Rba PKM Cisurupan

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

UPTD PUSKESMAS CISURUPAN
RENCANA BISNIS
DAN ANGGARAN
(RBA)
TAHUN 2016
1
KATA PENGANTAR
(memuat alasan pokok penyusuna RBA oleh Pemimpin BLUD).
Jayakarta, ..................................... 2013
Pemimpin BLUD
.....................................
.......................................................................
2
RINGKASAN EKSEKUTIF
(memuat pokok-pkok substansi RBA yang disusun).
3
DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL ....................................................................................................................

KATA PENGANTAR .....................................................................................................................
RINGKASAN EKSEKUTIF ...........................................................................................................
DAFTAR ISI ..................................................................................................................................

BAB I. PENDAHULUAN ............................................................................................................
A. GAMBARAN UMUM .................................................................................................
B. MAKSUD DAN TUJUAN ...........................................................................................
C. SUSUNAN PEJABAT PENGELOLA DAN DEWAN PENGAWAS.............................
BAB II. KINERJA BLUD TAHUN ANGGARAN 2015................................................................
A. KONDISI LINGKUNGANYANG MEMPENGARUHIPENCAPAIANKINERJA ........
1. Faktor Internal .....................................................................................................
2. Faktor Eksternal ..................................................................................................
B. PERBANDINGAN ASUMSI PADA WAKTU MENYUSUN RBA DENGAN FAKTA
YANG TERJADI ........................................................................................................
1. Aspek Mikro .........................................................................................................
2. Aspek Makro ........................................................................................................
C. PENCAPAIAN KINERJA ..........................................................................................
1. Non Keuangan....................................................................................................
2. Keuangan ...........................................................................................................
a. Realisasi Pendapatan ...................................................................................
1) Realisasi Pendapatan Berdasarkan Unit Layanan ...............................
2) Realisasi TotalPendapatan ..................................................................
b. Realisasi biaya .............................................................................................
1) Realisasi Biaya Berdasarkan Unit layanan ...........................................
2) Realisasi Total Biaya ............................................................................
c. Pencapaian Program Investasidan Pendanaan ..........................................
1) Investasi .................................................................................................
2) Pendanaan .............................................................................................
D. LAPORAN KEUANGAN TAHUN 2013......................................................................
1. Neraca ................................................................................................................
2. Laporan Operasional ..........................................................................................
3. Laporan Arus Kas ...............................................................................................
4
4. Catatan atas Laporan Keuangan ........................................................................
BAB III. RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN TAHUN 2016 ...................................................
A. KONDISI LINGKUNGAN BLUD YANG MEMPENGARUHI ......................................
1. FaktorInternal.....................................................................................................
2. FaktorEksternal ..................................................................................................
B. ASUMSIYANG DIGUNAKAN..................................................................................
1. Aspek Makro.........................................................................................................
2. Aspek Mikro..........................................................................................................
C. SASARAN, INDIKATOR, TARGET KINERJA DAN KEGIATAN ..............................
D. PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN .......................................................................
1. Program.............................................................................................................
2. Kegiatan............................................................................................................
E. PERKIRAAN PENDAPATAN ....................................................................................
1. Pendapatan BLUD ..........................................................................................
2. Pendapatan Jasa Layanan Per Unit ................................................................
F. PERKIRAAN BIAYA .................................................................................................
1. Biaya Berdasarkan Unit Pelayanan...................................................................
2. Total Biaya Operasional dan Non Operasional ................................................
3. Biaya berdasarkan Komponen dan Anggarannya ............................................
G. PERKIRAAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN INVESTASI ............................
1. Perkiraan Penerimaan Investasi ......................................................................
2. Pengeluaran Investasi .....................................................................................
H. PERKIRAAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN PENDANAAN ........................
1. Perkiraan Penerimaan Pendanaan ..................................................................
2. Pengeluaran Pendanaan .................................................................................
I. ANGGARAN BLUD ...................................................................................................
1. Anggaran Pendapatan BLUD berdasarkan Sumber Pendapatan (Basis
Akrual) ..............................................................................................................
2. Anggaran Biaya (Basis Akrual)..........................................................................
3. Anggaran Pendapatan (Basis Kas) ..................................................................
4. Anggaran Belanja (Basis Kas) ..........................................................................
5. Anggaran Penerimaan dan Pengeluaran Investasi (Basis Kas) .......................
6. Anggaran Penerimaan dan Pengeluaran Pendanaan ......................................
J. AMBANG BATAS RBA .............................................................................................
BAB IV. PROYEKSI KEUANGAN TAHUN 2016........................................................................
5
A. NERACA ...................................................................................................................
B. LAPORAN OPERASIONAL ..............................................
C. LAPORAN ARUS KAS .........................
D. CATATAN ATAS PROYEKSI LAPORAN KEUANGAN ...........
BAB V. PENUTUP .....................
A. HAL-HAL YANG PERLU MENDAPAT PERHATIAN DALAM IMPLEMENTASI
KEGIATAN BLUD .............................................
B. KESIMPULAN .................................................................. ..................
LAMPIRAN.........................................
RINGKASAN PENDAPATAN DAN BELANJA UNTUK KONSOLIDASI DENGAN APBD/RKA-

SKPD...................................................
6
BAB I
PENDAHULUAN
A. GAMBARAN UMUM
Sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota

(UPTD ) Puskesmas berperan menyelenggarakan sebagian dari tugas teknis
operasional DinKes Kab/Kota dan merupakan unit pelaksana tingkat pertama serta
ujung tombak pembangunan kesehatan di Indonesia.
Puskesmas Cisurupan DTPmerupakan Puskesmas yang memberikan
pelayanan rawat inap di samping melaksanakan tugas fungsi pokok lainnya.
Sehingga dapat di katakan melaksanakan tugas fungsi puskesmas sekaligus
fungsi RS yang terlaksana dari pelayanan rawat inapnya. Puskesmas Cisurupan
DTPmempunyai 20 tempat tidur di tunjang oleh pasilitas penunjang yang lumayan
lengkap, SDM yang lumayan cukup dan lokasi yang strategis.
Dengan mengemban fungsi yang demikian berat maka pengelolaan
puskesmas harus betul betul optimal untuk dapat memuaskan masyarakat
pelanggan sekaligus mensukseskan program program pemerintah yang
dibebankan kepada puskesmas. Salah satu bagian dari pengelolaan yang cukup
strategis yaitu pengelolaan keuangan.
Proses pengelolaan keuangan yang selama ini telah dilaksanakan oleh Puskesmas
DTP Cisurupan dengan berpedoman pada Permendagri No.13 tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Permendagri
No. 59 tahun 2007 dan Permendagri N0. 21 tahun 2011 masih banyak mengalami kendala
terutama menyangkut regulasi antara lain :
a. Setor pendapatan Cash flow, sehingga tidak boleh digunakan langsung dan
menghambat operasional Puskesmas pada saat APBD belum ditetapkan.
b. Anggaran kaku, dilarang melakukan pinjaman, belanja tidak boleh melebihi pagu,
APBD tidak boleh untuk membayar gaji non PNS, dilarang melakukan investasi dan
kerjasama langsung
7
c. Pengadaan barang / jasa high cost, harus mengikuti perpres 54/2010, tidak boleh
menghapus aset tetap / tidak tetap
d. Tarif belum mencerminkan unit cost yang dapat berpengaruh kepada mutu pelayanan
e. Perubahan tarip tidak mudah karena semua pembebanan pada masyaarakat harus
melalui perda.
Memperhatikan kendala-kendala tersebut, Puskesmas Cisurupan DTP akan
segera menerapkan solusi model pengelolaan keuangan yang lebih tepat sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku yaitu dengan menerapkan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan layanan Umum ( PPK-BLU ) sesuai dengan Peraturan Pemerintah No. 23
tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4502 ) serta Permendagri No. 61 Tahun 2007 tentang Pedoman
Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum. Hal ini juga supaya adanya
transparansi, akuntabilitas, good govermen serta kepastian hukum bagi seluruh pemangku
kepentingan.
Untuk dapat menerapkan PPK BLUD ada persyartan yang harus dipenuhi yaitu
persyartan tehnis, substantive dan administrative. Salah satu persyaratan administrative
yang harus dipenuhi oleh Puskesmas Cisurupan DTPyaitu adanya Rencana Bisnis
Strategis (RSB ) Visi Puskesmas Cisurupan DTPGarut
Terwujudnya UPTD Puskesmas Cisurupan DTPsebagai Pusat Pelayanan Kesehatan Yang
Bermutu Guna mendukung Akselerasi Pembangunan Kesehatan .
Visi tersebut bertujuan untuk mewujudkan suatu keadaan masyarakat di wilayah

Kecamatan Cisurupan Kaler yang ditandai oleh penduduknya yang mempunyai kesadaran ,
kemauan dan kemampuan untuk hidup sehat , hidup dalam lingkungan dan dengan perilaku
hidup bersih dan sehat , memiliki kemampuan untuk menjangkau pelayanan kesehatan yang
bermutu secara adil dan merata serta memiliki derajat kesehatan yang setinggi-tingginya. Visi
ini sejalan dengan visi Dinas Kesehatan Kabupaten Garut yaitu Akselerasi Pembangunan
Kesehatan Guna Meningkatkan Indeks Pembangunan Manusia
Visi Dinas Kesehatan ini juga selaras dengan Visi Kabupaten Garut tahun 2009-2014
yaitu Terwujudnya Garut yang Mandiri dalam Ekonomi, Adil dalam Budaya dan Demokratis
dalam Politik Menuju Ridlo Allah SWT."
8
Misi Puskesmas Cisurupan DTPGarut
a. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar yang berkwalitas

b. Menggerakan masyarakat untuk berperilaku hidup bersih dan sehat
c. Mengembangkan management pelayanan kesehatan yang inovatif dan tepat guna
d. Meningkatkan kerjasama lintas sektoral dan lintas program
e. Meningkatkan kemudahan akses pelayanan kesehatan kepada masyarakat
Menjadikan puskesmas sebagai tempat pengembangan pendidikan
A. Maksud Dan Tujuan

Rencana Strategi Bisnis ini di susun dengan maksud dan tujuan adalah
sebagai berikut :
1. Sebagai salah satu persyartan administrative yang harus dibuat sebagai
dokumen 5 tahunan dari unit kerja yang akan menerapkan PPK BLUD
2. Menjabarkan gambaran tentang kondisi Puskesmas Cisurupan DTPdan
sekaligus memahami arah dan tujuan yang ingin di capai dalam rangka
mewujudkan visi, misi Puskesmas DTP Cisurupan, yang mengacu kepada
Renstra Dinas Kesehatan dan RPJMD Kabupaten Garut.
3. Tersedianya acuan bagi Puskesmas Cisurupan DTPuntuk perencanaan,
pelaksanaan dan pengendalian ( P1, P2,P3 ) program dan kegiatan
tahunan yang terkait dengan pembiayaan baik yang bersumber dari
pendapatan Puskesmas, APBD II, APBD I, APBN ataupun sumber lai n
yang sah.
4. Tersedianya satu tolak ukur untuk mengukur pencapaian kinerja tahunan
Puskesmas, sesuai dengan arah kebijakan operasional BLUD.
9
10
BAB II
KINERJA BLUD TAHUN ANGGARAN 2015
A. KONDISI LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI PENCAPAIAN KINERJA
a. Pelayanan Medis
1). Kekuatan
a. Tersedianya pelayanan PONED,Rawat inap,pelayanan kegawatdaruratan,
homecare, konsultasi gizi, klinik sanitasi,Kegiatan prolanis
b. Tersedianya pelayanan dasar sesuai standart
c. Pelayanan UKK diperusahaan-perusahaan swasta
d. Pelayanan konsultasi TB Paru
e. Ramah, inovatif dan akurat
f. Pelayanan Laboratorium yang lengkap
g. Adanya Perda penyelenggaraan pelayanan kesehatan
h. Pemeriksaan kesehatan indra
i. Pemeriksaan Lansia
j. Pemeriksaan USG
k. Tersedianya pelayanan pemeriksaan HIV Aids
l. Tersedianya pemeriksaan PTM
m. Pelayanan kesehatan jiwa
n. Tersedianya layanan pengembangan pendidikan kesehatan
2). Kelemahan
a. Kegiatan UKBM belum optimal
b. Waktu tunggu pemeriksaan yang dirasakan masih agak lama
c. Pengadaan obat-obatan dan alat kesehatan masih belum lancar dan sesuai
kebutuhan
d. Kerjasama lintas sektor belum optimal
e. Pelayanan medis masih belum optimal
b. Keuangan
1). Kekuatan
a. Adanya dukungan dana dari APBD Kota Garut dan APBN, serta JKN.
11
b. Adanya kewenangan menarik retribusi pelayanan berdasarkan Perda Nomor 10
Tahun 2014 tentang Retribusi Jasa Umum
c. Pendapatan kapitasi JKN lancar
d. Sudah ditetapkannya puskesmasmenjadi PPK BLUD Per 30 juni 2015
2). Kelemahan
a. Sistem pembayaran retribusi belum optimal
b. Sistem pengelolaan dan sirkulasi keuangan belum optimal
c. Belum adanya payung hukum pengelolaan belanja oleh puskesmas
d. Tenaga keuangan merupakan tenaga teknis
e. Pembayaran Non kapitasi belum lancar
f. Pendapatan belum satu atap
g. Sistem pembayaran retribusi belum optimal
c. Organisasi dan SDM
1). Kekuatan
a. Adanya Perda tentang srtuktur organisasi dan kewenangan Puskesmas sebagai
Unit Pelaksana Teknis Daerah
b. Kepala Puskesmas sebagai Kuasa Pengguna Anggaran
c. Dokter dan perawat yang sudah terlatih di kegawatdaruratan
d. Sebagian besar kualifikasi SDM sesuai kompetensi
e. Jumlah tenaga medis dan paramedis cukup
f. Koordinasi lintas program yang baik
g. kedisiplinan
2). Kelemahan
a. Belum dipenuhinya standar kinerja pegawai
b. Belum semua pegawai melaksanakan budaya mutu
c. Bentuk penghargaan (reward) dan hukuman (punishment) belum diterapkan
sengan jelas sehingga tidak dapat digunakan sebagai alat untuk memotivasi
karyawan
d. Belum optimalnya penataan SDM sesuai kemampuan yang dimiliki dan
berdasarkan analisa beban kerja dan analisa jabatan.
12
e. Staf administrasi PNS sangat kurang, sebagian besar staf administrasi
merupakan Tenaga Teknis
f. Belum lancarnya Sistem Informasi Kesehatan (SIK)
g. Banyaknya petugas kesehatan yang belum memiliki status kepegawaian yang
jelas.
h. Belum dillaksanakan analisis jabatan dan analisis beban kerja
d. Sarana dan Prasarana
1). Kekuatan
a. Bangunan puskesmas dan PONED tersedia
b. Lokasi Puskesmas strategis
c. Inventaris Puskesmas tercatat
d. Kelengkapan obat
2). Kelemahan
a. Infrastruktur Puskesmas Gondomanan belum optimal untuk menunjang
kenyamanan dan kelancaran pelayanan kepada masyarakat
b. Lokasi Puskesmas tidak strategis dan sulit dijangkau masyarakat
c. Jumlah ruangan terbatas, sehingga saat ini tidak mempunyai gudang
penyimpanan simplisia (saat ini stok yang masih ada dititipkan di gudang
perusahaan yg bekerjasama utk penyediaan simplisia)
d. Alat dan sarana kesehatan belum terpenuhi semuanya.
e. Lahan Puskesmas sangat terbatas, baik untuk pengembangan Puskesmas
maupun untuk pengembangan tanaman obat keluarga (TOGA)
f. Inventarisir kantor masih kurang
g. Gedung bangunan rawat jalan dan rawat inap terpisah
2. Faktor Eksternal
a. Regulasi yang terkait dengan BLUD

Dengan terbitnya PMK No. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat serta deng diberlakukannya Undang-undang no. 40 tahun 2004 tentang
Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) disusul dengan diberlakukannya Undang-
undang No. 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
mulai bulan Januari tahun 2014 kedudukan puskesmas sebagai Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) mengalami beberapa perubahan yang harus
13
disikapi secara pro aktif oleh segenap jajaran pegawai di puskesmas.
Dengan adanya dana kapitasi dan dana non kapitasi JKN-BPJS sebenarnya
puskesmas mempunyai peluang untuk meningkatkan mutu pelayanan dengan
melengkapi kekurangan akan sarana/alat-alat pelayanan melalui belanja barang
dari dukungan operasional pelayanan kesehatan dana kapitasi JKN-BPJS (40%
dari total dana JKN yang diterima).
Analisis lingkungan eksternal mencakup berbagai faktor di luar UPTD
Puskesmas Selaawi yang mengarah pada munculnya kesempatan bisnis / bahkan
ancaman bagi keberlangsungan pelaksanaan BLUD Puskesmas. Di dalam analisis
lingkungan eksternal berupaya memilah permasalahan umum yang dihadapi
puskesmas dalam bentuk, fungsi dan keterkaitan antar bagian. Analisis ini di
butuhkan tidak hanya terbatas pada rincian analisis kesempatan dan ancaman saja
tetapi juga untuk menentukan dari mana dan untuk apa hasil analisis itu di
pergunakan.
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara,
Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan
Tanggung jawab Keuangan Negara dan Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun
2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah merupakan paket reformasi di bidang
pengelolaan keuangan negara/daerah. Paradigma perubahan yang sangat
menonjol adalah penyusunan pola penganggaran dari pendekatan tradisional ke
penganggaran berbasis kinerja. Anggaran berbasis kinerja lebih menekankan pada
proses yang akan dihasilkan (output), bukan sekedar membiayai masukan (input).
Dalam Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004, khususnya Pasal 68 dan
Pasal 69 memfokuskan pada Instansi Pemerintah yang tugas dan fungsinya
memberikan pelayanan kepada masyarakat, diberikan fleksibilitas dalam Pola
Pengelolaan Keuangannya dengan sebutan Badan Layanan Umum. Demikian juga
di lingkungan Pemerintah Daerah, terdapat banyak Perangkat Kerja Daerah yang
berpotensi untuk dikelola lebih efektif melalui Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum tersebut.
Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah mengamanatkan khususnya dalam pasal 150 yaitu Pedoman
14
teknis mengenai pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)
diatur lebih lanjut oleh Menteri Dalam Negeri setelah memperoleh pertimbangan
Menteri Keuangan. Untuk itu, pada tanggal 7 November 2007 telah ditetapkan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah. Dalam Peraturan Menteri
tersebut perangkat kerja daerah di lingkungan Pemerintah Daerah yang secara
langsung melaksanakan tugas operasional pelayanan publik dapat menerapkan
Pola Pengelolaan Keuangan BLUD (PPK-BLUD).
BLUD adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) atau Unit Kerja pada
SKPD di lingkungan pemerintah daerah di Indonesia yang dibentuk untuk
memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang/jasa yang
dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan, dan dalam melakukan
kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas. BLUD merupakan
bagian dari perangkat pemerintah daerah, dengan status hukum tidak terpisah dari
pemerintah daerah.
Berbeda dengan SKPD pada umumnya, pola pengelolaan keuangan BLUD
memberikan fleksibilitas berupa keleluasaan untuk menerapkan praktik-praktik
bisnis yang sehat untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, seperti
pengecualian dari ketentuan pengelolaan keuangan daerah pada umumnya.
Dalam pengelolaan keuangan, BLUD diberikan fleksibilitas antara lain
berupa: (1) pengelolaan pendapatan dan biaya; (2) pengelolaan kas; (3)
pengelolaan utang; (4) pengelolaan piutang; (5) pengelolaan investasi; (6)
pengadaan barang dan/atau jasa; (7) pengelolaan barang; (8) penyusunan
akuntansi, pelaporan dan pertanggungjawaban; (9) pengelolaan sisa kas di akhir
tahun anggaran dan defisit; (10) kerjasama dengan pihak lain; (11) pengelolaan
dana secara langsung; dan (12) perumusan standar, kebijakan, sistem, dan
prosedur pengelolaan keuangan.
Adanya privilese yang diberikan kepada BLUD, karena tuntutan khusus yaitu
untuk meningkatkan kualitas pelayanan dari BLUD. Oleh karena itu, prasyarat
perangkat daerah untuk menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah (PPK-BLUD) harus dilakukan secara selektif dan obyektif. Layak
15
tidaknya perangkat daerah menerapkan PPK-BLUD wajib terlebih dahulu dilakukan
penilaian oleh Tim Penilai yang diketuai Sekretaris Daerah yang hasilnya harus
didasarkan pada penilaian obyektif, tidak hanya pemenuhan kelengkapan
persyaratan administratif saja.
Selain dari obyektivitas hasil penilaian tersebut, keberadaan BLUD juga
harus dikendalikan dalam bentuk perjanjian kinerja (contractual performance
agreement) antara Kepala Daerah dengan Pemimpin BLUD. Kepala Daerah
bertanggungjawab atas kebijakan layanan dan pemimpin BLUD bertanggungjawab
untuk menyajikan hasil layanan.
Dengan demikian, penerapan PPK-BLUD diharapkan tidak sekedar
perubahan format belaka, yaitu mengejar remunerasi, fleksibilitas, menghindari
peraturan perundang-undangan dalam pengadaan barang dan jasa, akan tetapi
tujuan utamanya adalah, tercapainya peningkatan kualitas pelayanan publik, kinerja
keuangan dan kinerja manfaat bagi masyarakat secara berkesinambungan sejalan
dengan salah satu spirit BLUD yang dikelola berdasarkan praktik-praktik bisnis
yang sehat.
b. Kebijakan Pengganggaran Kesehatan Daerah

Memperhatikan kemampuan daerah dalam pemenuhan anggaran kesehatan yang
sangat terbatas, sampai saat ini anggaran operasional puskesmas belum terpenuhi
secara optimal. Prinsip keuangan daerah yang mengharuskan puskesmas
memungut retribusi dan disetorkan ke kas daerah menghambat
c. Kebijakan pemerintah tentang SDM/PNS

Adanya Undang Undang Aparatur Sipil Negara Nomor 5 Tahun 2015 menegaskan
bahwa fleksibilitas pengelolaan sumber daya manusia pada PPK BLUD dinaungi
secara undang-undang. Dasar hukum pengelolaan SDM terutama bagi SDM Non
PNS bukan hanya bersumber dari Permendagri 61 Tahun 2007 saja. Pegawai Non
PNS BLUD sebagaimana dimaksud dalam Permendagri 61 Tahun 2007
dianalogikan menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) yang
dapat memiliki kedudukan Jabatan A dministrasi, Jabatan Fungsional, dan Jabatan
Pimpinan Tinggi.
16
B. PERBANDINGAN ASUMSI PADA WAKTU MENYUSUN RBA DENGAN FAKTA YANG
TERJADI
1. Aspek Makro
NO. INDIKATOR EKONOMI ASUMSI 2015 FAKTA YANG TERJADI

1. Pertumbuhan ekonomi (%) 5,8
2. Tingkat Inflasi (%) 4,4
3. Pertumbuhan Pasar (%)
4. Tingkat Suku Bunga Pinjaman (%) 6
5. Kurs 1 US$ (Rp) 11.900
(Memuat uraian tentang kondisi BLUD dalam konteks indicator ekonomi daerah setempat).
2. Aspek Mikro
NO. INDIKATOR ASUMSI 2015 FAKTA YANG TERJADI

1. Pembiayaan public sebagai fungsi
PSO
2. Perubahan tarif layanan
3. Pengembangan produk baru
4. Peningkatan volume layanan
5. Asumsi-asumsi dalam analisis rasio
keuangan
6. Dst
(Dijelaskan implikasi masing-masing asumsi terhadap rencana kinerja, berupa persentase,
pertumbuhan, kenaikan/penurunan)
C. PENCAPAIAN KINERJA
1. Non Keuangan
a.Penilaian Kinerja Puskesmas
CAKUPA
KINERJA
SASAR PENCA N TARGE
No. JENIS KEGIATAN
AN PAIAN (4/3 X T (5/6 X
100%) 100%)
1 2 3 4 5 6 7,0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling
(KIP/K)
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di
dalam gedung Puskesmas
17
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di
Tatanan Rumah Tangga
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui
Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui
persentase (%) Posyandu Purnama & Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat
dilihat melalui Persentase (%) Desa Siaga Aktif
(untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui
Kunjungan Rumah
CAKUPAN VARIABEL 1.A.
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih
3 Cakupan Pengawasan Jamban
4 Cakupan pengawasan SPAL
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum
(TTU)
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan
Makanan (TPM)
7 Cakupan Pengawasan Industri
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi
CAKUPAN VARIABEL 1.B.
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga
Kesehatan
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani
4 Cakupan Pelayanan Nifas
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1)
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN
Lengkap)
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang
ditangani
8 Cakupan Kunjungan Bayi
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif
CAKUPAN VARIABEL 1.C.
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S)
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-
11 bulan)
18
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak
Balita (12-59 bulan)
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu
hamil
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan
9 Cakupan ASI Eksklusif
CAKUPAN VARIABEL 1.D.
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG
2 Cakupan DPTHB 1
3 Cakupan DPTHB 3
4 Cakupan Polio 4
5 Cakupan Campak
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT
7 Cakupan BIAS TD
8 Cakupan BIAS Campak
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child
Immunization (UCI)
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit
13 Cakupan Pengendalian KLB
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA
PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare
CAKUPAN VARIABEL 1.E.
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan
Laboratorium Puskesmas
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang
dirujuk
5 BOR
6 ALOS
CAKUPAN VARIABEL 1.F.
CAKUPAN VARIABEL 1.
Prognosa : November : Pencapaian /11 * 12
b. Pelayanan (berdasarkan kelompok)
19
KINERJA PELAYANAN TH. 2013
KET
NO. KEL. PELAYANAN SATUAN Realisasi
Target Prognosa (%)
(S/D Bln..)
1 Kunjungan Rwt Jalan
2 Kunjungan IGD
3 Pasien PONED
4 Kunjungan Pustu
2. Keuangan
memuat pencapaian semua aspek kinerja keuangan, dengan membandingkan antara realisasi
dan anggaran, sekurang-kurangnya meliputi:
pendapatan;
biaya;
investasi;
pendanaan; dan
analisis keuangan lainnya, seperti:
- likuiditas meliputi rasio lancar, rasio cepat, rasio kas;
- solvabilitas meliputi rasio hutang terhadap ekuitas, rasio hutang terhadap aset;
- aktivitas meliputi perputaran aset, perputaran piutang, perputaran persediaan;
- rentabilitas meliputi pendapatan operasional dibagi biaya operasional (POBO), rasio
proporsi pendapatan;
- produktivitas (hasil produksi setiap unit pelayanan dibagi dengan sumber daya yang
digunakan dalam rupiah);
- efisiensi (output dibandingkan input)
a. Realisasi Pendapatan
NO JENIS PENDAPATAN 2015
1 APBD ( BOP ) 20.709.000
2 RETRIBUSI PELAYANAN 9.650.000
3 KAPITASI ASKES 0
4 KAPITASI JAMKESMAS 0
5 KAPITASI JAMPERSAL 0
6 APBN (BOK ) 190.000.000
7 KAPITASI JKN 1.547.393.000
JUMLAH 1.767.752.000
20
b. Realisasi Biaya
Realisasi Total Biaya
Komponen Biaya Anggaran Realisasi Prognosa Capaian Ket
Thn 2013 s/d .. Thn 2014
1 2 3 4 5 6
=(4)/(2)
A. Biaya Pelayanan
1. Biaya pegawai
2. Biaya bahan1
3. Biaya jasa pelayanan
4. Biaya pemeliharaan
5. Biaya barang dan jasa
6. Biaya depresiasi
7. Biaya pelayanan lainnya
B. Biaya Umum Dan
Administrasi
1. Biaya pegawai
2. Biaya administrasi kantor
3. Biaya pemeliharaan
4. Biaya barang dan jasa
5. Biaya promosi
6. Biaya depresiasi
7. Biaya umum dan
administrasi lainnya.
C. Biaya Non Operasional
1. Biaya bunga
2. Biaya administrasi bank
3. Kerugian penjualan aset
4. Kerugian penurunan nilai
5. Biaya non operasional
lainnya
Jumlah Biaya (A+B+C)
c. Pencapaian Program Investasi dan Pendanaan
1) Investasi
Anggaran Th. Realisasi s.d Capaian Ket
No Jenis Investasi 2013 .. (%)
1. Pelepasan aset
a. Kendaraan
b. Mesin
c. Dst............
2. Pencairan investasi
a. Pencairan deposito
b. Penjualan surat
berharga
c. Dst............
1 Termasuk harga pokok barang yang dijual.
21
Anggaran Th. Realisasi s.d Capaian Ket
No Jenis Investasi 2013 .. (%)
Jumlah
Penjelasan Pencapaian Kinerja :

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
22
Pengeluaran Investasi
SUMBER DANA, ANGGARAN, DAN REALISASI
Lain-lain Jumlah Capai Ket

No Jenis Investasi Jasa layanan Hibah Kerjasama APBD APBN Pendapatan an
BLUD yang sah (%)
Anggaran Realisasi Anggaran Realisasi Anggaran Realisasi Anggaran Realisasi Anggaran Realis Anggaran Realisas
Th2013 Sd... Th2013 Sd... Th2013 Sd ... Th2013 Sd ... Th2013 asi Th2013 i Sd ...
Sd..
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1. Tanah
2. Peralatan dan
mesin
3. Gedung dan
bangunan
4. Kendaraan
5. Perlengkapan dan
peralatan kantor
6. Jalan, irigasi, dan
jaringan
7. Aset sewa guna
usaha
8. Surat utang2 dan
surat modal3.
9. Deposito jangka
waktu lebih dari
12 bulan
10. Sistem Informasi
11. Dst..............
Jumlah
2 Contoh surat utang: SUN (Surat Utang Negara), pembelian obligasi, SBI (Sertifikat Bank Indonesia)
3 Contoh surat modal: Saham
23
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
2) Pendanaan
a) Penerimaan Pendanaan
No Jenis Pendanaan Anggaran Tahun Realisasi Capaian Ket
2013 s.d..... (%)
1. Penarikan Pinjaman
dari ....
2. Dst..............
Jumlah

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
b) Pengeluaran Pendanaan
No Jenis Pendanaan Anggaran Tahun Realisasi Capaian Ket
2013 s.d..... (%)
1. Pembayaran utang
kepada.....
2. Dst..............

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
D. LAPORAN KEUANGAN TAHUN 2013
1. NERACA
NERACA
PER 31 DESEMBER 2013
ANGGARAN REALISASI PROGNOSA SELISIH

KOMPONEN 2013 s/d 30 Juni TH. 2013 %
I ASET
A Aset Lancar
1) Kas dan Setara Kas
2) Investasi jk. Pendek
3) Piutang Usaha
4) Piutang Lain-lain
24
5) Persediaan
6) Uang Muka
7) Pendapatan Yang Masih
Harus Diterima
8) Dst........
Jumlah Aset Lancar
B Investasi Jangka Panjang
C Aset Tetap
1) Tanah
2) Bangunan & Gedung
3) Peralatan & Mesin
4) Kendaraan
5) Perlengkapan dan
Peralatan Kantor
6) Jalan, irigasi dan peralatan
kantor
7) Dst.
Jumlah Aset Tetap
Akumulasi Penyusutan
Nilai Buku Aset Tetap
D Aset Lain-Lain
1) Aset tak berwujud
2) Konstruksi dalam
pengerjaan
5) Dst........
Jumlah Aset Lain-Lain
JUMLAH ASET ( A + B + C+D )
II KEWAJIBAN
A Kewajiban Jangka Pendek
1) Hutang Usaha
2) Hutang Pajak
3) Biaya Yang Masih Harus
25
Dibayar
4) Hutang Jangka Panjang
Yang Jatuh Tempo dalam
Satu Tahun
5) Pendapatan yang Diterima
Dimuka
6) Dst..
Jumlah Kewajiban Jangka
Pendek
B Kewajiban Jangka Panjang

1) Hutang jangka panjang
yang jatuh tempo lebih dari
satu tahun
2) Dst..
Panjang
JUMLAH KEWAJIBAN (A+B)
III EKUITAS
1) Ekuitas tidak terikat
a. Ekuitas Awal
b. Surplus (deficit) sampai
dengan periode tahun lalu
c. Surplus (defisit) tahun
berjalan
2) Terikat Permanen
3) Terikat Kontemporer
4) Hibah
5) Donasi
6) Dst.
Jumlah Ekuitas
JUMLAH KEWAJIBAN DAN
EKUITAS (II+III)
26
2. LAPORAN OPERASIONAL
LAPORAN OPERASIONAL
TAHUN 2013
No. KOMPONEN ANGGARAN REALISASI PROGNOSA SELISIH

TH. 2013 s/d 30 Juni TH. 2013 %
A. PENDAPATAN BLUD
1) Jasa Layanan
2) Hibah
3) Hasil Kerjasama
4) Pendapatan dari APBD
5) Pendapatan dari APBN
6) Lain-lain Pendapatan BLUD
yang Sah
JUMLAH PENDAPATAN
B BIAYA OPERASIONAL
1) Biaya Pelayanan
2) Biaya Umum dan Administrasi
JUMLAH BIAYA
OPERASIONAL (1+2)
SURPLUS (DEFISIT) SETELAH BIAYA
OPERASIONAL (A-B)
C PENDAPATAN NON
OPERASIONAL
D BIAYA NON OPERASIONAL
SURPLUS (DEFISIT) SEBELUM POS
KEUNTUNGAN/KERUGIAN
SURPLUS (DEFISIT) SEBELUM POS-
POS LUAR BIASA
1) Pendapatan dari Kejadian Luar
Biasa
2) Biaya dari Kejadian Luar Biasa
SURPLUS (DEFISIT) TAHUN BERJALAN
BERSIH
27
3. LAPORAN ARUS KAS
LAPORAN ARUS KAS

TAHUN 2013
(Metode langsung)
REALISASI
No. KOMPONEN ANGGARAN s/d 30 Juni PROGNOSA SELISIH
TH. 2013 (Rp) TH. 2013 %
ARUS KAS DARI AKTIVITAS
A OPERASIONAL
Arus Masuk
1 Jasa Layanan
2 Hibah
3 Hasil Kerjasama
4 Pendapatan dari APBD
5 Pendapatan dari APBN
Lain-lain Pendapatan BLUD yang
6 Sah
Arus Keluar
1 Biaya Pelayanan
2 Biaya Umum dan Administrasi
3 Biaya Lain-lain
Arus Kas Bersih dari Aktivitas
Operasional
B INVESTASI
Arus Masuk
1 Hasil Penjualan Aset Tetap
2 Hasil Investasi
3 Dst ................
Arus Keluar
1 Perolehan Aset Tetap
2 Pembelian Investasi
3 Perolehan Aset Lainnya
4 Dst ................
28
Investasi
C PENDANAAN
1 Penerimaan Pinjaman dari .
2 Dst. .....
Arus Kas Keluar
1 Pembayaran pinjaman kepada .....
2 Dst. ............
Pendanaan
Kenaikan (Penurunan) Kas Bersih
Kas dan Setara Kas Awal
Kas dan Setara Kas Akhir
LAPORAN ARUS KAS

TAHUN 2013
(Metode tidak langsung)
No. KOMPONEN ANGGARAN REALISASI PROGNOSA SELISIH

TH. 2013 s/d 30 Juni TH. 2013 %
A OPERASIONAL
1 Surplus (defisit) Tahun Berjalan
2 Penyesuaian ke Dasar Kas
a Biaya Penyusutan dan Amortisasi
b Kerugian Penurunan Nilai
c Pembayaran bunga
d Dst. .........
3
Perubahan Aset Lancar
a Investasi Jangka Pendek
b Piutang Usaha
c Piutang Lain-lain
d Persediaan
e Uang Muka
Pendapatan yang Masih Harus
f Diterima
4 Perubahan Kewajiban Jangka
29
Pendek
a Hutang Usaha
b Hutang Pajak
c Biaya yang Masih Harus Dibayar
Hutang Jk. Pjg. yg Jatuh Tempo
d dalam 1 th
e Pendapatan yang Diterima di Muka
f Utang Jangka Pendek Lainnya
Operasional
B INVESTASI
Arus Masuk
1 Hasil Penjualan Aset Tetap
2 Hasil Investasi
3 Dst. ..
Arus Kas Keluar
1 Perolehan Aset
2 Pembelian Investasi
3 Perolehan Aset Lainnya
4 Dst. ............
Investasi
C PENDANAAN
Arus Kas Masuk
1 Penerimaan Pinjaman dari .........
2 Dst. ..
Pendanaan
Kenaikan (Penurunan) Kas Bersih
4. CATATAN ATAS LAPORAN KEUANGAN
(Dijelaskan hal-hal yang ada relevansinya denganlaporan keuangan, antara lain memuat hal-hal
sebagai berikut :
a. Umum
b. Kebijakan Akuntansi
c. Penjelasan atas pos-pos laporan keuangan
d. dan hal-hal lain yang dipandang perlu
30
CATATAN ATAS LAPORAN KEUANGAN
Tanggal . Dan Periode..........
a. Umum
....................................................................................................................................
......................................................................................
b. Kebijakan Akuntansi (mengikuti pedoman akuntansi yang berlaku)
....................................................................................................................................
......................................................................................
c. Penjelasan atas pos-pos laporan keuangan.
(Sebagai contoh untuk pos kas dan setara kas, dan piutang usaha).
1) Kas dan setara kas, terdiri dari :
Anggaran Realisasi Selisih

Uraian Prognosa
Thn. 2013 s.d ..... (%)
Kas di bendahara
penerimaan
Giro Bank ............
Tabungan Bank ...
Deposito Bank .....
Jumlah
2) Piutang usaha, terdiri dari :
Anggaran Realisasi Selisih

Uraian Prognosa
Thn. 2013 s.d ..... (%)
Piutang kepada .....

Piutang kepada .....
Jumlah
d. Penjelasan Atas Informasi-Informasi Non Keuangan.
31
BAB III
RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN TAHUN 2016
A. KONDISI LINGKUNGAN BLUD YANG MEMPENGARUHI
1. FaktorInternal
(memuat gambaran mengenai hasil kegiatan tahun yang akan datang secara keseluruhan yang
berisi penjelasan mengenai pencapaian target-target kinerja dan uraian mengenai faktor-faktor
yang mempengaruhi kinerja).
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
a. Kondisi Pelayanan
(Menggambarkan kondisi internal BLUD yang secara langsung maupun tidak langsung
yang akan mempengaruhi keberhasilan BLUD dalam mencapai tujuannya, antara lain
berkaitan dengan kondisi:
pelayanan;
keuangan;
organisasi dan sumber daya manusia;
sarana dan prasarana)
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
1). Kekuatan
a).
b).
c).
d).
e).
f).
2). Kelemahan
a).
b).
c).
d).
e).
f).
32
2. Organisasi dan SDM
1). Kekuatan
a).
b).
c).
d).
e).
f).
2). Kelemahan
a).
b).
c).
d).
e).
f).
3. Keuangan
1). Kekuatan
a).
b).
c).
d).
e).
f).
2). Kelemahan
a).
b).
c).
d).
e).
f).
33
4. Sarana dan Prasarana
1). Kekuatan
a).
b).
c).
d).
e).
f).
2). Kelemahan
a).
b).
c).
d).
e).
f).
2. FaktorEksternal
a. Peraturan Perundang-Undangan yang terkait

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
b. Kebijakan Pemerintah/Pemerintah Daerah tentang pembiayaan pelayanan

publik sebagai fungsi Public Service Obligation (PSO).
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
c. Kebijakan Pemerintah/Pemerintah Daerah tentang SDM/PNS

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
d. Perkembangan sosial budaya dan tingkat pendidikan masyarakat

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
34
e. Perkembangan teknologi, informasi dan komunikasi
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
f. Keadaan persaingan dalam industri pelayanan yang sejenis

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
g. Keadaan persaingan dengan industri yang sejenis

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
h. Keadaan perekonomian baik nasional maupun internasional

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
i. Perkembangan teknologi peralatan kedokteran

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
B. ASUMSI YANG DIGUNAKAN

1. ASPEK MAKRO
NO. UNSUR ASUMSI PROGNOSA Ket

2013 2013
1. Pertumbuhan ekonomi (%)
2. Tingkat Inflasi (%)
3. Pertumbuhan Pasar (%)
4. Tingkat Suku Bunga Pinjaman (%)
5. Kurs 1 US$ (Rp)
6. Dst..
(Memuat uraian tentang kondisi BLUD dalam konteks indikator ekonomi daerah setempat).
2. ASPEK MIKRO
35
NO. UNSUR ASUMSI PROGNOSA Ket
2013 2013
1. Pembiayaan public sebagai fungsi
PSO
2. Perubahan tarif layanan
3. Pengembangan produk baru
4. Peningkatan volume layanan
5. Asumsi-asumsi dalam analisis
rasio keuangan
6. Dst
(Dijelaskan implikasi masing-masing asumsi terhadap rencana kinerja, berupa persentase,
pertumbuhan, kenaikan/penurunan)
C. SASARAN, INDIKATOR, TARGET KINERJA DAN KEGIATAN

1. a. Pelayanan (berdasarkan unit pelayanan)
NO UNITLAYANAN SASARAN INDIKATOR TARGET KEGIATAN
(SESUAI SPM)
1 Kunjungan Rawat Jalan
2 Kunjungan IGD
3 Pasien Rawat Inap
4 BOR
5 LOS
6 TOI
7 dst
1. b. Pelayanan (berdasarkan unit pelayanan)

NO UNITLAYANAN SASARAN INDIKATOR TARGET KEGIATAN
(SESUAI SPM)
1 Instalasi Gawat Darurat
2 Instalasi Rawat Jalan
3 Instalasi Rawat Inap
4 Instalasi Rawat Intensif
5 Instalasi Bedah Sentral
6 Instalasi Laboratorium
7 Instalasi Radiologi
8 Instalasi Rehabilitasi Medik
9 Instalasi Ked Forensik & ML
10 Instalasi Farmasi
11 Pelayanan Fungsional
Lainnya
12 Instalasi CSSD
36
13 Instalasi Sanitasi
14 Instalasi IPSRS
15 Instalasi Gizi
16 Dst
2. Pendukung Pelayanan
NO JENIS PELAYANAN SASARAN INDIKATOR4 TARGET KEGIATAN
1 Unit Kerja Akuntansi
2 Unit Kerja
Keuangan/Anggaran
3 Unit Kerja Sekretariat
4 Unit Kerja Diklat
5 Unit Kerja Pelayanan
6 Unit Kerja Penunjang
7 Unit Kerja Kepegawaian
8 Unit Kerja Keperawatan
9 Dst.
D. PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN
a. Program
Peningkatan Pelayanan BLUD
b. Kegiatan
Pelayanan, terdiri dari :
1) Meningkatkan Mutu Layanan Rawat Jalan
2) Meningkatkan Mutu Layanan Rawat Inap
3) Meningkatkan Mutu Layanan Rawat Intensif
4) Meningkatkan Mutu Layanan Bedah Sentral
5) Meningkatkan Mutu Layanan Laboratorium
6) Meningkatkan Mutu Layanan Radiologi
7) Meningkatkan Mutu Layanan Rehabilitasi Medik
8) Meningkatkan Mutu Layanan Pelayanan Kedokteran Forensik dan Mediko Legal
9) Meningkatkan Mutu Layanan Farmasi
10) Meningkatkan Mutu Layanan CSSD
11) Meningkatkan Mutu Layanan Sanitasi
12) Meningkatkan Mutu Layanan IPSRS
13) dst............................................
E. PERKIRAAN PENDAPATAN
4
Diisiindikator pada Standar Pelayanan Minimal.
37
1. Pendapatan BLUD
PROGNOSA PERKIRAAN
NO. SUMBER PENDAPATAN
TH. 2013 TH. 2014
1 Jasa Pelayanan
2 Hibah
3 Kerjasama
4 APBD
5 APBN
6 Lain-lain Pendapatan BLUD yang sah
Jumlah
2. Pendapatan Jasa Layanan Per Unit

PROGNOSA PERKIRAAN
NO. UNIT LAYANAN
TH. 2013 TH. 2014
1 Layanan Rawat Jalan
2 Layanan Rawat Inap
3 Layanan Rawat Intensif
4 Layanan Bedah Sentral
5 Layanan Laboratorium
6 Layanan Radiologi
7 Layanan Rehabilitasi Medik
8 Layanan Pelayanan Kedokteran
Forensik dan Mediko Legal
9 Layanan Farmasi
10 Layanan CSSD
11 Layanan Sanitasi
12 Layanan IPSRS
13 Dst......
Jumlah Pendapatan Pelayanan
1 Unit Kerja Akuntansi
2 Unit Kerja Keuangan/Anggaran
3 Unit Kerja Sekretariat
4 Unit Kerja Diklat
5 Unit Kerja Pelayanan
6 Unit Kerja Penunjang
7 Unit Kerja Kepegawaian
8 Unit Kerja Keperawatan
9 Dst...........
Jumlah Pendapatan Pendukung Pelayanan
JUMLAH PENDAPATAN JASA LAYANAN

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
38
F. PERKIRAAN BIAYA
(Perkiraan biaya BLUD berasal dari biaya kegiatan masing-masing unit layanan, jumlah unit layanan
disesuaikan dengan kondisi masing-masing BLUD, contoh berikut ini adalah biaya untuk unit
layanan IGD) :
1. Biaya Berdasarkan Unit Pelayanan
Contoh (1) : Unit Pelayanan Instalasi Gawat Darurat
Program : Peningkatan Pelayanan
Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Instalasi Gawat Darurat
Indikator Tolok ukur kinerja Target kinerja
1. SDM
2. Sarana/Prasaana Alat
Input
3. BHP
4. Biaya
1. Pelayanan
Kunjungan
Tindakan Non Operatif
Tindakan Operatif
Asuhan Keperawatan
Tindakan Khusus Elektromedik
Output
2. Keuangan
Administrasi/Karcis
Tindakan Non Operatif
Tindakan Operatif
Asuhan Keperawatan
Tindakan Khusus Elektromedik
.
Outcome .
(Dapat diisi dengan target pencapaian SPM)
ANGGARAN BELANJA
RINCIAN BIAYA JUMLAH
KOMPONEN BIAYA (Satuan X Harga) ANGGARAN (RP)
Jml Satuan Harga Satuan
I. Biaya Pelayanan
A. Biaya Pegawai

B. Biaya Bahan

C. Biaya Jasa Pelayanan

D. Biaya Pemeliharaan

E. Biaya Barang dan Jasa

F. Biaya Depresiasi
39

G. Biaya Pelayanan Lainnya

II. Biaya Umum dan Administrasi
A. Biaya Pegawai

B. Biaya Administrasi Kantor

C. Biaya Pemeliharaan

D. Biaya Barang dan Jasa

E. Biaya Promosi

F. Biaya depresiasi

G. Biaya Umum dan Adm. lainnya

III. Biaya Non Operasional
A. Biaya Bunga

B. Biaya Administrasi Bank

C. Biaya Kerugian penjualan aset tetap

D. Biaya Kerugian penurunan nilai Kurs

E. Biaya Non Operasional lainnya

Jumlah Biaya (I+II+III)
Contoh (2) : Unit Pelayanan Instalasi Laboratorium

Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Instalasi Laboratorium
1. SDM
Input
3. BHP
4. Biaya
1. Pelayanan
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
b. Pemeriksaan Patologi Anatomi
Output c. Pemeriksaan Parasitologi Klinik
d. Pemeriksaan Mikrobiologi
2. Keuangan
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
40
b. Pemeriksaan Patologi Anatomi
c. Pemeriksaan Parasitologi Klinik
d. Pemeriksaan Mikrobiologi
.
Outcome .
ANGGARAN BELANJA
KOMPONEN BIAYA (satuan x harga) ANGGARAN (RP)
Jml Satuan Harga Satuan
I. Biaya Pelayanan
A. Biaya Pegawai

B. Biaya Bahan




F. Biaya Depresiasi


A. Biaya Pegawai




E. Biaya Promosi

F. Biaya depresiasi

A. Biaya Bunga



41


Contoh (3) : Unit Pelayanan Instalasi CSSD

Kegiatan : Pendukung Pelayanan Instalasi CSSD
1. SDM
Input 3. BHP
4. Biaya
1. Pelayanan
a. Laundry
b. Jahitan
c. Sterilisasi
d.
Output
2. Keuangan
a. Laundry
b. Jahitan
c. Sterilisasi
d.
.
Outcome .
ANGGARAN BELANJA
Jml Satuan Harga/satuan
I. Biaya Pelayanan
A. Biaya Pegawai

B. Biaya Bahan




F. Biaya Depresiasi


42
A. Biaya Pegawai




E. Biaya Promosi

F. Biaya Depresiasi


A. Biaya Bunga





Contoh (4) : Unit Kerja Akuntansi

Kegiatan : Pendukung Pelayanan
1. SDM
Input 3. BHP
4. Biaya
1. Pelayanan
Output a. Laporan Keuangan
b. Periodik
.
Outcome .
ANGGARAN BELANJA
43
Jml Satuan Harga/satuan
I. Biaya Pelayanan
A. Biaya Pegawai

B. Biaya Bahan




F. Biaya Depresiasi


A. Biaya Pegawai




E. Biaya Promosi

F. Biaya Depresiasi


A. Biaya Bunga





2. Total Biaya Operasional dan Non Operasional

UNIT BIAYA OPERASIONAL BIAYA NON
No JUMLAH
KERJA/PELAYANAN Biaya BiayaUmum OPERASIONAL
44
Pelayanan & Admin.
1 UNIT PELAYANAN
a. Instalasi Gawat Darurat
b. Instalasi Rawat Jalan
c. Instalasi Rawat Inap
d. Instalasi Rawat Intensif
e. Instalasi Bedah Sentral
f. Instalasi Laboratorium
g. Instalasi Radiologi
h. Instalasi Rehabilitasi Medik
i. Instalasi Ked Forensik & ML
j. Instalasi Farmasi
k. Instalasi CSSD
l. Instalasi Sanitasi
m. Instalasi IPSRS
n. Instalasi Gizi
o. Dst..
UNIT PENDUKUNG
2 PELAYANAN
a Unit Kerja Akuntansi
b Unit Kerja Keuangan/Anggaran
c Unit Kerja Sekretariat
d Unit Kerja Diklat
e Unit Kerja Pelayanan
f Unit Kerja Penunjang
g Unit Kerja Kepegawaian
h Unit Kerja Keperawatan
i Dst..
TOTAL BIAYA
3. Biaya Berdasarkan Komponen dan Anggarannya

(Dalam hal terdapat kesulitan untuk pengelompokan biaya pada setiap unit layanan, dapat
menggunakan format sebagai berikut) :
KOMPONEN BIAYA JUMLAH ANGGARAN (RP)

I. Biaya Operasional
A. Biaya Pelayanan
1. Biaya Pegawai
2. Biaya Bahan
3. Biaya Jasa Pelayanan
4. Biaya Pemeliharaan
5. Biaya Barang dan Jasa
6. Biaya Depresiasi dan Amortisasi
7. Biaya Pelayanan Lainnya
B. Biaya Umum dan Administrasi

1. Biaya Pegawai
2. Biaya Administrasi Kantor
3. Biaya Pemeliharaan
4. Biaya Barang dan Jasa
45
5. Biaya Promosi
6. Biaya Depresiasi dan Amortisasi
7. Biaya Umum dan Adm. lainnya
II. Biaya Non Operasional

1. Biaya Bunga
2. Biaya Administrasi Bank
3. Biaya pelepasan aset tetap
4. Kerugian penurunan nilai Kurs
5. Biaya Non Operasional lainnya
Jumlah Biaya (I+II)
G. PERKIRAAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN INVESTASI

1. Perkiraan Penerimaan Investasi
PROGNOSA PERKIRAAN
NO JENIS INVESTASI KET
TH. 2013 TH. 2014
1. Pelepasan aset
a. Kendaraan
b. Mesin
c. Dst............
b. Penjualan surat berharga
c. Dst............
Jumlah
2. Pengeluaran Investasi
Jumlah
Komponen Pengeluaran Investasi Rincian Pengeluaran
Pengeluaran
Harga
Jumlah Satuan (Rp)
satuan
1 2 3 4 5 = (2X4)
1. Pembelian tanah
.....................
.....................
2. Pembelian peralatan dan
mesin
.....................
.....................
3. Pembangunan gedung dan
bangunan
.....................
.....................
4. Pembelian kendaraan
.....................
.....................
5. Pembelian Peralatan Kantor
.....................
46
.....................
6. Pembangunan Jalan, Irigasi,
dan Jaringan
.....................
.....................
7. Pembelian surat berharga
jangka panjang
.....................
.....................
8. Pembangunan/
pengembangan Sistem
Informasi
.....................
.....................
9. Pembangunan/
pengembangan sarana fisik
lainnya
.....................
.....................
Jumlah Pengeluaran Investasi
H. PERKIRAAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN PENDANAAN

1. Perkiraan Penerimaan Pendanaan
PROGNOSA PERKIRAAN
NO JENIS PENDANAAN KET
TH. 2013 TH. 2014
1. Penarikan Pinjaman dari ....
2. Dst..............
Jumlah
2. Pengeluaran Pendanaan
Jumlah
Komponen Pengeluaran Rincian Pengeluaran
Pengeluaran
Pendanaan
Harga
Jumlah Satuan (Rp)
satuan
1 2 3 4 5 = (2X4)
1. Pengeluaran pembayaran
hutang
a. Pokok..............
b. bunga dan administrasi....
c. Komisi, provisi, denda ......
2. Dst .
.....................
Jumlah
I. ANGGARAN BLUD
(Anggaran BLUD merupakan penjabaran program dan kegiatan dalam satuan uang berdasarkan
pendapatan, biaya, dan pengeluaran yang dananya bersumber dari seluruh pendapatan BLUD).
47
1. Anggaran PendapatanBLUD Berdasarkan Sumber Pendapatan (Basis Akrual)
(dalam ribuan rupiah)
PROGNOSA PROYEKSI PERKIRAAN MAJU SELISIH
NO URAIAN TH. 2015
TH. 2013 TH. 2014 (%)
1 2 3 4 5 6=(4-3)/3
1. Pendapatan jasa layanan
a. ...........
b. ...................
c. Dst .............
2. Hibah
a. ...................
b. ...................
3. Hasil kerjasama
a. Hasil kerjasama dengan
...........
b. Hasil kerjasama dengan
......
c. Dst ...............5
4. Pendapatan dari APBD
a. Operasional
b. Investasi
c. Dst ..........
5. Pendapatan dari APBN
a. Operasional
b. Investasi
c. Dst ..........
6. Lain-lain pendapatan BLUD
yang sah
a. keuntungan penjualan
aset.
b. hasil pemanfaatan
kekayaan.
c. jasa giro/bunga.
d. dividen.
e. Dst .
Jumlah
5 dimungkinkan ada lampiran tersendiri
48
2. Anggaran Biaya (Basis Akrual)
a. Anggaran Biaya Berdasarkan Sumber
SUMBER DANA TAHUN 2014
No. ALOKASI BIAYA
PELAYANAN APBD APBN HIBAH KERJASAMA LAIN-LAIN JUMLAH
I. BIAYA OPERASIONAL
A BIAYA PELAYANAN
1 Biaya Pegawai
1.1. Gaji dan Tunjangan Non PNS
1.2. Tambahan Penghasilan Non PNS
1.3. Lembur
..
2 Biaya Bahan
2.1. Biaya Obat
2.2. Biaya Alkes
2.3. Biaya bahan dan alat laboratorium
2.4. Biaya bahan dan alat radiologi
2.5. Biaya bahan makan pasien
.
3 Biaya Jasa Pelayanan
3.1. Biaya jasa pelayanan medis
3.2. Biaya jasa palayanan paramedis/non medis
3.3. Biaya jasa pelayanan hari raya karyawan
3.4. Biaya jasa insentif
3.5. Biaya jasa pembinaan

4 Biaya Pemeliharaan
4.1. Biaya pemeliharaan dan kalibrasi alat medik
.
49
No. ALOKASI BIAYA
5 Biaya Barang dan Jasa
5.1. Biaya perlengkapan ruang pasien
5.2. Biaya cetakan rekam medis

6 Biaya Depresiasi

7 Biaya Pelayanan Lainnya
7.1. Biaya Pelayanan lainnya
7.2. Biaya

B BIAYA UMUM DAN ADMINISTRASI

1 Biaya Pegawai
1.1. Gaji dan Tunjangan PNS
1.2. Tambahan Penghasilan PNS
1.3. .
...
2 Biaya Adm. Kantor
2.1. Biaya Benda pos dan pengiriman
2.2. Biaya ATK
2.3. Biaya cetakan dan penggandaan
2.4. Biaya pakaian dinas, pakaian kerja dan atribut
2.5. Biaya makanan dan minuman kantor
2.6. Biaya makanan dan minuman tamu
2.7.Biaya Perjalanan Dinas
2.8. Biaya Pelatihan
3 Biaya pemeliharaan
50
No. ALOKASI BIAYA
3.1. Biaya pemeliharaan instalasi dan jaringan
3.2. Biaya pemeliharaan gedung dan bangunan
3.3. Biaya pemel. alat transportasi & komunikasi
3.4. Biaya pemeliharaan Teknologi Informasi
3.5. Biaya pemel. sarana & prasarana fisik lainnya
..
4.1. Biaya bahan, alat dan pemeriksaan sanitasi
4.2. Biaya bahan pembersih dan alat kebersihan
4.3. Biaya bahan baker
4.4. Biaya gas dapur
4.5. Biaya Jasa konsultan dan fihak ketiga lainnya
4.6. Biaya langganan listrik, air, telp., faks & Internet
4.7. Biaya Pengembangan SIM dan TI
4.8. Biaya Langganan Media
4.9. Biaya Jasa Kebersihan
4.10. Biaya persediaan alat listrik dan elektronik
4.11. Biaya Peralatan dan bahan pustaka
4.12. Biaya sewa
4.13. Biaya representasi
.
5 Biaya Promosi
5.1. Biaya pemasaran dan publikasi
5.2. Biaya Komunikasi cepat dan mediamasa
..
6 Biaya Depresiasi
..
51
No. ALOKASI BIAYA
..
7 Biaya Umum dan Administrasi Lainnya
7.1. Biaya premi asuransi
7.2. Biaya perijinan dan legalisasi
7.3. Biaya keamanan dan ketertiban
7.4. Biaya jasa sewa ..
.
II. BIAYA NON OPERASIONAL

1 Biaya Bunga
1.1. Biaya bunga Bank
1.2. Biaya bunga deposito
1.3. ..
..
2 Biaya administrasi bank
1.1. Biaya administrasi bank
1.2. Biaya ..

3 Kerugian pelepasan aset tetap
1.1. Biaya kerugian pelepasan aset tetap
1.2.

4 Kerugian penurunan nilai
1.1. Biaya kerigian penurunan nilai
1.2 ..

5 Biaya non operasional lainnya
52
No. ALOKASI BIAYA
1.1. Biaya non operasional lainnya
1.2.

TOTAL BIAYA
b. Anggaran Biaya Berdasarkan Jenis Belanja

JENIS ANGGARAN TAHUN 2014
No JENIS BIAYA Belanja TOTAL BIAYA
Belanja Pegawai Barang&Jasa Belanja Modal
A BIAYA PELAYANAN
1 Biaya Pegawai
1.3. Lembur
..
2 Biaya Bahan
2.1. Biaya Obat
2.2. Biaya Alkes
.
53

.

6 Biaya Depresiasi

7.2. Biaya


1 Biaya Pegawai
1.3. .
...
2 Biaya Administrasi Kantor
54
2.2. Biaya ATK

..
4.3. Biaya bahan bakar
4.12. Biaya sewa
55
.
5 Biaya Promosi
..
6 Biaya Depresiasi
..
.
1 Biaya Bunga
1.3. ..
..
2.2. Biaya ..

3 Kerugian penjualan aset tetap
3.1. Biaya kerugian penjualan aset tetap
3.2.
56

4.1. Biaya kerugian penurunan nilai
4.2 ..

5.2.

TOTAL
57
3. Anggaran Pendapatan (Basis Kas)
PROGNOSA PROYEKSI PERKIRAAN MAJU SELISIH
NO URAIAN TH. 2015
TH. 2013 TH. 2014 (%)
1 2 3 4 5 6=(4-3)/3
1. Pendapatan jasa layanan
...................
...................
2. Pendapatan hasil kerjasama

...................
...................
3. Pendapatan hibah
...................
...................
4. Lain-lain Pendapatan BLUD
yang sah
...................
...................
Jumlah
58
4. Anggaran Belanja (Basis Kas)
No. ALOKASI BIAYA JASA
LAYANAN APBD APBN HIBAH KERJASAMA LAIN-LAIN JUMLAH
A BIAYA PELAYANAN
1 Biaya Pegawai
1.3. Lembur
..
2 Biaya Bahan
2.1. Biaya Obat
2.2. Biaya Alkes
.

.
59

6 Biaya Depresiasi

7.2. Biaya


1 Biaya Pegawai
1.3. .
...
2 Biaya Adm. Kantor
2.2. Biaya ATK

60
..
4.3. Biaya bahan baker
4.12. Biaya sewa
.
5 Biaya Promosi
..
6 Biaya Depresiasi
..
..
61
.

1 Biaya Bunga
1.3. ..
..
2.2. Biaya ..

3 Kerugian pelepasan aset tetap
3.1. Biaya kerugian pelepasan aset tetap
3.2.

4.1. Biaya kerigian penurunan nilai
4.2 ..

62
5.2.

TOTAL BIAYA
63
5. Anggaran Penerimaan dan Pengeluaran Investasi (Basis Kas)
a. Anggaran Penerimaan Investasi
PERKIRAAN
PROGNOSA PROYEKSI
NO JENIS INVESTASI MAJU
TH. 2013 TH. 2014
TH. 2015
1. Pelepasan aset
a. Kendaraan
b. Mesin
c. Dst............
b. Penjualan surat berharga
c. Dst............
Jumlah
64
b. Anggaran Pengeluaran Investasi berdasar Sumber Dana
No. KOMPONEN BIAYA JASA
PELAYANAN HIBAH KERJASAMA APBD APBN LAIN-LAIN JUMLAH
1 Perolehan Tanah
..
2 Perolehan Peralatan dan Mesin
..
3 Perolehan Gedung dan Bangunan

4 Perolehan Kendaraan
.
5 Perolehan Perlengkapan dan Peralatan Kantor
..
6 Perolehan jalan, irigasi dan jaringan
..
7 Pengeluaran pembelihan surat berharga
..
Pengeluraan pembangunan/pengembangan sistem
8 informasi
..
Pengeluaran pembangunan/pengembangan sarana
9 fisik lainnya
..
65
c. Anggaran Pengeluaran Investasi berdasar Jenis Belanja
JENIS BELANJA
No. JENIS PENGELUARAN
BELANJA PEGAWAI BELANJA BRG/JS BELANJA MODAL JUMLAH
1 Perolehan Tanah
..
2 Perolehan Peralatan dan Mesin
..
3 Perolehan Gedung dan Bangunan

4 Perolehan Kendaraan
.
5 Perolehan Perlengkapan dan Peralatan Kantor
..
6 Perolehan jalan, irigasi dan jaringan
..
7 Pengeluaran pembelihan surat berharga
..
8 Pengeluraan pembangunan/pengembangan sistem informasi
..
9 Pengeluaran pembangunan/pengembangan sarana fisik lainnya
..
JUMLAH
66
6. Anggaran Penerimaan dan Pengeluaran Pendanaan
a. Anggaran Penerimaan Pendanaan
PERKIRAAN
PROGNOSA PROYEKSI
NO JENIS PENDANAAN MAJU
TH. 2013 TH. 2014
TH. 2015
1. Penarikan Pinjaman dari ....
2. Dst..............
67
b. Anggaran Pengeluaran Pendanaan
No. KOMPONEN BIAYA
JASA PELAYANAN HIBAH KERJASAMA APBD APBN LAIN-LAIN JUMLAH
1 Pembayaran Pinjaman
a. Pokok
b. Bunga dan Administrasi
c. Provisi, denda, ......
2 Dst...........
..
68
c. Anggaran Pengeluaran Pendanaan berdasar Jenis Belanja dan Jenis Pembiayaan
JENIS ANGGARAN JENIS PEMBIAYAAN
Jenis Belanja Barang & Penerimaan Pengeluaran Total
No Pengeluaran pegawai Jasa Modal Pembiayaan Pembiayaan Biaya
1. Pembayaran
Pinjaman
a. Pokok............
Bunga dan
b. administrasi......
Komisi, provisi,
c. denda......
2. Dst......
JUMLAH
J. AMBANG BATAS RBA

Besaran ambang batas dalam RBA ini adalah.........% dari anggaran belanja yang bersumber dari
pendapatan jasa layanan.
(Contoh penentuan ambang batas RBA Tahun Anggaran 2012, dibuat pada saat penyusunan
Rancangan Peraturan Daerah tentang APBD untuk Tahun Anggaran 2012:
Tabel berikut adalah data Anggaran Pendapatan dan Realisasi/Prognosa BLUD yang bersumber
dari Jasa Layanan, hibah tidak terikat, hasil kerjasama, dan lain-lain pendapatan BLUD yang sah,
Tahun Anggaran 2009 s.d 2011).
(dalam juta)
Realisasi/ Selisih
No Tahun Anggaran
Prognosa Rp %
1 2 3 4 5 6
=(4-3) =(5/3X100)
1 2009 5.000 7.000 2.000 40,00
2 2010 9.000 11.000 3.000 33,33
3 2011 11.000 15.000 4.000 36,36
Jumlah 109,69
(Berdasarkan tabel, didapat besaran ambang batas RBA tahun anggaran 2012 = (109,69 : 3) =
36,56 % dari rencana biaya yang bersumber dari pendapatan jasa layanan, hibah tidak terikat, hasil
kerjasama, dan lain-lain pendapatan BLUD yang sah, Tahun Anggaran 2012.
Untuk itu, apabila rencana biaya bersumber dari pendapatan jasa layanan, hibah tidak terikat, hasil
kerjasama, dan lain-lain pendapatan BLUD yang sah, Tahun Anggaran 2012 diperkirakan = Rp
13.000.000.000,- maka besaran ambang batas = 36,56 % X Rp 13.000.000.000,-= Rp
4.752.800.000,-
Dengan demikian, apabila realisasi biaya BLUD masih dibawah (Rp 13.000.000.000,- + Rp
4.752.800.000,-) = Rp 17.752.800.000,- BLUD dapat melaksanakan belanja dengan melaporkan
kepada PPKD. Sedangkan apabila melebihi Rp 17.752.800.000,- wajib mendapatkan persetujuan
dari kepala daerah terlebih dahulu dan dituangkan dalam bentuk peraturan Kepala Daerah).
69
BAB IV
PROYEKSI KEUANGAN TAHUN 2016
Langkah-langkah dalam menyusun proyeksi laporan keuangan BLUD:

1. Dapatkan prognosa laporan keuangan Tahun Anggaran 2013 sebagaimana tersaji pada Bab II,
terdiri dari prognosa :
a. Neraca;
b. Laporan Operasional;
c. Laporan Arus Kas; dan
d. Catatan atas Laporan Keuangan.
2. Dapatkan kebijakan atau target-target, antara lain :
a. Piutang akhir tahun yang dianggarkan;
b. Persediaan akhir tahun yang dianggarkan; dan
c. Hutang akhir tahun yang dianggarkan.
3. Dapatkan dan analisis rencana kegiatan (usaha) pada tahun yang dianggarkan, berupa aktivitas-
aktivitas (data dari BAB III) :
a. Aktivitas Operasional, terdiri dari:
1) Aktivitas yang berpengaruh pada akun pendapatan (akrual);
2) Aktivitas yang berpengaruh pada akun biaya (akrual);
3) Aktivitas yang berpengaruh pada kewajiba jangka pendek; dan
4) Aktivitas lainnya yang berpengaruh pada aset lancar.
b. Aktivitas Investasi, terdiri dari:
1) Pembelian/ Belanja Aset Tidak Lancar;
2) Penerimaan hasil investasi; dan
3) Penjualan/Penghentian Investasi.
c. Aktivitas Pendanaan
Aktivitas yang berpengaruh pada keputusan keuangan (sumber dana eksternal), seperti
penerimaan dan pembayaran utang.
4. Siapkan proyeksi jurnal transaksi tahun yang dianggarkan, untuk mencatat proyeksi aktivitas
operasional, investasi dan pendanaan sebagaimana direncanakan pada butir 2 dan 3.
5. Siapkan Worksheet (Kertas Kerja) Laporan Keuangan yang diproyeksikan, baik kertas kerja
Laporan Operasional maupun kertas kerja Neraca.
6. Siapkan proyeksi jurnal penyesuaian dengan menggunakan kebijakan akuntansi yang telah
ditetapkan, antara lain :
a. Penyisihan piutang;
b. Pendapatan yang masih harus diterima;
c. Penurunan nilai persediaan;
d. Penyusutan dan amortisasi;
e. Penurunan nilai aset tetap;
f. Provisi/kewajiban estimasian;
g. Biaya yang masih harus dibayar; dan
h. Reklasifikasi akun (misalnya utang jangka panjang jatuh tempo dalam satu tahun).
7. Menyajikan Laporan Keuangan yang diproyeksikan komparatif dengan Laporan Keuangan
prognosa, dengan urutan penyelesaian:
a. Proyeksi Neraca :
1) Diperoleh dari kertas kerja kolom neraca;
2) Sajikan sesuai format neraca.
b. Proyeksi Laporan Operasional:
1) Diperoleh dari kertas kerja kolom Laporan Operasional;
70
2) Kolom kredit merupakan pos-pos pendapatan dan keuntungan;
3) Kolom debit merupakan pos-pos biaya dan kerugian;
4) Sajikan sesuai format laporan operasional.
c. Laporan Arus Kas :
1) Menggunakan metode tidak langsung; atau
2) Menggunakan metode langsung.
d. Catatan atas Proyeksi Laporan Keuangan :
1) Cukup menjelaskan pos-pos proyeksi laporan keuangan; ditambah
2) Rincian pos-pos (optional).
71
A. NERACA
PROYEKSI NERACA
PER 31 DESEMBER 2014
( dalam ribuan rupiah)

PROGNOSA PER 31 PROYEKSI PER 31 PERUBAHAN
DES Th. 2013 DES Th. 2014
KOMPONEN JML
(Rp) (Rp) %
Rp
1 2 3 4 5
I. ASET
A. Aset Lancar
1. Kas dan setara kas
2. Investasi jangka pendek
3. Piutang usaha
4. Piutang lain-lain
5. Persediaan
6. Uang muka
7. Pendapatan yang masih
harus diterima
8. Dst ....................
Jumlah Aset Lancar.
B. Investasi Jangka Panjang
C. Aset Tetap
1. Tanah
2. Peralatan dan mesin
3. Gedung dan bangunan
4. Kendaraan
5. Perlengkapan dan peralatan
kantor
6. Jalan, irigasi, dan jaringan
7. Dst ...................
Jumlah Aset Tetap
Akumulasi penyusutan
Nilai buku aset tetap
D. Aset Lain-lain.
1. Aset tak berwujud
2. Konstruksi dalam pengerjaan
3. Dst................
Jumlah Aset Lain-lain
Jumlah Aset (A+B+C+D)
II. KEWAJIBAN
A. Kewajiban JangkaPendek
1. Utang usaha
2. Utang pajak
3. Biaya yang masih harus
dibayar.
4. Utang jangka panjang
72
1 2 3 4 5
5. Pendapatan yang diterima
di muka
6. Dst..................
Pendek
B. Kewajiban Jangka Panjang.

1. Utang jangka panjang
2. Dst................
Panjang.
Jumlah Kewajiban (A+B)
III. EKUITAS
1. Ekuitas tidak terikat
a. Ekuitas Awal
b. Surplus (Defisit) s.d
periode tahun lalu
c. Surplus (Defisit) tahun
berjalan
2. Terikat Permanen6
3. Terikat Temporer7
4. Hibah8
5. Donasi
6. Dst .................
Jumlah Ekuitas
Jumlah Kewajiban dan Ekuitas

(II + III)
6 Seperti: APBD yang untuk Investasi.

7 Seperti: APBD utk Gaji, operasional.
8 Hibah merupakan pemberian yang berasal dari pemerintah/ pemerintah daerah lain.
73
B. LAPORAN OPERASIONAL
PROYEKSI LAPORAN OPERASIONAL

TAHUN ANGGARAN 2014
( dalam ribuan rupiah)

PROGNOSA PROYEKSI PERUBAHAN
TH. 2013 TH. 2014
KOMPONEN JML
(Rp) (Rp) %
Rp
1 2 3 4 5
A. Pendapatan
1. Jasa layanan
2. Hibah
3. Hasil Kerjasama
yang sah
Jumlah Pendapatan
(1+2+3+4+5+6)
B. Biaya Operasional
1. Biaya pelayanan
2. Biaya umum dan administrasi
Jumlah Biaya Operasional (1+2)
Surplus (Defisit) Setelah Biaya
Operasional (A-B)
C. Pendapatan Non
Operasional
D. Biaya Non Operasional
Surplus (Defisit) sebelum pos
Keuntungan/Kerugian
Surplus /(Defisit) Sebelum Pos-
Pos Luar Biasa
1. Pendapatan dari kejadian luar
biasa
2. Biaya dari kejadian luar biasa
Surplus (Defisit) Tahun Berjalan
Bersih
74
C. LAPORAN ARUS KAS
PROYEKSI LAPORAN ARUS KAS

TAHUN 2014
(Metode langsung)
KOMPONEN TH. 2013 TH. 2014
(Rp) (Rp) Rp %
1 2 3 4 5
A. Arus Kas Dari Aktivitas
Operasional
Arus Kas Masuk
1. Jasa layanan
2. Hibah
3. Hasil Kerjasama
yang sah
Arus Kas Keluar
1. Biaya layanan
2. Biaya umum dan
administrasi
3. Biaya lain-lain
Arus Kas Bersih dari
aktivitas Operasional
B. Arus Kas Dari Aktivitas
Investasi
Arus Kas Masuk
1. Hasil penjualan aset tidak
lancar9
2. Hasil investasi
3. Dst .........................
Arus Kas Keluar
1. Perolehan aset tetap
2. Pembelian investasi
3. Dst ...........................
Aktivitas Investasi
C. Arus Kas Dari Aktivitas
Pendanaan
Arus Kas Masuk
1. Penerimaan Pinjaman
2. Dst ...........
Arus Kas Keluar
1. Pembayaran pinjaman
2. Dst..........
9Termasuk di dalamnya investasi jangka panjang (surat utang atau surat ekuitas/saham)
75
Aktivitas Pendanaan
Kenaikan (Penurunan) Kas
Bersih
PROYEKSI LAPORAN ARUS KAS

TAHUN 2014
(Metode tidak langsung)
KOMPONEN TH. 2013 TH. 2014
(Rp) (Rp)
Rp %
1 2 3 4 5
A. Arus Kas Dari Aktivitas
Operasional
1. Surplus (Defisit) tahun
berjalan
2. Penyesuaian ke dasar kas
a. Biaya penyusutan dan
amortisasi
b. Kerugian penurunan nilai
c. Pembayaran bunga
d. Dst........
3. Perubahan aset lancar
a. Investasi jangka pendek
b. Piutang usaha
c. Piutang lain-lain
d. Persediaan
e. Uang muka
f. Pendapatan yang masih
harus diterima
4. Perubahan kewajiban jangka
pendek
a. Utang Usaha
b. Utang Pajak
c. Biaya yang masih harus
dibayar.
d. Utang jangka panjang
yang jatuh tempo dalam
satu tahun.
e. Pendapatan yang
diterima di muka
f. Utang jangka pendek
lainnya

aktivitas Operasional
76
B. Arus Kas Dari Aktivitas
Investasi
Arus Kas Masuk
1. Hasil penjualan aset
tidak lancar10
2. Hasil investasi
3. Dst................
Arus Kas Keluar
1. Perolehan aset tetap
2. Pembelian investasi
3. Perolehan aset lainnya
4. Dst .............................
Investasi
C. Arus Kas Dari Aktivitas
Pendanaan
Arus Kas Masuk
1. Penerimaa pinjaman
2. Dst .................
Arus Kas Keluar
1. Pembayaran pinjaman
2. Dst .....................
Pendanaan
Kenaikan (Penurunan) Kas
Bersih
D. CATATAN ATAS PROYEKSI LAPORAN KEUANGAN.
CATATAN ATAS PROYEKSI LAPORAN KEUANGAN

PERIODE 2014
Penjelasan Pos-pos Laporan Keuangan, memuat informasi lebih lanjut tentang:

a. Penjelasan Atas Informasi-Informasi Keuangan
Menjelaskan pos-pos laporan keuangan termasuk rincian dan pengungkapan yang memadai
(disclosure). Sebagai contoh untuk pos kas dan setara kas, dan piutang usaha.
1). Kas dan setara kas, terdiri dari:
PROGNOSA PER 31 PROYEKSI PER 31
KOMPONEN DES. TH. 2013 DES. TH. 2014
(Rp) (Rp)
1 2 3
Kas di bendahara penerimaan
Kas di bendahara pengeluaran
77
Giro Bank .............
Giro Bank .............
Tabungan Bank .......
Tabungan Bank .......
Deposito Bank ........
Deposito Bank ........
JUMLAH
2). Piutang usaha, terdiri dari:

PROGNOSA PER 31 PROYEKSI PER 31
KOMPONEN DES. TH. 2013 DES. TH. 2014
(Rp) (Rp)
1 2 3
Piutang kepada
Piutang kepada
Piutang kepada
JUMLAH
b. Penjelasan Atas Informasi Lainnya

78
BAB V
PENUTUP
A.HAL-HAL YANG PERLU MENDAPAT PERHATIAN DALAM IMPLEMENTASI KEGIATAN

BLUD
(Memuat antara lain tentang: penghapusan piutang, penghapusan persediaan, penghapusan aset
tetap, penghapusan aset lain-lain, pemberian pinjaman, kerjasama dengan pihak ketiga,
remunerasi pejabat pengelola dan pegawai serta dewan pengawas).
B. KESIMPULAN
(Berisikan seluruh rangkaian pembahasan dari bab-bab sebelumnya serta hasil-hasil yang telah
dicapai dan hambatan dalam melaksanakan kegiatan sesuai dengan yang telah ditetapkan serta
upaya pemecahan masalah yang dihadapi dan mencoba memberikan saran-saran yang
dipandang perlu).
Jayakarta, ..2013
BLUD RSUD OGAH UNTUNG JAYAKARTA

Pemimpin
(.)
79
LAMPIRAN
(Memuat hal-hal yang perlu dilampirkan sebagai data pendukung dalam penyusunan RBA).
80
RINGKASAN PENDAPATAN DAN BELANJA
UNTUK KONSOLIDASI DENGAN
APBD/RKA-SKPD
(Contoh Ringkasan Anggaran RSUD dr. Moewardi Tahun 2011)
81
82
83
84
85
86

Rba PKM Cisurupan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rba PKM Cisurupan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

(memuat alasan pokok penyusuna RBA oleh Pemimpin BLUD).

Jayakarta, ..................................... 2013

(memuat pokok-pkok substansi RBA yang disusun).

HALAMAN SAMPUL ....................................................................................................................

DAFTAR ISI ..................................................................................................................................

RINGKASAN PENDAPATAN DAN BELANJA UNTUK KONSOLIDASI DENGAN APBD/RKA-

Sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota

Terwujudnya UPTD Puskesmas Cisurupan DTPsebagai Pusat Pelayanan Kesehatan Yang

Bermutu Guna mendukung Akselerasi Pembangunan Kesehatan .

Visi tersebut bertujuan untuk mewujudkan suatu keadaan masyarakat di wilayah

a. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar yang berkwalitas

A. Maksud Dan Tujuan

A. KONDISI LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI PENCAPAIAN KINERJA

c. Organisasi dan SDM

d. Sarana dan Prasarana

a. Regulasi yang terkait dengan BLUD

b. Kebijakan Pengganggaran Kesehatan Daerah

c. Kebijakan pemerintah tentang SDM/PNS

NO. INDIKATOR EKONOMI ASUMSI 2015 FAKTA YANG TERJADI

NO. INDIKATOR ASUMSI 2015 FAKTA YANG TERJADI

b. Pelayanan (berdasarkan kelompok)

NO JENIS PENDAPATAN 2015

1 APBD ( BOP ) 20.709.000

2 RETRIBUSI PELAYANAN 9.650.000

6 APBN (BOK ) 190.000.000

7 KAPITASI JKN 1.547.393.000

c. Pencapaian Program Investasi dan Pendanaan

1 Termasuk harga pokok barang yang dijual.

Penjelasan Pencapaian Kinerja :

SUMBER DANA, ANGGARAN, DAN REALISASI

Lain-lain Jumlah Capai Ket

Penjelasan Pencapaian Kinerja :

Penjelasan Pencapaian Kinerja :

D. LAPORAN KEUANGAN TAHUN 2013

ANGGARAN REALISASI PROGNOSA SELISIH

B Kewajiban Jangka Panjang

No. KOMPONEN ANGGARAN REALISASI PROGNOSA SELISIH

LAPORAN ARUS KAS

LAPORAN ARUS KAS

No. KOMPONEN ANGGARAN REALISASI PROGNOSA SELISIH

1) Kas dan setara kas, terdiri dari :

Anggaran Realisasi Selisih

2) Piutang usaha, terdiri dari :

Anggaran Realisasi Selisih

Piutang kepada .....

d. Penjelasan Atas Informasi-Informasi Non Keuangan.

A. KONDISI LINGKUNGAN BLUD YANG MEMPENGARUHI

a. Peraturan Perundang-Undangan yang terkait

b. Kebijakan Pemerintah/Pemerintah Daerah tentang pembiayaan pelayanan

c. Kebijakan Pemerintah/Pemerintah Daerah tentang SDM/PNS

d. Perkembangan sosial budaya dan tingkat pendidikan masyarakat

f. Keadaan persaingan dalam industri pelayanan yang sejenis

g. Keadaan persaingan dengan industri yang sejenis

h. Keadaan perekonomian baik nasional maupun internasional

i. Perkembangan teknologi peralatan kedokteran

B. ASUMSI YANG DIGUNAKAN

NO. UNSUR ASUMSI PROGNOSA Ket

C. SASARAN, INDIKATOR, TARGET KINERJA DAN KEGIATAN

1. b. Pelayanan (berdasarkan unit pelayanan)

D. PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN

2. Pendapatan Jasa Layanan Per Unit