unit Rumah Sakit baik rawat
jalan maupun rawat inap
Denumerator Jumlah total obat high alert di seluruh unit Rumah Sakit baik rawat jalan
maupun rawat inap
Formula Jumlah obat high alert yang terlabeli diseluruh unit Rumah Sakit baik pasien
rawat jalan maupun rawat inap
---------------------------------------------------------------------------------------------x 100%
Jumlah total obat high alert di seluruh unit Rumah Sakit baik pasien rawat
jalan maupun rawat inap
Sumber Data (inklusi dan Data Survei seluruh unit Rumah sakit
eksklusi)
Standar 100 %
Area Instalasi farmasi, ruang keperawatan rawat inap, unit khusus dan rawat jalan
Penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi

20
4. Area Indikator : Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
Judul Indikator :
a. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
b. Tidak adanya kejadian operasi salah orang

5. Area Indikator :Pengurangan resiko infeksi terkait pelayaan kesehatan


Judul Indikator :
a. Angka pasien dengan ILI
b. Angka infeksi nosokimal terkait pemasangan kateter
c. Angka dekubitus nosokomial
d. Angka infeksi pneumonia nosokomial terkait pemasangan ventilator

Judul Indikator Angka kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada pasien yang dipasang kateter
urine
Dimensi Mutu Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
Tujuan Meminimalkan angka kejadian infeksi nosokomial di rumah sakit
Definisi Operasional Jumlah pasien di ruang rawat inap yang mengalami infeksi Saluran Kemih
(ISK) setelah 2x24 jam sejumlah < 5 %
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang mengalami infeksi Saluran Kemih (ISK) setelah
2x24 jam
Denumerator Jumlah pasien di rawat inap yang dipasang kateter urine dalam 1 bulan
Formula Jumlah pasien rawat inap yang mengalami infeksi saluran kemih setelah
2x24 jam
------------------------------------------------------------------------------------------- X 100 %
Jumlah pasien rawat inap yang dipasang kateter urine dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Data rekam medis pasien yang rawat inap / Ceklis monitoring infeksi
eksklusi)
Standar <5%
Area Rawat inap dan unit khusus
Penanggungjawab Ketua Komite PPI

6. Area Indikator : Pengurangan resiko jatuh


Judul indikator mutu :
a. Angka Pasien Jatuh di pelayan rumah sakit.
b. Angka pasien Jatuh dengan cidera.

21