PORTOFOLIO

APPENDISITIS AKUT

Oleh :
dr. Faza Yuspa Liosha

Pembimbing Internship :
dr. Zam Iwana

DPJP:
dr. Ramadhana Effendy SpB

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

PUSREHAB KEMHAN RS DR SUYOTO
JAKARTA 2017
Kasus 1
Topik : Appendisitis Akut
Tanggal Kasus : 25 Mei 2017 Presenter : dr. Faza Y. Liosha
Tanggal Presentasi : 31 Mei 2017 Pendamping : dr. Ramadhana E. SpB
Tempat Presentasi : Lantai 2 gedung Rehabilitasi Medik
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Seorang wanita, 22 tahun, datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah
yang memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Tujuan : Identifikasi dan manajemen appendisitis akut
Bahan Bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara Membahas Diskusi Presentasi Email Pos
Data Pasien Nama : Ny. R Nomor Registrasi: 20-08-19
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/ Gambaran Klinis:
Apendisitis akut.

Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit yang
terus dirasakan semakin memberat. Nyeri dirasa hilang-timbul, nyeri perut kanan bawah
dirasakan semakin memberat apabila pasien bergerak atau berubah dari posisi tidur ke
duduk. Awalnya, skala nyeri yang dirasakan pasien adalah 5 dari 10, namun saat masuk
rumah sakit skala nyeri 7 dari 10.

Tidak terdapat keluhan muntah maupun mual. Tidak ada keluhan pada buang air besar dan
buang air kecil. Nafsu makan turun namun pasien masih bisa makan dan minum. Pasien
belum pernah merasakan keluhan ini sebelumnya. Pasien mengatakan tidak terdapat
demam. Tidak ada riwayat minum jamu-jamuan, ataupun obat penahan sakit secara rutin
sebelumnya.

Tanda Vital dan Pemeriksaan Fisik:

Pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, GCS 15. Tekanan darah 110/70
mmHg, frekuensi nadi: 88x/menit, frekuensi napas: 20x/menit, suhu: 36.50C, dan saturasi
oksigen 99%
Kepala: normocephal, rambut terdistribusi rata, alopesia (-)
Mata: Konjungtiva tidak anemis. Sklera tidak ikterik. pupil isokor 3mm/3mm,
refleks cahaya positif pada mata kanan dan kiri
THT: Faring tidak hiperemis, uvula ditengah T1-T1
Jantung: S1S2 reguler, tidak ada murmur maupun gallop
Paru: Vesikuler +/+, ronki dan wheezing tidak ditemukan

2
 Abdomen:
o Inspeksi: Datar, tidak ada caput medusae, tidak ada benjolan, tidak ada
spider navy
o Auskultasi: Bising usus positif normal, 4-6x/menit
o Palpasi: Timpani pada semua regio abdomen, terdapat nyeri tekan,
dan nyeri lepas pada regio inguinal dextra (titik McBurney), tidak
terdapat defans muskular, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit baik,
psoas sign positif
o Perkusi: Shifting dullness negatif
Ekstremitas: CRT < 2 detik, akral hangat, tidak terdapat edema

Pemeriksaan Penunjang:
Pemeriksaan Darah
o LED 26 mm/jam
o Hematokrit 36%
o Hemoglobin 11 gr/dl
o VER 82 fl
o HER 25 pikogram
o KHER 31 g/dl
o Leukosit 15700/ul
o Hitung jenis 0/1/2/88/7/2
o GDS 96 mg/dl
o Ureum 19 mg/dl
o Kreatinin 0.8 mg/dl
o SGOT 11 u/L
o SGPT 6 u/L

Urinalisis
o Makroskopis:
Warna: Kuning Jernih
Berat jenis: 1020
pH: 6
Protein: Positif
Keton: Negatif
Bilirubin: Negatif
Darah: Negatif
Nitrit: Negatif
Urobilinogen: 0,1
Leukosit: Negatif
Glukosa: Negatif
o Sedimen:
Leukosit: 3-5/ LPB
Eritrosit: 0-1/ LPB
Epitel: positif
Silinder: Negatif

3
 Kristal: Negatif
Bakteri: Negatif
Jamur: Negatif
Lain-lain: Negatif

1. Riwayat Pengobatan
Pasien belum berobat sebelumnya. Tidak ada riwayat minum jamu-jamuan, ataupun
obat penahan sakit secara rutin sebelumnya.
2. Riwayat kesehatan
Penyakit hipertensi, diabetes melitus, alergi, sakit jantung, sakit ginjal, dan riwayat
trauma sebelumnya disangkal.
3. Riwayat keluarga
Riwayat penyakit hipertensi, diabetes melitus, serta alergi dalam keluarga disangkal.
4. Riwayat sosial
Pasien belum menikah dan masih berstatus sebagai mahasiswa. Pasien merupakan
pasien umum.
Daftar Pustaka:
1. Liang MK, Anderson RE, Jaffe BM, Berger DH. The appendix. Dalam: Brunicardi FC,
Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE,, penyunting. Schwartzs
manual of surgery. Edisi ke-10. New-York: Mc-Graw-Hill; 2014. h.1241-63.
2. Tjandra JJ, Clunie GJA, Kaye AH, Smith JA. Textbook of Surgery. 3 rd Ed. USA:
Blackwell Publishing; 2006: p.123-7.
3. Brunicardi FC. Schwartzs Manual of Surgery. 8th edition. London: McGraw-Hill;2006. p.
784-95.
4. Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Lameson J, Loscalzo J. Harrison's principle of
internal medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill Medical; 2012.
5. Lubis CP, et al. Intestinal parasitic infestation in Indonesia. 2008. Dalam: Indri UV, Karim
D, Elita V. Hubungan antara nyeri, kecemasan, dan lingkungan dengan kualitas tidur pada
pasien post operasi apendisitis. Jom psik. Vol 1 (2) 2014.
6. Craig S. Appendicitis treatment & management. Medscape. 2015. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/773895-treatment
7. Singer DD, Thode HC Jr, Singer AJ. Effects of pain severity and CT imaging on analgesia
prescription in acute appendicitis. Am J Emerg Med. 2016 Jan. 34 (1):36-9.
8. Manterola C, Vial M, Moraga J, Astudillo P. Analgesia in patients with acute abdominal
pain. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19.
9. Di Saverio S, Sibilio A, Giorgini E, et al. The NOTA Study (Non Operative Treatment for

4
 Acute Appendicitis): prospective study on the efficacy and safety of antibiotics
(amoxicillin and clavulanic acid) for treating patients with right lower quadrant abdominal
pain and long-term follow-up of conservatively treated suspected appendicitis. Ann Surg.
2014 Jul;260(1):109-17.
10. Eriksson S, Granstrm L. Randomized controlled trial of appendicectomy versus
antibiotic therapy for acute appendicitis. Br J Surg. 1995 Feb. 82(2):166-9.
11. Salminen P, Paajanen H, Rautio T, et al. Antibiotic therapy vs appendectomy for
treatment of uncomplicated acute appendicitis: The APPAC Randomized Clinical Trial.
JAMA. 2015 Jun 16. 313 (23):2340-8.
12. Ruffolo C, Fiorot A, Pagura G, et al. Acute appendicitis: What is the gold standard of
treatment?. World Journal of Gastroenterology: WJG. 2013;19(47):8799-8807.
13. Korndorffer JR Jr, Fellinger E, Reed W. SAGES guideline for laparoscopic
appendectomy. Surg Endosc. 2010 Apr. 24(4):757-61.
14. Mostbeck G, Adam EJ, Nielsen MB, et al. How to diagnose acute appendicitis:
ultrasound first. Insights into Imaging. 2016;7(2):255-263. doi:10.1007/s13244-016-0469-
6.
15. Humes DJ, Simpson J. Acute appendicitis. BMJ: British Medical Journal.
2006;333(7567):530-534. doi:10.1136/bmj.38940.664363.AE.

Hasil Pembelajaran:
1. Gejala dan tanda appendisitis akut
2. Identifikasi dan diagnosis appendisitis akut
3. Manejemen appendisitis akut
4. Mengetahui komplikasi yang dapat terjadi akibat appendisitis akut

Rangkuman Pembelajaran Portfolio:

1. Subjective
Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit
yang terus dirasakan semakin memberat. Nyeri dirasa hilang-timbul, nyeri perut kanan
bawah dirasakan semakin memberat apabila pasien bergerak atau berubah dari posisi
tidur ke duduk. Awalnya, skala nyeri yang dirasakan pasien adalah 5 dari 10, namun
saat masuk rumah sakit skala nyeri 7 dari 10. Tidak terdapat keluhan muntah maupun
mual. Tidak ada keluhan pada buang air besar dan buang air kecil. Nafsu makan turun
namun pasien masih bisa makan dan minum. Pasien belum pernah merasakan keluhan

5
 ini sebelumnya. Pasien mengatakan tidak terdapat demam. Tidak ada riwayat minum
jamu-jamuan, ataupun obat penahan sakit secara rutin sebelumnya.

Apendisitis adalah inflamasi dari organ apendiks vermiformis dengan gambaran klinis:
- Tanda awal : berupa nyeri dari regio epigastrium atau regio umbilikus yang
disetai dengan mual, muntah, dan anoreksia (penurunan nafsu makan)
- Nyeri yang berpindah ke perut kanan bawah dan menunjukkan adanya
rangsangan peritoneum di titik Mc Burney (1/3 lateral dari garis hayal antara SIAS dan
umbilikus) berupa nyeri tekan, nyeri lepas, dan defans muskular

2. Objective
Pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, GCS 15. Tekanan darah 110/70
mmHg, frekuensi nadi: 88x/menit, frekuensi napas: 20x/menit, suhu: 36.50C, dan
saturasi oksigen 99%
Kepala: normocephal, rambut terdistribusi rata, alopesia (-)
Mata: Konjungtiva tidak anemis. Sklera tidak ikterik. pupil isokor 3mm/3mm,
refleks cahaya positif pada mata kanan dan kiri
THT: Faring tidak hiperemis, uvula ditengah T1-T1
Jantung: S1S2 reguler, tidak ada murmur maupun gallop
Paru: Vesikuler +/+, ronki dan wheezing tidak ditemukan
Abdomen:
o Inspeksi: Datar, tidak ada caput medusae, tidak ada benjolan, tidak ada
spider navy
o Auskultasi: Bising usus positif normal, 4-6x/menit
o Palpasi: Timpani pada semua regio abdomen, terdapat nyeri tekan,
dan nyeri lepas pada regio inguinal dextra (titik McBurney), tidak
terdapat defans muskular, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit baik,
psoas sign positif
o Perkusi: Shifting dullness negatif
Ekstremitas: CRT < 2 detik, akral hangat, tidak terdapat edema

Untuk menegakan diagnosis apendisitis akut, pemeriksaan fisik yang dapat ditemukan
antara lain:
Perubahan tanda vital hanya sedikit seperti peningkatan nadi dan suhu tubuh
(berkisar 37,5-380C)
Pada palpasi abdomen pada titik Mc Burney (1/3 lateral dari garis hayal antara
SIAS dan umbilikus) dapat ditemukan nyeri tekan, nyeri lepas, serta defans
muskular
Nyeri kanan bawah saat perut kiri bawah ditekan (Rovsing sign), nyeri kanan

6
 bawah ketika tekanan di perut sebelah kiri dilepaskan (Blumberg sign)
Rectal touche juga menemukan nyeri apabila daerah infeksi dapat dicapai oleh
jari telunjuk
Pemeriksaan uji psoas (hiperekstensi sendi panggul kanan) dan uji obturator
(internal rotasi sendi panggul secara pasif) dapat menggambarkan letak
apendiks

Pemeriksaan Penunjang:
Pemeriksaan Darah
o LED 26 mm/jam
o Hematokrit 36%
o Hemoglobin 11 gr/dl
o VER 82 fl
o HER 25 pikogram
o KHER 31 g/dl
o Leukosit 15700/ul
o Hitung jenis 0/1/2/88/7/2
o GDS 96 mg/dl
o Ureum 19 mg/dl
o Kreatinin 0.8 mg/dl
o SGOT 11 u/L
o SGPT 6 u/L

Urinalisis
o Makroskopis:
Warna: Kuning Jernih
Berat jenis: 1020
pH: 6
Protein: Positif
Keton: Negatif
Bilirubin: Negatif
Darah: Negatif
Nitrit: Negatif
Urobilinogen: 0,1
Leukosit: Negatif
Glukosa: Negatif
o Sedimen:
Leukosit: 3-5/ LPB
Eritrosit: 0-1/ LPB
Epitel: positif
Silinder: Negatif
Kristal: Negatif
Bakteri: Negatif
Jamur: Negatif
Lain-lain: Negatif

7
 Dalam kasus akut abdomen, pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan darah
lengkap, urin lengkap sangat membantu. Baik untuk menegakan diagnosis apendisitis
akut, maupun untuk menyingkirkan diagnosis banding lainnya.
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan DPL dapat menunjukkan adanya tanda inflamasi yaitu leukositosis
ringan hingga sedang, dan peningkatan jumlah PMN imatur
Urinalisis dapat dilakukan pada pasien dengan kecurigaan apendisitis untuk
menyingkirkan kelainan urologi yang juga dapat menimbulkan nyeri pada
abdomen
Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan USG dapat memberikan gambaran apendisitis meliputi struktur
tubular dengan diameter >7mm, penebalan dinding, cairan periapendiks, dan
dapat juga ditemukan apendikolit
Foto polos abdomen dapat ditemukan fekalit pada regio kanan bawah

3. Assessment
Tegaknya diagnosis appendisitis akut pada pasien atas dasar anamnesis berupa nyeri
perut kanan bawah yang disertai dengan anoreksia. Hal ini sudah menandakan adanya
kemungkinan kemungkinan inflamasi pada appendix.

Pemeriksaan fisik pasien juga mendukung diagnosis appendisitis akut, berupa nyeri
tekan dan nyeri lepas pada titik McBurney, serta psoas sign positif. Meskipun pada
tanda vital tidak didapatkan suhu dan nadi yang meningkat.

Pada pemeriksaan urin lengkap, tidak ditemukan penyebab nyeri lainnya seperti infeksi
saluran kemih maupun batu. Pada pemeriksaan darah lengkap ditemukan leukositosis
dengan peningkatan jumlah PMN imatur.

8
 Berdasarkan dari penjabaran di atas, hasil hasil pemeriksaan dapat diaplikasikan pada
sistem skoring ALVARADO. Skor 7 dengan interpretasi High risk untuk appendisitis
akut.

Komplikasi yang dapat ditemukan adalah adanya perforasi dengan presentase 16% -
30% dari total kasus appendisitis akut. Angka mortalitas setelah perforasi 5.1/1000
dibandingkan appendisitis tanpa perforasi yaitu 0.8/1000.

4. Plan
Rencana Pengobatan
- Rawat inap dengan konsultasi dokter spesialis bedah (dr. Ramadhana Effendy SpB)
o Rencana OP appendiktomi
o IVFD RL 20tpm
o Puasa 6 jam pre-op
o Inj. Ceftriaxone 1 x 1g
Rencana Edukasi
- Edukasi pasien dan keluarga tentang indikasi, faktor resiko, tatacara, dan
komplikasi operasi
- Edukasi pasien dan keluarga tentang perawatan dan kontrol post operasi
Rencana Konsultasi
- Konsultasi telah dilakukan dengan dokter spesialis bedah
- Konsultasi dengan anastesi terkait operasi yang akan dilakukan

5. Follow Up
Laporan operasi:
- Pasien terlentang dalam spinal anastesi
- Aseptik dan antiseptik pada titik McBurney
- Menyayat titik McBurney, menembus subkutis, fasia, muskulus
- Peritoneum dibuka, keluar pus + 20 cc
- Dapatkan appendix meradang, ukuran 9 x 1 cm, retrocaecal
- Dilakukan appendektomi, perdarahan dirawat
- Cuci dengan kasa NaCl, sampai bersih
- Luka operasi dijahit
- Operasi selesai
Instruksi post-operasi
- Awasi tanda tanda vital
- Puasa sampai dengan bising usus (+)
- IVFD KaEN 3B III / RL I 30 tpm

9
- Injeksi
o Ceftriaxone 2 x 1 gr
o Metronidazole 2 x 1
o Garamycin 2 x 80 mg
o Ketorolac 3 x 1
o Omeprazole 2 x 1
- Tirah Baring
Follow Up (26-5-17, 14.00)
S: Nyeri luka operasi
O: TD 110/70, S 36 C, RR 20x, N 80x
Status lokalis: Abdomen Datar, supel, BU (-), nyeri tekan sekitar luka operasi
A: Post Appendektomi
P:
Awasi tanda tanda vital
Puasa sampai dengan bising usus (+)
IVFD KaEN 3B III / RL I 30 tpm
Injeksi
Ceftriaxone 2 x 1 gr
Metronidazole 2 x 1
Garamycin 2 x 80 mg
Ketorolac 3 x 1
Omeprazole 2 x 1
Tirah Baring

Follow Up (29-5-17, 10.00)

S: Nyeri luka operasi berkurang, sudah dapat makan
O: TD 110/70, S 36 C, RR 18x, N 76x
Status lokalis: Abdomen Datar, supel, BU (+), nyeri tekan sekitar luka operasi
A: Post Appendektomi H-3
P:
Awasi tanda tanda vital
Lanjutkan terapi
Rencana pulang

10