IDENTITASPASIEN : RM 02.1.

3 Rev 3
MATERNAL FETAL TRIAGE INDEX (MFTI)
No RM :...................................
Nama :.............................. L/P
Tgl.Lahir/Umur :........... / ..... Th TANGGAL :...................................................... Jam Datang .................... WIB
(mohon diisi atau tempel sticker label
identitas)
JenisKasus: Kehamilan dan persalinan dengan penyulit medis Kehamilan dan persalinan dengan penyulit obstetri
Usia Kehamilan : minggu
Rujukan : Tidak Ya, dari:
Transportasi ke IGD : Ambulance(PKM) Kendaraan pribadi Lainnya
KeadaanUmum : Baik Sedang Buru

KATEGORI MFTI 1 (PRIORITAS 1) MFTI 2 (PRIORITAS 2) MFTI 3 (PRIORITAS 3) MFTI 4 (PRIORITAS 4) MFTI 5 (PRIORITAS 5)
AIRWAY (A) o Sumbatan o Stridor / Distress o Bebas o Bebas o Bebas
BREATHING o SpO2 < 93 o RR >26 / < 12 o RR : 16-20 X/menit o RR : 16-20 o RR : 16-
(B) o Sp0 <95,1 % X/menit 20X/Menit
CIRCULATION o HR <40/>130 o HR>120 /<50 o Suhu > 38oC o Nadi : 60- o Nadi : 60-
(C) o TD Sistolik > 160 o Suhu 38,3 C o TD sistolik >140 80x/menit 80x/menit
o TD Diastolik >110 / <60 o TD Sistolik 140 or o TD Diastolic >90 o Tidak ada
diastolic 90 or <80/40 perdarahan
DISABILITY o GCS <9 o GCS 9-12 o GCS >12 o GCS 15 o GCS 15
(D)
FOCUS o DJJ <110 dalam 1 menit o DJJ >160 bpm for >60 o Tanda kelahiran aktif o Usia kehamilan o Permintaan
MATERNAL / o Perdarahan pervaginam dalam 1 menit <37 minggu 37 minggu pelayanan oleh
FETAL 500 ml o Perdarahan pervaginam o <37 minggu dengan tanpa ada tanda pasien, seperti :
o Prolapse tali pusat <500 ml kontraksi yang
persalinan pemberian
o Bagian bayi masuk ke o Menurunnya pergerakan o Ketidaknyaman resep obat
regular
perineum janin an kehamilan layanan rawat
o Terdapat lingkar bandel o <37 Minggu o Perdarahan jalan tidak
o Mengalami trauma
o Ibu kejang kehamilan ganda vagina terjadwal
o HIV Positif
o Eklamsia dengan irregular o Konstipasi o pasien datang ke
o Distosia
o Preeklamsia contraction o Nyeri ligament layanan tanpa
o Kelainan letak
o Tali pusat menumbung o Hiperemesis dg keton o Mual keluhan (control
o Nyeri hebat, pandangan o Plasenta Previa o Ansietas kehamilan)
o Kehamilan Ganda <+1
kabur, nyeri ulu hati, o Hiperemesis dg
muntah-muntah o Hiperemesis dg Keton +2 keton (-)

RESPON AWAL Tidak ada respon Merespon Nyeri Merespon Suara Sadar
ANAMNESA : KELUHAN UTAMA (SUBYEKTIF) PQRST/SAMPLE

Riwayat alergi : o tidak ada o ada, jenis alergi :

Riwayat Kehamilan / Persalinan
o Riwayat SC o Hipertensi kehamilan
o Kehamilan Ganda
PEMERIKSAAN NYERI
Riwayat Penyakit
o Anemia o Varicella
o HIV/AIDS o Herpes zoster
o Hepatitis o Infeksi Menular Seksual
o Diabetes Melitus o Asma Akut
o Hipermiopi o Gangguan Jantung

Alkohol/obat : o Tidak o ya, jml/hari :

TD : mmHg Nadi : x/menit Nafas : x/menit Suhu : C o berhenti
GDA : Mg/Dl SaO: % TB : cm BB : kg Merokok : o tidak o ya, jml/hari :
DJJ : x/menit HIS : : x/menit o berhenti

Skala resiko jatuh untuk DEWASA ( SCORING MORSE ) :

Skor 0 - 24 : Resiko rendah
Skor 25 - 44 : Resiko sedang
Skor 45 : Resiko tinggi
Nama Bidan : ..............................

Tanda Tangan : ..............................