Anda di halaman 1dari 2

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Bp.

D
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CEDERA KEPALA BERAT DI IGD
RUMAH SAKIT dr. R. SOETRASNO REMBANG

Tgl. Masuk : 28 September 2017


Jam : 6.46 WIB
No. RM : 390618
Tgl. Pengakjian : 28 september 2017

IDENTITAS PASIEN
PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama : Bp. D Nama : Ny. D
Umur : 72 Th 4 Bln 23 Hari Umur : 70 th
Agama : ISLAM Agama : ISLAM
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Perkerjaan : Petani Perkerjaan : IRT
Status Pernikahan : Menikah Status Pernikahan : Istri
Alamat : Sudan 3/2 Kragan Rembang Alamat : Sudan 3/2 Kragan Rembang

RIWAYAT KESEHATAN

ANAMNESA DAN KELUHAN UTAMA


Penurunan kesadaran

INNITIAL ASSESMENT
Airways
Penumpukan cairan secara berkala, terdengar bunyi snoring, sumbatan partial

Breathing
Pernafasan gasping, RR 30 x/menit

Circulation
Hipotensi, TD 80/60 mmHg

Disability
Fraktur mid femur dextral, bengkak

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Penampilan Umum
Kesadaran Soporo komatous
GCS E : 1, V : 2, M : 5
Vital Signs TD: 80/60 mmHg D.Nadi : 120 RR : 30x/mnt Suhu : 36oC
IMT (indeks masa Tubuh) BB : 68 TB: IMT :
Nyeri/Level nyeri Ya / 8
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien dating ke IGD rujukan dari PKM kragan II setelah mengalami kecelakaan lalu lintas, pasien
naik sepeda kemudian ditabrak mobil (truk), terdapat benturan kepala ditandai luka sobek dan hematom
pada temporal dextra, raccoon eye (+) kiri dan kanan, perdarahan hidung, telinga, mulut (muntah
darah)
RIWAYAT KELUARGA
Hipertensi Penyakit pembuluh darah
Diabetes Militus Penyakit gangguan perdarahan
Lain-lain