1.

Intoleransi Aktivitas (ketidakcukupan energi secara fisiologis maupun psikologis untuk

meneruskan atau menyelesaikan aktivitas yang diminta atau aktivitas sehari-hari ( adanya
respon jantung dan paru )
b/d imobilisasi, kelemahan fisik, ketidakseimbangan suplay O2 dgn kebutuhan.
NOC :
Konservatif energi : tingkat pengelolaan energi aktif untuk memulai dan memelihara aktivitas
Daya tahan : tingkat dimana energi memampukan pasien untuk beraktivitas
Toleransi aktivitas : tingkat dimana aktiivitas dapat dilakukan pasien sesuai energi yang
dimiliki
Kriteria evaluasi :
Bertoleransi terhadap sktivitas yang biasanya dapat didemonstrasikan dengan daya tahan,
konservasi energi,dan perawatan diri : aktivitas sehari-hari ( ADL )
Mendemonstrasikan konservasi energi ditandai dengna :
- Mneyadari keterbatasan energi
- Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat
- Tingkat daya tahan adekuat untuk aktivitas
NIC :
Terapi Aktivitas : petunjuk rentang dan bantuan dalam aktivitas fisik, kognitif, sosial, dan spiritual
yang spesifik untuk menentukan rentang frekuensi dan durasi aktivitas individu atau kelompok.
Kaji tanda dan gejala yang menunjukkan ketidaktoleransi terhadap aktivitas dan memerlukan
pelaporan terhadap perawat dan dokter
Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai indikasi
Jelaskan pla peningkatan terhadap aktivitas
Buat jadawal latihan aktivitas secara bertahap untuk pasien dan berikan periode istirahat
Berkan suport dan libatkan keluarga dalam program terapi
Berikan reinforcemen untuk pencapaian aktivitas sesuai program latihan
Kolaborasi ahli fisioterapi
Pengelolaan energi/Energi management : pengaturan penggunaan energi untuk merawat dan
mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi
Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan-pilihan aktivitas
Rencanakan aktivitas untuk periode dimana pasien mempunyai energi paliing banyak
Bantu dengan aktivitas fisik teratur
( misalnya ambulasi, transfer, perubahan posisi, perawatan personal ) sesuai kebutuhan
Batasi rangsangan lingkungan ( kebisisngan dan cahaya ) untuk meningkatkan relaksasi
Bantu pasien untuk memonitor diri dengan mengembangkan dan menggunakan dokumetasi
tertulis tentang intake kalori dan energi sesuai kebutuhan.
Tentukan faktor penyebab kelelahan, monitor respon kardiorespiratory ( tacikardi,dypsneu,
pucat), monitor respon O2 thd aktivitas, monitor intake nutrisi)
jarkan pd ps dan kel ttg teknik perawatan diri yg akan meminimalkan konsumsi O2
Ajarkan ttg pengaturan dan teknik management utk mencegah kelelahan
Bantu ps utk mengidentifikasi pilihan2 aktivitas
Bantu pelaksanaan aktifitas fisik scr teratur,anjurkan ps utk makan & istirahat yg cukup
Cardiac care : kaji respon abnormal selama aktivitas ( TD,RR,N )

2. Kekurangan Volume cairan (penurunan cairan intravaskuler, interstisiil, dan / atau intraseluler.
Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sosium)
 Batasan Karakteristik : Kelemahan, Haus, Penurunan turgor kulit/lidah, Membran mukosa/kulit
kering, Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi,
Pengisian vena menurun, Perubahan status mental, Konsentrasi urine meningkat, Temperatur
tubuh meningkat, Hematokrit meninggi, Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third
spacing)
b/d :Kehilangan volume cairan secara aktif , Kegagalan mekanisme pengaturan
NOC
- Fluid Balance
- Hydration
- Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Keseimbangan urin out put lebih dari 1300 mL/hari (paling sedikit 30 mL/jam)
Tekanan darah, nadi, dan suhu normal
Turgor kulit baik, membran mukosa dan lidah lembab, orientasi tempat, waktu, dan orang baik
Pasien mampu untuk mencegah dan mengatasi kehilangan cairan
NIC :
1. Fluid Management (Manajemen Cairan)
2. Fluid Monitoring (Monitor Cairan)
- Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminai
- Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan ( Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
- Monitor berat badan
- Monitor serum dan elektrolit urine
- Monitor serum dan osmilalitas urine
- Monitor BP<HR, dan RR
- Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
- Monitor parameter hemodinamik infasif
- Catat secara akutar intake dan output
- Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus
- Catat monitor warna, jumlah dan
- Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
- Monitor tanda dan gejala dari odema
- Bari cairan sesuai keperluan
- Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
- Lakukan hemodialisis bial perlu dan catat respons pasien

3. Volume cairan berlebihan (retensi cairan isotonik meningkat)

b/d mekanisme pengaturan melemah, asupan cairan berlebih, asupan natrium berlebih.( BB
naik, TD berubah, CVP meningkat, Edema, Dypsneu, oliguria )
Batasan karakteristik : Berat badan meningkat pada waktu yang singkat , Asupan berlebihan
dibanding output , Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP
, Distensi vena jugularis , Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion , Hb dan
hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis , Suara jantung SIII,
Reflek hepatojugular positif , Oliguria, azotemia , Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan )
 NOC : ps menunjukkan keseimbangan vol cairan
- Fluid Balance
- Hydration
Kriteria Hasil :
Tidak ada udem, efusi, anasarka, BB pasien ideal
Suara pernapasan bersih, tidak ada dispnea atau ortopnea
Tidak ada peningkatan vena jugularis, reflek hepatogular (+), suara gallop rhythm
Tekanan vena sentral normal, cardiac out put dan tekanan darah normal
Tidak ada kelelahan, kecemasan, atau kebingungan
NIC :
1. Fluid management : pertahankan posisi tirah baring selama masa akut, kaji adanya
peningkatan JVP,edema dan acites, tinggikan kaki saat berbaring, buat jadwal masukan cairan,
monitor intake nutrisi, timbang BB secara berkala, monitor TTV, pantau haluran urine (
karakteristik, jump, warna. Kualitas ), balance cairan selama 24 jam, monitor tanda & gejala
acites dan edema, ukur lingkar abdoment, awasi tetesan infus, pantau albumin serum, kaji turgor
kulit.
2. Nutrisi management
3. Respiratory management : monitor RR pd ps dgn acites
4. Medication management : pemberian deuretik

4. Resiko kekurangan volume cairan (Definisi : Resiko berkenaan dengan vaskuler, seluler atau
dehidrasi intraseluler)

5. Resiko ketidakseimbagan volume cairan (resiko penurunan, peningkatan atau cepatnya

pertukaran dari satu ke lainya dari intravaskuler, interstisiil dan atau cairan intra seluler. Ini
berhub dg kehilangan cairan tubuh, pertambahan atau kedua-duanya.

6. Penurunan cardiac output (jantung tidak mampu untuk memompa darah secara adekuat yang
diperlukan untuk metabolisme tubuh)
b/d perubahan kontraktilitas jantung, perubahan isi sekuncup. (tachikardia, perubahan EKG,
edema, distensi vena jugularis, kelelahan, JVP meningkat, dypsneu )
NOC : ps menunjukkan respon cardiac pump yang effektif
NIC :
1. Cardiac care : monitor dypsneu, fatigue, tacipneu,intoleransi aktivitas,catat bunti jantung,
evaluasi nyeri dada, kaji frekuensi & irama jantung, kaji adanya sianosis, hindarkan valsafah
manuver, istirahat, balance cairan, tinggikan kaki, monitor disritmia, pantau capilaryrefil.
2. Vital sign monitoring
3. Neurological monitoring : kaji perubahan pd sensori, catat adanya letargi, bingung dll.
4. Medication management :
5. O2 therapy
7. Resiko cedera (Dalam resiko cedera sbagai akibat dari interaksi kondisi lingkungan dengan
respon adaptif individu dan sumber pertahanan)
NOC :
Perilaku Aman: Mencegah
Jatuh dengan indikator
Menghindari jatuh dan terpeleset di lantai
 Menggunakan tongkat
Menjauhkan bahaya yang bisa menyebabkan jatuh
Memakai alas kaki yang tidak mudah slip
Mengatur tinggi tempat tidur
Menggunakan alat Bantu penglihatan
NIC :
1. Manajemen Lingkungan
ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
identifilasi kebutuhan rasa aman bagi pasien berdasarkan tingkat fungsi fisik dan kognitif dan
riwayat perilaku masa lalu
jauhkan lingkungan yang mengancam
jauhkan objek yang berbahaya dari lingkungan
berikan side rail
antarkan pasien selama aktivitas di luar rumah sakit
2. Mencegah Jatuh :
Kaji penyebab defisit fisik pasien
Kaji karakteristik lingkungan yang menyebabkan jatuh
Monitor gaya jalan pasien, keseimbangan, tingkat kelelahan
Berikan penerangan yang cukup
Pasang siderail tempat tidur

8. Cemas/anxiety (perasaan gelisash yang tidak mjelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan
yang disertai respon autonom, perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya.
Sinyal ini merupakan perringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinksn
individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui suatu tindakan)
b/d
NOC :
Anxiety Control
Aggression Control
Coping
Impulse Control
Kriteria Hasil :
Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi, mengungkapkan, dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas
Vital sign (TD, nadi, respirasi) dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya
kecemasan.
Menunjukkan peningkatan konsenrtasi dan akurasi dalam berpikir
Menunjukkan peningkatan fokus eksternal
NIC :
1. Menurunkan cemas/Anxiety Reduction:
Tenangkan pasien
Jelaskan seluruh prosedur tindakan kepada pasien dan perasaan yang mungkin muncul pada
saat melakukan tindakan
Berusaha memahami keadaan pasien
 Berikan informasi tentang diagnosa, prognosis dan tindakan
Mendampingi pasien untuk mengurangi kecemasan dan meningkatkan kenyamanan
Dorong pasien untuk menyampaikan tentang isi perasaannya
Kaji tingkat kecemasan
Dengarkan pasien dengan penuh perhatian
Ciptakan hubungan saling percaya
Bantu pasien menjelaskan keadaan yang bisa menimbulkan kecemasan
Bantu pasien untuk mengungkapkan hal hal yang membuat cemas
Ajarkan pasien teknik relaksasi
Berikan obat obat yang mengurangi cemas

9. Diare ( passage of loose atau berak tak berbentuk)

10. Gangguan pertukaran gas (Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan tau pengeluaran
karbondioksida di dalam membran kapoler alveoli)
b/d ketidakseimbangan perfusi ventilasi, perubahan membran kapiler-alveoli, (CO2 turun, nadi
meningkat, keletihan, dyspneu, AGD abnormal, cianosis, irritability, pernafasan kembang
kempis)
NOC : status pernafasan : pertukaran gas CO2 dan O2 balance
NIC :
1. Pengelolaan asam basa
Monitor AGD, monitor kadar elektrolit, monitor saturasi O2, kolaborasi pemberian medicatio utk
mempertahankan keseimbangan asam basa ( ex : natriumbikarbonat ), monitor status
hemodinamik, awasi tetesan infus, monitor neurological status.
Kolaborasi pemberian medikasi untuk mempertahankan keseimbangn asam basa ( natrium
bikarbonat)

2. Pengelolaan jalan nafas : bebaskan jalan nafas, auskultasi suara nafas, monitor status ventilasi
dan oksigenasi, ajarkan batuk effektif, posisikan pasien pd posisi ventilasi max, kolab pemberian
bronkodilator, balance cairan, monitor RR, ajarkan pd ps dlm penggunaan inhaler, awasi
penempatan alat Bantu pernafasan, posisikan utk mengurangi dyspneu, ajarkan ps nafas dalam,
lakukan fisioterapi dada jk diperlukan, bersihkan secret.

11. Hiperterm ((suhu tubuh naik diatas rentang normal :kenaikan suhu tubuh diatas rentang
normal, serangan atau konvulsi (kejang), kulit kemerahan, pertambahan RR, takikardi, saat
disentuh tangan terasa hangat)
b/d: penyakit/ trauma, peningkatan metabolisme, aktivitas yang berlebih, pengaruh
medikasi/anastesi, ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat, terpapar
dilingkungan panas, dehidrasi, pakaian yang tidak tepat
NOC :
Thermoregulation
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit, dan tidak ada pusing
NIC:
1. Temperature Regulation (Pengaturan Suhu)
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
2. Fever Treatment
3. Temperature Regulation
4. Vital Signs Monitoring

12. Resiko infeksi (peningkatan resiko masuknya organisme patogen)

Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif, Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan
patogen, Trauma, Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan, Ruptur membran
amnion, Agen farmasi (imunosupresan), Malnutrisi, Peningkatan paparan lingkungan patogen ,
Imonusupresi ,Ketidakadekuatan imum buatan, Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan
Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi), Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik), Penyakit kronik
NOC:
Pengetahuan:Kontrol infeksi
- Menerangkan cara-cara penyebaran infeksi
- Menerangkan factor-faktor yang berkontribusi dengan penyebaran
- Menjelaskan tanda-tanda dan gejala
- Menjelaskan aktivitas yang dapat meningkatkan resistensi terhadap infeksi
Status Nutrisi
- Asupan nutrisi, Asupan makanan dan cairan, Energi, Masa tubuh, BB
Risk Control
- Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
- Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
- Jumlah sel darah putih dalam batas normal
- Menunjukkan perilaku hidup sehat (menjaga kebersihan) seperti mencuci tangan,
perawatan mulut, dan lain-lain
NIC:
1. Infection Control (Kontrol Infeksi)
- Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
- Pertahankan teknik isolasi
- Batasi pengunjung bila perlu
- Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
- Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
- Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
- Ganti letak IV perifer & line central &dressing sesuai dg petunjuk umum
- Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
- Tingktkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotik bila perlu
2. Infection Protection (Proteksi terhadap Infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi sistenikmdan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC, Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung, Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p, Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah, Ambil kultur
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan, Dorong istirahat
Monitor perubahan tingkat energi, Dorong peningkatan mobilitas dan latihan
Dorong batuk dan napas dalam
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi, Ajarkan cara menghindari infeksi
Batasi buah segar, sayuran dan merica pada pasien nertipenia
Jauhkan bunag dan tanaman dari lingkungan pasien, Berikan ruangan pribadi, Yakinkan
keamanan air dengan hiperklorinasi dan pemanasan
Laporkan kecurigaan infeksi, Laporkan kultur positif

13. Kerusakan berjalan :

a. Keterbatasan dalam bergerak secara mandiri didalam lingkungan dengan menggunakan kaki.

14. Kerusakan Integritas jaringan

a. Definisi : kerusakan membran mukosa, kornea, kulit atau jaringan subkutan.

15. Fatigue / kelelahan

a. Definisi : perasaan kelelahan yang banyak dan terus menerus dan menurunnya kapasitas kerja
fisik dan mental dari biasanya.

16. Kerusakan komunikasi verbal (Penurunan, keterlambatan atau ketidakmampuan untuk

menerima, memproses, transmisi dan menggunakan sistem simbol-simbol)
Batasan karakteristik, Dengan sengaja menolak untuk berbicara, Disorientasi waktu, tempat dan
orang, Ketidakmampuan untuk berbicara dengan bahasa yang dominan, Tidak melakukan atau
tidak dapat bicara , Kesulitan berbicara atau mengutarakan, Tidak tepat dalam mengungkapkan
maksud , Kesulitan membentuk kata atau kalimat (contoh : aphonia, dysphasia, apraxia,
dyslexia), Bicara gagap, Slurring , Dyspnea, Tidak ada kontak mata atau kesulitan dalam
mengikuti pilihan , Kesulitan dalam memahami dan menggali pola komunikasi yang biasanya,
Penurunan penglihatan wajah dan tubuh
 b/d : Penurunan sirkulasi ke otak, Perbedaan kebudayaan, Hambatan psikologi (contoh :
psikosis, kurang stimulasi, Hambatan fisik (contoh : tracheostomy, intubasi, Kelainan anatomi
(contoh : celah paltum, perubahan sistem syaraf penglihatan, sistem pendengaran, phonatory
apparatus, Tumor otak, Perbedaan berhubungan dengan perkembangan umur, Efek samping
obat, Keterbatasan lingkungan. Ketidakhadiran orang terdekat, Perubahan persepsi , Kurang
informasi
NOC :
- Communication Ability
- Communication : Expressive Ability
- Communication : Receptive Ability
Kriteria Hasil :
a. Mampu menerima dan menyampaikan pesan dengan metode alternatif tulisan, isyarat
b. Mendemonstrasikan peningkatan kemampuan untuk berkomunikasi secara bertahap
c. Mendemonstrasikan peningkatan kemampuan untuk memahami isi komunikasi verbal dan
non verbal
d. Tidak terjadi frustasi yang berhubungan dengan kerusakan komunikasi
NIC:
1. Communication Enhancement: Speech deficit (Perbaikan Komunikasi : Gangguan Berbicara)

17. Kerusakan integritas kuli t( perubahan pada epidermis atau dermis)

Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh , Kerusakan lapisa kulit (dermis) ,
Gangguan permukaan kulit (epidermis)
b/d Eksternal : Hipertermia atau hipotermia, Substansi kimia, Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint), Immobilitas
fisik, Radiasi, Usia yang ekstrim , Kelembaban kulit, Obat-obatan
Internal : Perubahan status metabolik, Tulang menonjol, Defisit imunologi, Faktor yang
berhubungan dengan perkembangan, Perubahan sensasi, Perubahan status nutrisi (obesitas,
kekurusan), Perubahan status cairan, Perubahan pigmentasi, Perubahan sirkulasi , Perubahan
turgor (elastisitas kulit)
NOC :
Tissue Integrity : Skin and Mucous Membran
Integritas kulit yang baik dapat dipertahankan
Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang
Mampu untuk melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan kulit
NIC :
1. Pressure Management ( Manajemen daerah penekanan)
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
18. Resiko kerusakan integritas kulit
a. Definisi : semua resiko untuk kulit yang merupakan perubahan yang bersifat merugikan kulit.

19. Kerusakan Memori (Ketidakmampuan untuk mengingat atau menimbulkan kembali informasi
atau ketrampilan perilaku)

20. Keruskan mobilitas di tempat tidur (keterbatasan untuk bergerak dari posisi yang satu ke
posisi yang lain di tempat tidur)

21. Kerusakan mobilitas fisik (keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada
bagian tubuh atau satu atau lebih ekstrimitas)
b/d pengobatan, terapi pembatasan gerak, nyeri, kerusakan persepsi sensori, intoleransi
aktivitas, malnutrisi, kerusakan neuromuskuloskeletal, penurunan kekuatan otot.
Karakteristik ;
Ketidakstabilan tubuh dalam melakukan aktivitas sehari-hari
Pergerakan tidak terkoordinasi
Keterbatasan melakukan ROM
Kesulitan dalam merubahan posisi
Perubahan dalam cara berjalan (penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai berjalan,
langkah pendek, kaki diseret)
Penurunan waktu dalam bereaksi/berespon
Nafas pendek yang disebabkan karena pergerakan
Pergerakan lambat
Tremor yang disebabkan oleh pergerakan/perpindahan
NOC :
- Tungkat mobilitas : kemempuan untuk melkaukan gerakan yang bertujuan
- Joint movement :Aktiv : ROM yang dilakukan secara aktif
- Ambulasi : berjalan : kemampuan untuk berjalan dari satu tempat ke tempat lain
Kriteria hasil :
Dapat mempertahankan dan meningkatkan kekuatan dan fungsi tubuh
Klien mendemonstrasi perilaku ynag memungkinkan melakukan aktivitas
NIC :
1. Exsercise promotion : yakinkan ps dlm melakukan aktivitas, mendorong ps utk meminta jk
membutuhkan latihan, Bantu identifikasi program latihan yg sesuai, diskusikan dan instruksikan
pd ps mengenai latihan yg tepat sesuai kesehatan, ajarkan ttg frekuensi, durasi dan intoleransi
program latihan, Bantu ps mentiapkan dlm program latihan.
2. Perawatan bedrest : meningkatkan keamanan dan kenyamanan serta mencegah komplikasi dari
ketidakmampuan klien untuk bangundari tempat tidur.
Pertahankan tempat tidur bersi dan nyaman
Ubah posisi klien untuk mencegah dekubitus
Berikan fasilitas pada klien untuk aktivitas kesukaan klien di tempat tidur ( membaca, nonton
TV )
3. Positioning : mengubah tempat klien atau tubuh klien untuk mneingkatkan kemmapuan fungsi
fisiologi dan psikologi
4. Fall precaution : tindakan mencegah resiko injuri atau jatuh
 5. Terapi latihan : ambulasi : membantu meningkatkan kemampuan berjalan, mempertahankan
dan mengembalikan fungsi otonomik dan voluntari tubuh selama tindakandan memulihkan
penyakit atau injuri
Kaji kemmapuan fungsional untuk mengidentifikasi kelemahan atau kekuatan
Beruikan jadwal program latihan utuk aktivitas secara bertahap
Mulailah latihan dari gerakan pasif menuju aktif pada semua ekstremitas
Sokong ekstremitas pada posisi fungsional
Evaluasi penggunaan alat bantu untuk pengaturan posisi selama periode paralisisberikan
suport untuk aktivitas bertahap dan beri respon positif untuk setiap pencapaian aktivitas yang
meningkat
Libatkan keluarga dalam program terapi
Konsultasikan dengna ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif dan ambulasi

22. Bersihan jalan nafas tidak efektif (ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi /obstruksi
dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas)
b/d spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mucus, jln nafas buatan, corpus alineum.

NOC : ps menunjukkan kemampuan mempertahankan kebersihan jalan nafas

NIC :
1. Airway management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berika bronkodilator bial perlu
Barikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
Monitor respirasi dan status O2
2. Airway section
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
Monitor status oksigen pasien
Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll.
: dengarkan suara paru, anjurkan minum hangat, lakukan section, monitor status O2,
mengajarkan pd ps & kel dalam pemggunaan section.
23. Pola nafas tidak efektif (pertukaran inspirasi dan ekspirasi tdk adekuat)
b/d hiperventilasi, deformitas tlg dada, penurunan energi, posisi tubuh , kelelahan otot2
pernafasan, nyeri, disfungsi neuromuskuler.
NOC : status respirasi : ventilasi pergerakan udara dlm & keluar paru adekuat
Kriteria evaluasi:
- RR dalam batas normal
- Tidak terlihat penggunaan otot pernafasan tambahan
- Tidak ada keluhan nyeri dalam bernafas
NIC :
1. Airway management
Awasi fx penyebab
Monitor pernafasan pasien
Bebaskan jalan nafas (suction)
Monitor penggunaan otot pernafasan tambahan ( retraksi dinding dada )
Monitor vitas signs; RR, nadi, TD, Suhu
Posisikan pasien pada posisi semi fowler
Auskultasi suara nafas pasien
Balance cairan pasien
Anjurkan minun air hangat
Bersihkan jalan nafas dari sekret ( Suction )
Evaluasi suara paru setelah suction
Monitor pemberian O2
Ajarkan klien menggunakan inhaler
2. O2 terapy/Terapi Oksigen
Berikan O2 sesuai program
Berikan O2 melalui nasal canul atau masker
Aliran 1-6 liter/menit menghasilkan O2 dengan konsentrasi 24 44 %
Aliran 5-8 liter/menit menghasilkan O2 dengan konsentrasi 40 60 %
Aliran 8-12 liter/menit menghasilkan O2 dengan konsentrasi 60 80 %
Aliran 8-12 liter/menit menghasilkan O2 dengan konsentrasi 90%
Kolaborasi untuk pemberian terapi Bronchodilator.
3. Airway section
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
Monitor status oksigen pasien
Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll.
24. Nausea/Mual (tidak nyaman, perasaan seperti ada gelembung di belakang tenggorokan,
epigastrium atau sepanjang abdomen yang mungkin atau tidak menyebabkan muntah)
b/d kemoterapy, anestesi post op. iritasi pd sistim gastro.
NOC : Fluid & food seimbang
NIC :
1. Feeding ( pememberi makanan ) same with food management
2. Fluid management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ),
jika diperlukan
Monitor hasil leb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Lakukan terapi IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Berikan deuretik sesuai interuksi
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorongf masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
3. Fluid monotoring
4. Fluid resusitasion : pemberian terapi intravena, monitor tetesan infus.
5. Fluid/elektrolit management : awasi tanda2 ketidakseimbangan elektrolit, ganti elektrolit yg
hilang melakui pemberian terapi elektrolit, kolaborasi dgn ahli gisi, monitor TTV.
6. Food management : anjurkan ps makan sedikit dan sering, tanyakan makanan kesukaan ps,
anjurkan ps untuk makan selagi hangat, hindari makanan yang merangsang, monitor intake
nutrisi, monitor adanya penurunan BB, monitor kadar serum albumin.
7. Enveromental management : ciptakan ling yg nyaman, dukung ventilasi ruangan yang
optimal, posisikan ps semi foler, hindarkan bau2an yg merangsang, jaga kebersihan ling.
25. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.(kurang dari kebutuhan ( keadaan
dimana individu mengalami intake nutrisi yg kurang dr kebutuhan tubuh utk memenuhi
kebutuhan metabolic)
 b/d ketidakmampuan menelan, peny kronik, intoleransi makanan, kesulitan mengunyah, mual +
muntah,hilang nafsu makan.
NOC :
Nutritional Status
Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Nutritional Status : Nutrient Intake
Weight Control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badab sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dan menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NIC :
1. Pengelolaan gangguan makan
2. Bantu kenaikan status peningkatan BB
3. Nutrition management (Manajemen nutrisi)
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
4. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
5. Nutrition monitoring (Monitor nutrisi)
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

26. Nyeri akut (Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara
aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi
Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang
dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan)
b/d agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis
NOC :
Pain Level, Pain Control, Comfort Level
Pain : Disruptive Effects
Kriteria Hasil :
Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri.
Melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat tercukupi
Mampu menggunakan metode non farmakologi untuk mengurangi nyeri
NOC : Mengontrol nyeri dengan indikator:
Mengenal factor-faktor penyebab nyeri, Mengenal onset nyeri, Melakukan tindakan pertolongan
non-analgetik, Menggunakan analgetik, Melaporkan gejala-gejala kepada tim kesehatan,
Mengontrol nyeri
NOC :Menunjukan tingkat nyeri Indikator:
Melaporkan nyeri, Melaporkan frekuensi nyeri, Melaporkan lamanya episode nyeri,
Mengekspresi nyeri: wajah, Menunjukan posisi melindungi tubuh, kegelisahan, perubahan
respirasi rate, perubahan Heart Rate, Perubahan tekanan Darah, Perubahan ukuran Pupil,
Perspirasi, Kehilangan nafsu makan
NIC :
1. Manajemen Nyeri/ Paint management
Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: lokasi, karakteristik dan onset, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi
observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan, khususnya dalam ketidakmampuan
untuk komunikasi secara efektif
Berikan analgetik sesuai dengan anjuran
Gunakan komunikiasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri
Kaji latar belakang budaya pasien
Tentukan dampak dari ekspresi nyeri terhadap kualitas hidup: pola tidur, nafsu makan, aktifitas
kognisi, mood, relationship, pekerjaan, tanggungjawab peran
Kaji pengalaman individu terhadap nyeri, keluarga dengan nyeri kronis
Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan
Berikan dukungan terhadap pasien dan keluarga
Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan
pencegahan
kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan (seperti: temperatur ruangan, penyinaran, dll)
Anjurkan pasien untuk memonitor sendiri nyeri
Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi (seperti: relaksasi, guided imagery, terapi musik,
distraksi, aplikasi panas-dingin, massase)
Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri
 Modifikasi tindakan mengontrol nyeri berdasarkan respon pasien
Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup
Anjurkan pasien untuk berdiskusi tentang pengalaman nyeri secara tepat
Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan
Informasikan kepada tim kesehatan lainnya/anggota keluarga saat tindakan nonfarmakologi
dilakukan, untuk pendekatan preventif
Monitor kenyamanan pasien terhadap manajemen nyeri

2. Pemberian Analgetik/Analgesic Administration

Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas,dan keparahan sebelum pengobatan

Berikan obat dengan prinsip 5 benar
Cek riwayat alergi obat
Libatkan pasien dalam pemilhan analgetik yang akan digunakan
Pilih analgetik secara tepat /kombinasi lebih dari satu analgetik jika telah diresepkan
Tentukan pilihan analgetik (narkotik, non narkotik, NSAID) berdasarkan tipe dan keparahan
nyeri
Monitor tanda-tanda vital, sebelum dan sesuadah pemberian analgetik
Monitor reaksi obat dan efeksamping obat
Dokumentasikan respon setelah pemberian analgetik dan efek sampingnya
2. Manajemen Lingkungan: Kenyamanan
Pilihlah ruangan dengan lingkungan yang tepat
Batasi pengunjung
Tentukan hal hal yang menyebabkan ketidaknyamanan pasien sepeti pakaian lembab
Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Tentukan temperatur ruangan yang paling nyaman
Hindari penyinaran langsung dengan mata
Sediakan lingkungan yang tenang
Perhatikan hygiene pasien untuk menjaga kenyamanan
Atur posisi pasien yang membuat nyaman
27. Nyeri kronis (serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat, konstan
atau berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi/diprediksi dan durasi waktunya lebih dari 6
bulan)
b/d Ketidakmampuan fisik kronis/psikososial
NOC:
Pain Level, Pain Control, Comfort Level
Pain : Disruptive Effects
Kriteria Hasil :
Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri.
Melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat tercukupi
Mampu menggunakan metode non farmakologi untuk mengurangi nyeri
NIC:
1. Pain Management
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
lampau
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
2. Analgesic Administration

28. Defisit pengetahuan (tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif tentang hal yang spesifik)
b/d

NOC:

NIC:

1. Pendidikan kesehatan: Proses penyakit

Kaji tingkat pengetahuan pasien berhubungan dengan proses penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi penyakit serta anatomi dan fisiologi
Jelaskan tanda-tanda dan gejala yang biaanya muncul;
jelaskan tentang proses penyakit
Kaji penyebab yang mungkin
Berikan informasi kepada pasien tentang kondisinya
Berikan informasi tentang tindakan diagnostik yang dilakukan
Diskusikan perubahan perilaku yang dapat mencegah komplikasi
Diskusikan pilihan terapi
Fasilitasi pasien untuk mendapatkan second opinion
Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin muncul
2. Pendidikan Kesehatan:Pengobatan
Jelaskan kepada pasien tentang pengobatan yang didapatkannya
Jelaskan kepada pasien tentang obat generik
 Jelaskan kepada pasien tujuan dari tindakan setiap pengobatan
Jelaskan kepada pasien dosis, rute, dan durasi dari setiap pengobatan
Mengecek kembali kemampuan pasien dalam mengelola pengobatan yang didapat
Jelaskan kepada pasien tindakan yang dibutuhkan sebelum mendapatkan pengobatan (ex: cek
nadi, dan kadar glukosa)
Jelaskan kepada pasien apa yang dilakukan jika dosis telah habis
Jelaskan kepada pasien tentang efek samping dari pengobatan dan tindakan yang tepat untuk
menanggulanginya
Jelaskan kepada pasien tentang tanda-tanda dan gejala dari over atau under dosis
Terangkan kepada pasien kemungkinan interaksi obat dengan makanan
Jelaskan kepada pasien bagaimana cara penyimpanan obat yang tepat
Libatkan keluarga dalam pengobatan
3. Pendidikan kesehatan: Perawatan dirumah
Jelaskan tentang pentingnya pembatasan aktivitas dan tindakan yang diperbolehkan yaitu:
1. Menonton televisi; Membaca bila perlu tapi jangan terlalu lama
2. Mengerjakan aktivitas biasa tapi dikurangi
3. Pada awal mandi waslap
4. Tidak boleh membungkuk pada wastafel atau bak mandi
5. Tidur dengan pelindung mata
6. Ketika tidur tidak boleh telungkup, tidur telentang atau miring
7. Aktivitas dengan duduk
8. Menggunakan kaca mata hitam untuk kenyamanan
9. Berjongkok atau berlutut

Jelaskan tentang tindakan yang perlu dihindari untuk jangka pendek (1 mg)
Menggosok mata
1. Mengejan pada saat defekasi
2. Memakai sabun mendekati mata Sesuai Penyakit Oce!!!
3. Mengangkat benda berat
4. Hubungan seks
5. Mengenderai kendaraan
6. Batuk, bersin atau muntah
7. Menundukan kepala sampai bawah pinggang
Jelaskan tentang perawatan dirumah dan pengobatannya
Jelaskan kepada pasien untuk segera menghubungi tim kesehatan jika muncul gejala:
1. Nyeri , Setiap nyeri yang tidak berkurang dengan obat pengurang nyeri
2. Nyeri disertai dengan gejala lain
3. Perubahan kesehatan, dll

29. Defisit perawatan diri (Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri Mandi,
berpakaian, berhias, makan, toileting dll. ( ADL )
b/d: kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf.
 NOC:
- Self care : hygiene
- Self care : Activity of Daily Living (ADL)
- Self care : Bathing, dressing, feeding, dan toileting.
Kriteria hasil :
- Tubuh tidak bau/kotor dan kulit terjaga
- Tertarik untuk ADL sesuai kemampuannya
- Menjelaskan dan menggunakan metode perawatan diri secara aman dan dengan kesulitan
minimal
NIC:
Self care assistance :
- Monitor kemampuan pasien untuk melakukan perawatan diri.
- Monitor kebutuhan pasien untuk perlengkapan, kebersiahan personal, toileting dan makan
- Sediakan kebutuhan yang dibutuhkan personal (misalnya:deodoran, sikat gigi dan sabun
mandi)
- Berikan bantuan sampai pasien mampu secara penuh melakukan perawatan diri
- Bantu pasien menerima ketergantungan
- Dukung pasien untuk melakukan aktifitas sehari hari dengan normal sesuai tingkat
kemampuan
- Dukung kemandirian klien dalam perawatan diri
- Tetapkan rutinitas untuk perawatan diri

30. Gangguan Persepsi sensori ( penglihatan, pendengaran, kinestetik, pengecapan, perabaan,

penciuman ) Definisi : perubahan jumlah atau pola dari rangsangan yang masuk yang disertai
dengan pengurangan, membnci, mengubah atau kerusakan respon dari berbagai rangsangan.
NOC :
Visual (Body image, Cognitive orientation, Sensory function
Auditory (Cognitive orientation. Communicative receptive ability,Distorted thought control )
Kriteria hasil :
- Menunjukkan pemahaman verbal, tulis atau sinyal respon
- Menunjukkan pergerakan dan ekspresi wajah yang rileks
- Menjelaskan rencana memodifikasi gaya hidup untuk mengakomodasi kerusakan visual dan
pendengaran
- Bebas dari bahaya fisik karena penurunan keseimbangan pendengaran, penglihatan dan
sensasi
- Memelihara kontak dengan sumber komunitas yang tepat
NIC:
1. Communication enhancement : speech deficit (utama)
2. Activity therapy
3. Environmental management

31. Kerusakan Eleminasi urine

Gangguan dalam eliminasi urine

32. Retensi Urine

Definisi : Pengosongan kandung kemih yang tidak sempurna.
33. Gangguan Pola Tidur ( keterbatasan waktu tidur meliputi jump & kualitas )
b/d psikologis, lingkungan, panas, mual dll.
NOC : ps dapat tidur
NIC :
1. Energy management ( lihat di Dx. intoleransi aktivitas ).
2. Perbaikan status tidur : kaji fx penyebab, ciptakan ling yang memadai, fasilitasi tidur pasien,
tanyakan kegiatan ps sebelum/kebiasaan slm tidur, anxiety reduction, relaxsasi sblm tidur.
3. Pain management
4. Enviromental management : confort

Konstipasi berhubungan dengan obstuksi : tumor/cancer

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien menunjukkan kenyamanan dalam eliminasi.
Management constipasi :
- kaji penyebab konstipasi ps
- Observasi kebiasaan eliminasi pasien ( frekuency, consistensi,
kebiasaan/habit, pemakaian obat-obatan pencahar, diet dll ).
- Lakukan pemeriksaan fisik berkaitan dengan kosnstipasi ( peristaltic dll )
- Jelaskan penyebab konstipasi pada pasien.
- Berikan diit fiber untuk mengurangi konstipasi.
- Kolaborasi dg dokter berkaitan dengan konstipasi ps

Resiko jatuh berhubungan dengan kerusakan mobilitas fisik, penurunan kekuatan ekstremitas
bawah, penyakit akut.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan :
- pasien terbebas dari jatuh, meminimalkan terjadinya jatuh
Pencegahan terjadinya jatuh :
- kaji faktor resiko pasien terjadinya jatuh
- kaji kemampuan mobilitas pasien
- Monitor tanda2 vital
- Bantu pasien dalam berjalan atau mobilisasi
- Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
- Berikan alat Bantu jika diperlukan
- Libatkan keluarga dalam membatu ps mobilisasi.

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan :
Pasien menunjukkan kemampuan untuk mencegah terjadinya aspirasi
Airway management :
- kaji kondisi jalan nafas pasien ( adakah mucus dll)
- Posisikan pasien pada posisi ventilasi maksimal. ( kepala miring utk mencegah
aspirasi dll )
- Ajarkan batuk effektif ( jika memungkinkan )
- Airway section
Breathing management :
 - Auskultasii suara nafas
- Monitor RR

Nyeri acute berhubungan dengan agent injury fisik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan :
- Skala nyeri berkurang
- Pasien dapat mengontrol nyeri
- Pasien merasa nyaman

Management nyeri :
- Kaji intensitas, carakteristik, onset, durasi nyeri lien.
- Kaji faktor yang dapat menambah dan mengurangi nyeri.
- Monitoring vital sign
- Monitoring respon verbal/non verbal
- Bantu pasien dalam perawatan diri dan mobilisasi
- Atur posisi yang benar dan nyaman.

Control nyeri :
- Ajarkan teknik relaksasi/distraksi
Management terapi :
- Kolaborasi pemberian analgetik

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi

Setelah tindakan perawatan
- Mengenal penyakitnya
- Mengetahui cara hidup sehat
Intervensi
- Observasi kemampuan dan kesiapan belajar pasien
- Mengevaluasi hambatan untuk belajar
- Mengetahui tingkat pengetahuan pasien sebelumnya

Defisid perawatan diri berhubungan dengan kelemahan, nyeri, gannguan syaraf dll
Setelah dilakukan tindakan keperawatan :
- Pasien mampu melakukan perawatan diri sesuai kemampuan
Self care assistance :
- kaji tingkat kemampuan pasien dalam melakukan perawatan diri.
- Bantu pasien dalam melakukan perawatan diri
- Latih pasien memenuhi kebutukhan ADLs secara bertahap sesuai kemampuan.

PK : perdarahan
Setelah tindakan perawatn :
Dapat meminimalkan perdarahan dan mencegah komplikasi
 Intervensi :
- Monitor keadaan umum pasien
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor jumlah perdarahan pasien post pemasangan draenase
- Awasi jika terjadi anemi
- Kolaborasi dengan dokter mengenai masalah yang terjadi berhubungan perdarahan :
pemberian tranfusi, medicasi dll.

Cemas berhubungan dengan krisis situasional

Setelah dilakukan tindakan keperawatan :
- Pasien dapat mengontrol cemas
- Coping effective
- Tidak ada perubahan tingkah laku yang distruktive
Menurunkan cemas :
- kaji perasaan cemas pasien.
- Kaji penyebab cemas pasien
- Monitor tanda kecemasan baik dari verbal dan non verbal
- Dengarkan keluhan pasien ttg keadaannya
- Dampingi pasien dan beri penjelasan sesuai yang dibutuhkan
- Beri support mental
- Conseling
- Peningkatan koping
Kolaborasi pemberian medicasi untuk cemas pasien ( jika diperlukan )

Nyeri acute berhubungan dengan agent injury fisik : pembedahan

tindakan keperawatan :
- Skala nyeri berkurang
- Pasien dapat mengontrol nyeri
- Pasien merasa nyaman
Pain management :
- Kaji intensitas, carakteristik, onset, durasi nyeri lien.
- Kaji faktor yang dapat menambah dan mengurangi nyeri.
- Monitoring vital sign
- Monitoring respon verbal/non verbal
- Bantu pasien dalam perawatan diri dan mobilisasi
- Atur posisi yang benar dan nyaman.
Pain control :
- Ajarkan teknik relaksasi/distraksi
Management terapi :
- Kolaborasi pemberian analgetik