INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAAN JENAZAH

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. KARIADI
Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413476

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO:

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah
Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal...............Nomor Polisi:
R/xx/xx/Ver/Reskrim, yang ditandatangani oleh.., pangkat Inspektur Polisi Satu,
NRP. dan diterima tanggal., pukulWIB, maka dengan ini saya dr
dr. Arif R. Sadad, Sp.F, SH, MSi.Med, DHM, sebagai DPJP yang bekerja di Rumah Sakit
Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 21 Mei 2015,
pukul 20.00WIB di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi telah
memeriksa korban, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas, bernama Tn. R Sadtri
Pamot Abiromo, umur 30 tahun, jenis kelamin laki-laki, alamat Jangli Perbalan Timur I/19,
RT.03 RW.006 Kelurahan Ngesrep, Kota Semarang, Propinsi Jawa Tengah . Berdasarkan
surat permintaan tersebut, orang tersebut diduga telah mengalami penganiayaan.-----------------

KRONOLOGIS (PENGAKUAN KORBAN): Pada tanggal 21 Mei 2015 kurang lebih pukul
17.00 WIB korban dipukul oleh atasannya di kantor pada bagian wajah, leher dan tangan,
karena terlibat percekcokan di dalam kantor. Kepala korban dipukul dengan tangan kosong
dan tidak ada perlawanan dari korban. Korban mengeluh nyeri di bagian kepalanya--------------

HASIL PEMERIKSAAN: -------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan atas tubuh korban tersebut diatas ditemukan temuan temuan sebagai
berikut:---------------------------------------------------------------------------------------------------------
A. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN:--------------------------
1. Identitas Umum Korban:---------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin: Laki Laki. -----------------------------------------------------------------------
b. Umur: Kurang lebih tiga puluh tahun.----------------------------------------------- ------------
c. Warna Kulit: sawo matang -----------------------------------------------------------------------
d. Ciri Rambut: warna hitam, lurus, pendek, distribusi merata ----------------------------------
B. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR:----------------------------------
Keadaan Umum / Tanda Tanda Vital:------------------------------------------------------------------
a. Tekanan Darah: seratus dua puluh per delapan milimeter air raksa.-------------------------
b. Nadi: tujuh puluh dua kali per menit.-----------------------------------------------------------
c. Suhu: tiga puluh enam koma delapan derajat celcius.-----------------------------------------
d. Pernafasan: dua puluh kali per menit.----------------------------------------------------------
e. Kesadaran: sadar penuh.---------------------------------------------------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh:---------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala: -----------------------------------------------------------------------------------------------
Bentuk kepala:tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------
 Daerah berambut: terdapat sebuah memar pada kepala sisi kanan atas dengan
titik pusat tujuh sentimeter di kanan garis tengah tubuh dan lima belas
sentimeter di atas garis batas rambut, bentuk tidak teratur dengan ukuran
panjang dua koma lima sentimeter, lebar dua sentimeter, batas tidak tegas,
warna sama dengan kulit sekitar, pada perabaan sedikit menonjol dan terasa
nyeri------------------------------------------------------------------------------------------
Wajah: --------------------------------------------------------------------------------------
o Dahi : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------
o Mata : --------------------------------------------------------------------------------------
Alis mata : warna hitam, tidak ada kelainan----------------------------------------
Bulu mata : warna hitam, tidak ada kelainan----------------------------------------
Kelopak mata : tidak ada kelainan----------------------------------------------------
Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan-------------------------------------------
Selaput biji mata : tidak ada kelainan -----------------------------------------------
Selaput bening mata : tidak ada kelainan -------------------------------------------
Pupil mata : bentuk bundar, diameter nol koma tiga sentimeter, kanan dan
kiri sama, tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
Pelangi mata : warna hitam, tidak ada kelainan------------------------------------
o Hidung : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------
Bentuk hidung : tidak ada kelainan---------------------------------------------------
Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan----------------------------------------
Lubang hidung : tidak ada kelainan--------------------------------------------------
o Pipi: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
o Telinga : -----------------------------------------------------------------------------------
Bentuk telinga : tidak ada kelainan---------------------------------------------------
Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan ---------------------------------------
Lubang telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------
o Mulut : -------------------------------------------------------------------------------------
Bibir : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
Selaput lendir mulut: tidak ada kelainan---------------------------------------------
Lidah : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
o Gigi-geligi : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
b. Leher: ------------------------------------------------------------------------------------------------
Terdapat dua buah luka lecet pada leher sisi kanan atas, bentuk menyerupai
garis lengkung, batas tidak tegas, warna merah kecoklatan-----------------------
Luka lecet pertama pada leher sisi kanan atas dengan batas terdalam satu
sentimeter di kanan garis tengah tubuh, dan empat sentimeter di bawah
jakun, batas terluar enam sentimeter di kanan garis tengah tubuh dan empat
sentimeter di bawah jakun, batas teratas empat sentimeter di kanan garis
tengah tubuh, dan tiga sentimeter di bawah jakun, batas terbawah empat
sentimeter di kanan garis tengah tubuh, dan tiga koma lima sentimeter di
bawah jakun, ukuran panjang luka lima sentimeter, lebar nol koma delapan
sentimeter--------------------------------------------------------------------------------
Luka lecet kedua pada leher sisi kanan bawah dengan titik pusat empat
sentimeter di kanan garis tengah tubuh, dan lima sentimeter di bawah jakun,
ukuran panjang nol koma lima sentimeter, lebar nol koma dua sentimeter-----
 c. Bahu: tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------------
d. Dada: tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------------
e. Punggung: tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------
f. Pinggang: tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------
g. Perut: tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------------
h. Bokong: tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------
i. Dubur: ------------------------------------------------------------------------------------------------
Lingkaran Dubur: tidak ada kelainan----------------------------------------------------
Liang Dubur: tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
j. Alat Kelamin: tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------
k. Anggota Gerak: -------------------------------------------------------------------------------------
Anggota Gerak Atas: terdapat sebuah luka lecet di tangan kiri, ruas kedua jari
ke empat sisi belakang, bentuk tidak teratur, ukuran panjang nol koma lima
sentimeter, lebar nol koma satu sentimeter, batas tidak tegas, warna merah
kecoklatan------------------------------------------------------------------------------------------------
Anggota Gerak Bawah: tidak ada kelainan---------------------------------------------
2. Bagian Tubuh Tertentu:----------------------------------------------------------------------------------
a. Mata: ------------------------------------------------------------------------------------------------
Alis mata: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
Bulu mata: tidak ada kelainan------------------------------------------------------------
Kelopak mata: tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
Selaput kelopak mata: tidak ada kelainan---------------------------------------------
Selaput biji mata: tidak ada kelainan----------------------------------------------------
Pupil mata: tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------
Pelangi mata: tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
b. Hidung: ----------------------------------------------------------------------------------------------
Bentuk hidung: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------
Permukaan kulit hidung: tidak ada kelainan--------------------------------------------
Lubang hidung: tidak ada kelainan------------------------------------------------------
c. Telinga: ----------------------------------------------------------------------------------------------
Bentuk telinga: tidak ada kelainan------------------------------------------------------
Permukaan daun telinga: tidak ada kelainan-------------------------------------------
Lubang telinga: tidak ada kelainan------------------------------------------------------
d. Mulut: ------------------------------------------------------------------------------------------------
Bibir: tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------
Selaput lendir mulut: tidak ada kelainan------------------------------------------------
Lidah: tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------
Gigi geligi: tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------
3. Tulang Tulang:------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang Tengkorak: tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------
b. Tulang Leher: tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------
c. Tulang Belakang: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
d. Tulang Tulang Dada: tidak ada kelainan------------------------------------------------------
e. Tulang Tulang Panggul: tidak ada kelainan---------------------------------------------------
f. Tulang Anggota Gerak: tidak ada kelainan------------------------------------------------------
KESIMPULAN: Berdasarkan temuan yang saya dapatkan dari pemeriksaan atas korban
tersebut maka saya simpulkan bahwa korban adalah seorang laki-laki, umur tiga puluh tahun,
warna kulit sawo matang, kesan gizi kurang. Dari pemeriksaan didapatkan tanda kekerasan
tumpul berupa benjolan pada kepala sisi kanan, luka lecet pada leher sisi kanan, dan jari
keempat tangan kiri. Tidak didapatkan tanda kekerasan tajam. Hal tersebut tidak menimbulkan
gangguan dalam menjalankan aktivitas sehari-hari-----------------------------------------------------

PENUTUP:---------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.-----------------------------------------------------

Semarang, 21 Mei 2015

Dokter yang memeriksa,
DPJP

dr. Arif R. Sadad, Sp.F, SH, MSi.Med,DHM

NIP.19800630 200812 1 002