FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : Waktu Pengkajian :

Ruang / Kamar : Tgl. Masuk RS :

A. IDENTIFIKASI
I. KLIEN
Nama Initial : .
Tempat / tgl lahir (umur) : .
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Status Perkawinan : .
Jumlah Anak : .
Agama / Suku : .
Warga Negara : Indonesia Asing
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Daerah
Asing

Pendidikan : .

Pekerjaan : .
Alamat Rumah : .

II. PENANGGUNG JAWAB

Nama : .
Alamat :
Hubungan dengan klien : .

B. DATA MEDIK
I. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek
II. Diagnosa Medik :

Saat masuk :

Saat pengkajian :
C. KEADAAN UMUM

I. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit ringan / sedang / berat / tidak tampak
sakit

Alasan :
Tak bereaksi / baring lemah / duduk / aktif / gelisah / posisi tubuh
/ pucat / Cyanosis / sesak napas.
Penggunaan alat medik : ....................
Lain lain : .....................
Keluhan Utama : ......................................................................................
.......................................................................................
Riwayat Keluhan Utama : .......................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................

II. TANDA TANDA VITAL :

a. Kesadaran
Kualitatif : Compos mentis Somnolens Coma
Apatis Soporocomatous
Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow : - Respon Motorik : ... Jumlah
- Respon Bicara : ...
- Respon Membuka Mata : ...
Kesimpulan : ..
Flapping Tremor / asterixis Positif Negatif
b. Tekanan darah : .. mm Hg
c. Suhu : C Oral Axiliar Rectal
d. Nadi : ..............x/ menit
e. Pernapasan : Frekuensi .. x / menit
Irama : Teratur Kusmaull Cheynes-Stokes

Jenis : Dada Perut

III. PENGUKURAN :
Tinggi Badan : Cm Berat Badan : Kg
I.M.T. ( Indeks Massa Tubuh ) : .. kg / m2
Kesimpulan : ..
Catatan : ..

GENOGRAM :
KET
D. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
I. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami :
Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan/persalinan, abortus,
transfuse, reaksi alergi.

Kapan Catatan
.
.
.
.
.

Kapan Catatan
.
.
.
.
.
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :



Keadaan sejak sakit :



b. Data Obyektif
Observasi
Kebersihan rambut :
Kulit kepala :
Kebersihan kulit :
Higiene rongga mulut :
Kebersihan genetilia :
Kebersihan anus :
Tanda / Scar Vaksinasi : BCG Cacar
II. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
.
.
.
 Keadaan sejak sakit :



2. Data Obyektif
Observasi

Pemeriksaan Fisik

Keadaan rambut ..
Hidrasi kulit
Palpebrae ........................
Sclera ..
Hidung
Rongga mulut ............
Gigi geligi .....................
Kemampuan Mengunya keras
Lidah ................
Kelenjar getah bening leher
Kelenjar parotis .......................... ...
Abdomen
Inspeksi : Bentuk
Bayangan vena ...
Auskultasi : Peristaltik x / menit
Palpasi : Tanda nyeri umum
Massa
Hidrasi kulit ..
Nyeri tekan : R. Epigastrica Titik Mc. Burney
R. Suprapubica R. llliaca

Perkusi : .................................................
Ascites Negatif
Positif
Kelenjar limfe inguinal ...
Kulit :
Spider naevi Negatif Positif
Uremik frost Negatif Positif
Edema Negatif Positif
Icteric Negatif Positif
Tanda-tanda :
Lesi : .
 Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium :

Terapi :

III. KAJIAN POLA ELIMINASI

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
.
.
.
Keadaan sejak sakit :
.
.
.
b. Data Obyektif
Observasi
Pemeriksaan Fisik
Peristaltik usus : x / menit
Palpasi Suprapubika : kandung kemih Penuh Kosong
Nyeri ketuk ginjal :
Mulut Urethra
Kiri negatif positif
Kanan negatif positif

Anus : Peradangan : Negatif Positif

Fisura : Negatif Positif
Hemoroid : Negatif Positif
Prolapsus recti: Negatif Positif
Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium :

Terapi :
IV. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
.
.
.............
Keadaan sejak sakit :
.
.
.
b. Data Obyektif
Observasi : ...............................................................................................
...............................................................................................
Aktifitas Harian :
o Makan 0 : mandiri
o Mandi 1 : bantuan dengan alat
o Berpakaian 2 : bantuan orang
o Kerapian 3 : bantuan orang dan alat
o Buang air besar 4 : bantuan penuh

o Buang air kecil

o Mobilisasi di tempat tidur
o Abulasi : mandiri / tongkat / kursi roda / tempat tidur
o Postur tubuh :.
o Gaya jalan :
o Anggota gerak yang cacat : ...
Pemeriksaan Fisik
Perfusi pembuluh perifer kuku : .
Thorox dan pernapasan
o Inspeksi : Bentuk thorax :
Stridor : Negatif Positif
Dyspnea dEffort : Negatif Positif
Sianosis : Negatif Positif
o Palpasi : Vocal Fremitus
o Perkusi : Sonor Redup Pekak
Batas paru hepar : .
Kesimpulan : .........
o Auskultasi : Suara Napas : .
 Jantung
o Inspeksi : Ictus Cordis :
Klien menggunakan alat pacu jantung Negatif
Positif
o Palpasi : Ictus Cordis :
Thrill : Negatif Positif
o Perkusi : Batas atas jantung : ..
Batas kanan jantung : ..
Batas kiri jantung : ..
o Auskultrasi : Bunyi jantung II A : ..
Bunyi jantung II P : ..
Bunyi jantung I T : ..
Bunyi jantung I M : ..
Bunyi jantung III Irama Gallop : Negatif Positif

Murmur : Negatif
Positif : Tempat : .......
Grade : ...
HR : x / menit
Lengan dan Tungkai
o Atrofi otot : Negatif Positif, tempat .
Rentang gerak :
Mati sendi : ..
Kaku sendi : ..
o Uji Kekuatan otot : Kiri : 1 2 3 4 5

Kanan : 1 2 3 4 5

o Reflex Fisiologik :

o Reflex Patologik : Babinski, Kiri Negatif Positif

Kanan Negatif Positif

o Clubing jari-jari : Negatif Postitif

o Varices tungkai : Negatif Positif

Columna Vertebralis

o Inspeksi : Kelainan bentuk : ....................................................................

o Palpasi : Nyeri tekan : Negatif Positif

N. III - IV VI : ................................................................................................

N. VIII Romberg Test : Negatif Postif

 N. XI :

Kaku kuduk : ..

Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium :

Terapi :

V. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Keadaan sejak sakit :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
b. Data Objektif
Observasi :
Expresi wajah mengantuk : Negatif Positif
Banyak menguap : Negatif Positif
Palpebrae Inferior berwarna gelap : Negatif Positif
Terapi : ................................................................................................................................
..........
VI. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF
a. Data Subjektif
Keadaan sebelum sakit :
..........................................................................................................................
..............................................................................................................................
Keadaan sejak sakit :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
b. Data Obyektif
Observasi


 Pemeriksaan Fisik
Penglihatan
o Cornea :
o Visus :
o Pupil :
o Lensa Mata :
o Tekanan Intra Ocular :
Pendengaran
o Pina :
o Canalis : ................................................................
o Membran Tympani : ................................................................
o Tes Pendengaran : ................................................................
NI : ................................................................
N II : ................................................................
N V sensorik : ................................................................
N VII sensorik : ................................................................
N VIII pendengaran : ................................................................
Tes romberg : ................................................................
Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium

Terapi :

VII. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Keadaan sejak sakit :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
b. Data Obyektif
Observasi
Kontak mata :
Rentang Penglihatan :
Suara dan Cara Bicara :
Postur Tubuh :
Pemeriksaan Fisik
Kelainan bawaan yang nyata :
Abdomen : Bentuk :
 Bayangan vena :
Benjolan massa :
Kulit : Lesi :

VIII. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SEKSAMA (KOPING)

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
...........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Keadaan sejak sakit :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
b. Data Obyektif
Observasi


IX. KAJIAN POLA REPRODUKSI SEKSUALITAS
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Keadaan sejak sakit :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
b. Data Obyektif
Observasi


Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium

c). Terapi :

X. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
..........................................................................................................................
 ...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

Keadaan sejak sakit :

...........................................................................................................................
..............................................................................................................................
b. Data Obyektif
Observasi


Pemeriksaan Fisik
Tekanan Darah : Berbaring : mmHg
Duduk : mmHg
Berdiri : mmHg
Kesimpulan : Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
HR : .......................... x / menit
Kulit : Keringat dingin : .........................................................................
Basah : .........................................................................
Terapi :
.......
.......
.......
XI. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
b. Keadaan sejak sakit :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
b. Data Obyektif
Observasi
...

Tanda Tangan Mahasiswa yang Mengkaji

( )
NIM: