2. Kekurangan Volume cairan (penurunan cairan intravaskuler, interstisiil, dan / atau intraseluler.
Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sosium)
Batasan Karakteristik : Kelemahan, Haus, Penurunan turgor kulit/lidah, Membran mukosa/kulit
kering, Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi,
Pengisian vena menurun, Perubahan status mental, Konsentrasi urine meningkat, Temperatur
tubuh meningkat, Hematokrit meninggi, Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third
spacing)
b/d :Kehilangan volume cairan secara aktif , Kegagalan mekanisme pengaturan
NOC
- Fluid Balance
- Hydration
- Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Keseimbangan urin out put lebih dari 1300 mL/hari (paling sedikit 30 mL/jam)
Tekanan darah, nadi, dan suhu normal
Turgor kulit baik, membran mukosa dan lidah lembab, orientasi tempat, waktu, dan orang baik
Pasien mampu untuk mencegah dan mengatasi kehilangan cairan
NIC :
1. Fluid Management (Manajemen Cairan)
2. Fluid Monitoring (Monitor Cairan)
- Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminai
- Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan ( Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
- Monitor berat badan
- Monitor serum dan elektrolit urine
- Monitor serum dan osmilalitas urine
- Monitor BP<HR, dan RR
- Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
- Monitor parameter hemodinamik infasif
- Catat secara akutar intake dan output
- Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus
- Catat monitor warna, jumlah dan
- Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
- Monitor tanda dan gejala dari odema
- Bari cairan sesuai keperluan
- Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
- Lakukan hemodialisis bial perlu dan catat respons pasien
4. Resiko kekurangan volume cairan (Definisi : Resiko berkenaan dengan vaskuler, seluler atau
dehidrasi intraseluler)
6. Penurunan cardiac output (jantung tidak mampu untuk memompa darah secara adekuat yang
diperlukan untuk metabolisme tubuh)
b/d perubahan kontraktilitas jantung, perubahan isi sekuncup. (tachikardia, perubahan EKG,
edema, distensi vena jugularis, kelelahan, JVP meningkat, dypsneu )
NOC : ps menunjukkan respon cardiac pump yang effektif
NIC :
1. Cardiac care : monitor dypsneu, fatigue, tacipneu,intoleransi aktivitas,catat bunti jantung,
evaluasi nyeri dada, kaji frekuensi & irama jantung, kaji adanya sianosis, hindarkan valsafah
manuver, istirahat, balance cairan, tinggikan kaki, monitor disritmia, pantau capilaryrefil.
2. Vital sign monitoring
3. Neurological monitoring : kaji perubahan pd sensori, catat adanya letargi, bingung dll.
4. Medication management :
5. O2 therapy
7. Resiko cedera (Dalam resiko cedera sbagai akibat dari interaksi kondisi lingkungan dengan
respon adaptif individu dan sumber pertahanan)
NOC :
Perilaku Aman: Mencegah
Jatuh dengan indikator
Menghindari jatuh dan terpeleset di lantai
Menggunakan tongkat
Menjauhkan bahaya yang bisa menyebabkan jatuh
Memakai alas kaki yang tidak mudah slip
Mengatur tinggi tempat tidur
Menggunakan alat Bantu penglihatan
NIC :
1. Manajemen Lingkungan
ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
identifilasi kebutuhan rasa aman bagi pasien berdasarkan tingkat fungsi fisik dan kognitif dan
riwayat perilaku masa lalu
jauhkan lingkungan yang mengancam
jauhkan objek yang berbahaya dari lingkungan
berikan side rail
antarkan pasien selama aktivitas di luar rumah sakit
2. Mencegah Jatuh :
Kaji penyebab defisit fisik pasien
Kaji karakteristik lingkungan yang menyebabkan jatuh
Monitor gaya jalan pasien, keseimbangan, tingkat kelelahan
Berikan penerangan yang cukup
Pasang siderail tempat tidur
8. Cemas/anxiety (perasaan gelisash yang tidak mjelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan
yang disertai respon autonom, perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya.
Sinyal ini merupakan perringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinksn
individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui suatu tindakan)
b/d
NOC :
Anxiety Control
Aggression Control
Coping
Impulse Control
Kriteria Hasil :
Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi, mengungkapkan, dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas
Vital sign (TD, nadi, respirasi) dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya
kecemasan.
Menunjukkan peningkatan konsenrtasi dan akurasi dalam berpikir
Menunjukkan peningkatan fokus eksternal
NIC :
1. Menurunkan cemas/Anxiety Reduction:
Tenangkan pasien
Jelaskan seluruh prosedur tindakan kepada pasien dan perasaan yang mungkin muncul pada
saat melakukan tindakan
Berusaha memahami keadaan pasien
Berikan informasi tentang diagnosa, prognosis dan tindakan
Mendampingi pasien untuk mengurangi kecemasan dan meningkatkan kenyamanan
Dorong pasien untuk menyampaikan tentang isi perasaannya
Kaji tingkat kecemasan
Dengarkan pasien dengan penuh perhatian
Ciptakan hubungan saling percaya
Bantu pasien menjelaskan keadaan yang bisa menimbulkan kecemasan
Bantu pasien untuk mengungkapkan hal hal yang membuat cemas
Ajarkan pasien teknik relaksasi
Berikan obat obat yang mengurangi cemas
10. Gangguan pertukaran gas (Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan tau pengeluaran
karbondioksida di dalam membran kapoler alveoli)
b/d ketidakseimbangan perfusi ventilasi, perubahan membran kapiler-alveoli, (CO2 turun, nadi
meningkat, keletihan, dyspneu, AGD abnormal, cianosis, irritability, pernafasan kembang
kempis)
NOC : status pernafasan : pertukaran gas CO2 dan O2 balance
NIC :
1. Pengelolaan asam basa
Monitor AGD, monitor kadar elektrolit, monitor saturasi O2, kolaborasi pemberian medicatio utk
mempertahankan keseimbangan asam basa ( ex : natriumbikarbonat ), monitor status
hemodinamik, awasi tetesan infus, monitor neurological status.
Kolaborasi pemberian medikasi untuk mempertahankan keseimbangn asam basa ( natrium
bikarbonat)
2. Pengelolaan jalan nafas : bebaskan jalan nafas, auskultasi suara nafas, monitor status ventilasi
dan oksigenasi, ajarkan batuk effektif, posisikan pasien pd posisi ventilasi max, kolab pemberian
bronkodilator, balance cairan, monitor RR, ajarkan pd ps dlm penggunaan inhaler, awasi
penempatan alat Bantu pernafasan, posisikan utk mengurangi dyspneu, ajarkan ps nafas dalam,
lakukan fisioterapi dada jk diperlukan, bersihkan secret.
11. Hiperterm ((suhu tubuh naik diatas rentang normal :kenaikan suhu tubuh diatas rentang
normal, serangan atau konvulsi (kejang), kulit kemerahan, pertambahan RR, takikardi, saat
disentuh tangan terasa hangat)
b/d: penyakit/ trauma, peningkatan metabolisme, aktivitas yang berlebih, pengaruh
medikasi/anastesi, ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat, terpapar
dilingkungan panas, dehidrasi, pakaian yang tidak tepat
NOC :
Thermoregulation
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit, dan tidak ada pusing
NIC:
1. Temperature Regulation (Pengaturan Suhu)
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
2. Fever Treatment
3. Temperature Regulation
4. Vital Signs Monitoring
19. Kerusakan Memori (Ketidakmampuan untuk mengingat atau menimbulkan kembali informasi
atau ketrampilan perilaku)
20. Keruskan mobilitas di tempat tidur (keterbatasan untuk bergerak dari posisi yang satu ke
posisi yang lain di tempat tidur)
21. Kerusakan mobilitas fisik (keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada
bagian tubuh atau satu atau lebih ekstrimitas)
b/d pengobatan, terapi pembatasan gerak, nyeri, kerusakan persepsi sensori, intoleransi
aktivitas, malnutrisi, kerusakan neuromuskuloskeletal, penurunan kekuatan otot.
Karakteristik ;
Ketidakstabilan tubuh dalam melakukan aktivitas sehari-hari
Pergerakan tidak terkoordinasi
Keterbatasan melakukan ROM
Kesulitan dalam merubahan posisi
Perubahan dalam cara berjalan (penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai berjalan,
langkah pendek, kaki diseret)
Penurunan waktu dalam bereaksi/berespon
Nafas pendek yang disebabkan karena pergerakan
Pergerakan lambat
Tremor yang disebabkan oleh pergerakan/perpindahan
NOC :
- Tungkat mobilitas : kemempuan untuk melkaukan gerakan yang bertujuan
- Joint movement :Aktiv : ROM yang dilakukan secara aktif
- Ambulasi : berjalan : kemampuan untuk berjalan dari satu tempat ke tempat lain
Kriteria hasil :
Dapat mempertahankan dan meningkatkan kekuatan dan fungsi tubuh
Klien mendemonstrasi perilaku ynag memungkinkan melakukan aktivitas
NIC :
1. Exsercise promotion : yakinkan ps dlm melakukan aktivitas, mendorong ps utk meminta jk
membutuhkan latihan, Bantu identifikasi program latihan yg sesuai, diskusikan dan instruksikan
pd ps mengenai latihan yg tepat sesuai kesehatan, ajarkan ttg frekuensi, durasi dan intoleransi
program latihan, Bantu ps mentiapkan dlm program latihan.
2. Perawatan bedrest : meningkatkan keamanan dan kenyamanan serta mencegah komplikasi dari
ketidakmampuan klien untuk bangundari tempat tidur.
Pertahankan tempat tidur bersi dan nyaman
Ubah posisi klien untuk mencegah dekubitus
Berikan fasilitas pada klien untuk aktivitas kesukaan klien di tempat tidur ( membaca, nonton
TV )
3. Positioning : mengubah tempat klien atau tubuh klien untuk mneingkatkan kemmapuan fungsi
fisiologi dan psikologi
4. Fall precaution : tindakan mencegah resiko injuri atau jatuh
5. Terapi latihan : ambulasi : membantu meningkatkan kemampuan berjalan, mempertahankan
dan mengembalikan fungsi otonomik dan voluntari tubuh selama tindakandan memulihkan
penyakit atau injuri
Kaji kemmapuan fungsional untuk mengidentifikasi kelemahan atau kekuatan
Beruikan jadwal program latihan utuk aktivitas secara bertahap
Mulailah latihan dari gerakan pasif menuju aktif pada semua ekstremitas
Sokong ekstremitas pada posisi fungsional
Evaluasi penggunaan alat bantu untuk pengaturan posisi selama periode paralisisberikan
suport untuk aktivitas bertahap dan beri respon positif untuk setiap pencapaian aktivitas yang
meningkat
Libatkan keluarga dalam program terapi
Konsultasikan dengna ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif dan ambulasi
22. Bersihan jalan nafas tidak efektif (ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi /obstruksi
dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas)
b/d spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mucus, jln nafas buatan, corpus alineum.
26. Nyeri akut (Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara
aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi
Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang
dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan)
b/d agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis
NOC :
Pain Level, Pain Control, Comfort Level
Pain : Disruptive Effects
Kriteria Hasil :
Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri.
Melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat tercukupi
Mampu menggunakan metode non farmakologi untuk mengurangi nyeri
NOC : Mengontrol nyeri dengan indikator:
Mengenal factor-faktor penyebab nyeri, Mengenal onset nyeri, Melakukan tindakan pertolongan
non-analgetik, Menggunakan analgetik, Melaporkan gejala-gejala kepada tim kesehatan,
Mengontrol nyeri
NOC :Menunjukan tingkat nyeri Indikator:
Melaporkan nyeri, Melaporkan frekuensi nyeri, Melaporkan lamanya episode nyeri,
Mengekspresi nyeri: wajah, Menunjukan posisi melindungi tubuh, kegelisahan, perubahan
respirasi rate, perubahan Heart Rate, Perubahan tekanan Darah, Perubahan ukuran Pupil,
Perspirasi, Kehilangan nafsu makan
NIC :
1. Manajemen Nyeri/ Paint management
Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: lokasi, karakteristik dan onset, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi
observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan, khususnya dalam ketidakmampuan
untuk komunikasi secara efektif
Berikan analgetik sesuai dengan anjuran
Gunakan komunikiasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri
Kaji latar belakang budaya pasien
Tentukan dampak dari ekspresi nyeri terhadap kualitas hidup: pola tidur, nafsu makan, aktifitas
kognisi, mood, relationship, pekerjaan, tanggungjawab peran
Kaji pengalaman individu terhadap nyeri, keluarga dengan nyeri kronis
Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan
Berikan dukungan terhadap pasien dan keluarga
Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan
pencegahan
kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan (seperti: temperatur ruangan, penyinaran, dll)
Anjurkan pasien untuk memonitor sendiri nyeri
Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi (seperti: relaksasi, guided imagery, terapi musik,
distraksi, aplikasi panas-dingin, massase)
Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri
Modifikasi tindakan mengontrol nyeri berdasarkan respon pasien
Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup
Anjurkan pasien untuk berdiskusi tentang pengalaman nyeri secara tepat
Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan
Informasikan kepada tim kesehatan lainnya/anggota keluarga saat tindakan nonfarmakologi
dilakukan, untuk pendekatan preventif
Monitor kenyamanan pasien terhadap manajemen nyeri
28. Defisit pengetahuan (tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif tentang hal yang spesifik)
b/d
NOC:
NIC:
Kaji tingkat pengetahuan pasien berhubungan dengan proses penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi penyakit serta anatomi dan fisiologi
Jelaskan tanda-tanda dan gejala yang biaanya muncul;
jelaskan tentang proses penyakit
Kaji penyebab yang mungkin
Berikan informasi kepada pasien tentang kondisinya
Berikan informasi tentang tindakan diagnostik yang dilakukan
Diskusikan perubahan perilaku yang dapat mencegah komplikasi
Diskusikan pilihan terapi
Fasilitasi pasien untuk mendapatkan second opinion
Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin muncul
2. Pendidikan Kesehatan:Pengobatan
Jelaskan kepada pasien tentang pengobatan yang didapatkannya
Jelaskan kepada pasien tentang obat generik
Jelaskan kepada pasien tujuan dari tindakan setiap pengobatan
Jelaskan kepada pasien dosis, rute, dan durasi dari setiap pengobatan
Mengecek kembali kemampuan pasien dalam mengelola pengobatan yang didapat
Jelaskan kepada pasien tindakan yang dibutuhkan sebelum mendapatkan pengobatan (ex: cek
nadi, dan kadar glukosa)
Jelaskan kepada pasien apa yang dilakukan jika dosis telah habis
Jelaskan kepada pasien tentang efek samping dari pengobatan dan tindakan yang tepat untuk
menanggulanginya
Jelaskan kepada pasien tentang tanda-tanda dan gejala dari over atau under dosis
Terangkan kepada pasien kemungkinan interaksi obat dengan makanan
Jelaskan kepada pasien bagaimana cara penyimpanan obat yang tepat
Libatkan keluarga dalam pengobatan
3. Pendidikan kesehatan: Perawatan dirumah
Jelaskan tentang pentingnya pembatasan aktivitas dan tindakan yang diperbolehkan yaitu:
1. Menonton televisi; Membaca bila perlu tapi jangan terlalu lama
2. Mengerjakan aktivitas biasa tapi dikurangi
3. Pada awal mandi waslap
4. Tidak boleh membungkuk pada wastafel atau bak mandi
5. Tidur dengan pelindung mata
6. Ketika tidur tidak boleh telungkup, tidur telentang atau miring
7. Aktivitas dengan duduk
8. Menggunakan kaca mata hitam untuk kenyamanan
9. Berjongkok atau berlutut
Jelaskan tentang tindakan yang perlu dihindari untuk jangka pendek (1 mg)
Menggosok mata
1. Mengejan pada saat defekasi
2. Memakai sabun mendekati mata Sesuai Penyakit Oce!!!
3. Mengangkat benda berat
4. Hubungan seks
5. Mengenderai kendaraan
6. Batuk, bersin atau muntah
7. Menundukan kepala sampai bawah pinggang
Jelaskan tentang perawatan dirumah dan pengobatannya
Jelaskan kepada pasien untuk segera menghubungi tim kesehatan jika muncul gejala:
1. Nyeri , Setiap nyeri yang tidak berkurang dengan obat pengurang nyeri
2. Nyeri disertai dengan gejala lain
3. Perubahan kesehatan, dll
29. Defisit perawatan diri (Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri Mandi,
berpakaian, berhias, makan, toileting dll. ( ADL )
b/d: kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf.
NOC:
- Self care : hygiene
- Self care : Activity of Daily Living (ADL)
- Self care : Bathing, dressing, feeding, dan toileting.
Kriteria hasil :
- Tubuh tidak bau/kotor dan kulit terjaga
- Tertarik untuk ADL sesuai kemampuannya
- Menjelaskan dan menggunakan metode perawatan diri secara aman dan dengan kesulitan
minimal
NIC:
Self care assistance :
- Monitor kemampuan pasien untuk melakukan perawatan diri.
- Monitor kebutuhan pasien untuk perlengkapan, kebersiahan personal, toileting dan makan
- Sediakan kebutuhan yang dibutuhkan personal (misalnya:deodoran, sikat gigi dan sabun
mandi)
- Berikan bantuan sampai pasien mampu secara penuh melakukan perawatan diri
- Bantu pasien menerima ketergantungan
- Dukung pasien untuk melakukan aktifitas sehari hari dengan normal sesuai tingkat
kemampuan
- Dukung kemandirian klien dalam perawatan diri
- Tetapkan rutinitas untuk perawatan diri
Resiko jatuh berhubungan dengan kerusakan mobilitas fisik, penurunan kekuatan ekstremitas
bawah, penyakit akut.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan :
- pasien terbebas dari jatuh, meminimalkan terjadinya jatuh
Pencegahan terjadinya jatuh :
- kaji faktor resiko pasien terjadinya jatuh
- kaji kemampuan mobilitas pasien
- Monitor tanda2 vital
- Bantu pasien dalam berjalan atau mobilisasi
- Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
- Berikan alat Bantu jika diperlukan
- Libatkan keluarga dalam membatu ps mobilisasi.
Management nyeri :
- Kaji intensitas, carakteristik, onset, durasi nyeri lien.
- Kaji faktor yang dapat menambah dan mengurangi nyeri.
- Monitoring vital sign
- Monitoring respon verbal/non verbal
- Bantu pasien dalam perawatan diri dan mobilisasi
- Atur posisi yang benar dan nyaman.
Control nyeri :
- Ajarkan teknik relaksasi/distraksi
Management terapi :
- Kolaborasi pemberian analgetik
Defisid perawatan diri berhubungan dengan kelemahan, nyeri, gannguan syaraf dll
Setelah dilakukan tindakan keperawatan :
- Pasien mampu melakukan perawatan diri sesuai kemampuan
Self care assistance :
- kaji tingkat kemampuan pasien dalam melakukan perawatan diri.
- Bantu pasien dalam melakukan perawatan diri
- Latih pasien memenuhi kebutukhan ADLs secara bertahap sesuai kemampuan.
PK : perdarahan
Setelah tindakan perawatn :
Dapat meminimalkan perdarahan dan mencegah komplikasi
Intervensi :
- Monitor keadaan umum pasien
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor jumlah perdarahan pasien post pemasangan draenase
- Awasi jika terjadi anemi
- Kolaborasi dengan dokter mengenai masalah yang terjadi berhubungan perdarahan :
pemberian tranfusi, medicasi dll.