A B

Gambar 1.7 Contoh pemeriksaan konfrontasi

lapang pandang pada anak. A: respon terkejut.
B: Hitug jari. C: Boneka jari.

Defisit halus sepanjang garis vertical dapat diteteksi dengan bertanya kepada
pasien untuk menanyakan diantara kedua objek adakah benda yang lebih terang atau
lebih jelas. Sebagai tambahan, presentasi simultan ganda dapat digunakan untuk
mendeteksi gejala penurunan visual, kurangnya kesadaran akan objek di area pandang
visual yang terjadi bersamaan.
Keuntungan yang didapat dari tes fonfrontasi meliputi kemudahan, ke
flexibilitasannya dan dapat dilakukan dimanapun termasuk saat pasien berada di
ranjang. Kekurangan dari tes konfrontasi visual meliputi kuranganya standardisasi,
hasil yang kualitatif dan keterbatasan kemampuan dalam memonitoring progresifitas
dari hilangnya pandangan. Karena dapat dilakukan dengan mudah dan cepat ,
konfrontasi tes harus dilakukan pada semua pasien, terlepas dari keluhan penglihatan
mereka.

Amsler Grid,
Amsler grid merupakan grafik serial, yang didesain secara khusus untuk
menganalisis gangguan fungsi visual secara kualitatif yang ditandai dengan
makulopati. Grafik merupakan serial garis dan titik berpola yang menilai lapang
pandang sentral dengan fiksasi 10 derajat dan papa dipegang sejauh sepertiga meter.
Tiap kotak dalam baris menandakan sudut visual sebesar 1 derajat, membuat kita
menentukan lokasi defek kecil dengan lebih mudah. Pasien diminta untuk memfiksasi
penglihatannya pada titik tengah, menggunakan satu mata pada satu waktu.
Ditanyakan kepada pasien apakah dia dapat melihat tempat yang ditentukan. Jika
tidak, pasien dapat menggunakan salah satu jarinya untuk membantunya memfiksasi
penglihatannya. Kemudian pasen diminta untuk menunjukkan bagian mana yang
hilang, kabur atau menjadi tidak beraturan.
 Teknik ini terkenal di kalangan ophthalmologist yang rutin memeriksa pasien
yang diketahui atau dicurigai menderita penyakit macular karena Amsler grids dapat
digunakan untuk menedeteksi perkembangan atau mendeteksi dan mengetahui
skotoma kecil dan defek lapang pandang lainnya yang terjadi dengan luka macular,
degenerasi macular berat, serous chorioretinopathy central, dan penyakit lainnya (Fig
1.8). Kerugian utama berkaitan dengan hasil kualitatif , kesubjektifan alami dari
informasi yang dihasilkan dari pemeriksaan ini.

Gambar 1.8 Defek Amsler Grid. A:

Metamorphia dan skotoma
prasentral pada pasien makulopati.
B: Skotoma sentral kecil pada
pasien dengan optic neuritis.

Pemeriksaan Amsler grid dapat dilakukan dengan mudah dan cepat. Pasien
diinstruksikan untuk melihat ke titik tengah dan diminta memberitahukan apakah
pasien dapat melihatnya. Jika tidak , pasien mungkin memiliki skotoma sentral, dan
pemeriksa harus menanyakan secara pasti apa yang terlihat oleh pasien. Jika pasien
meilhat titik , pemeriksa menanyakan apakah pasien melihat beberapa kotak yang
mengeliling titik tersebut. Kemudian pemeriksa menanyakan apakah ada kotak yang
hilang, terdistorsi dan sebagainya. Kemudain pasien diberikan pena ataupun pensil
dan diminta untuk menggambar area manapun yang terganggu secara langsung pada
papan.
Static Perimetri.
Static perimetry menggunakan target stasioner, pencahayaan yang dapat diatur
untuk visibilitas yang berbeda. Seringkali dilakukan menggunakan perimeter otomatis
seperti Humphrey Field Analyzer atau Octopus perimeter. Pengukuran dari ambang
kenaikan diperoleh pada berbagai area lapang pandang yang biasanya tersusun dalam
pola baris atau sepanjang garis meridian (Fig. 1.9). Waktu yang diperlukan untuk
pemeriksaan static perimetri bergantung pada beberapa faktor, termasuk kewaspadaan
dan kooperatifnya pasien, ambang strategi yang digunakan, dan seberapa besar area
yang diperiksa. Sebagai contoh, dengan menggunakan Humphrey Field Analyzer,
ambang maksimal pemeriksaan biasanya memerlukan waktu sekitar 10 hingga 12
menit tiap mata, sementara dengan menggunakan Swedish interactive threshold
algorithm (SITA) yang menggunakan amabang 1 hingga 2 dB lebih tinggi daripada
metode ambang maksimal menghasilkan sekitar 50% (SITA Standart strategy)
hinga 70% (SITA Fast) reduksi pada waktu pemeriksaan (sekitar 4 hingga 6 menit
untuk SITA standart dan 3 hingga 4 menit untuk SITA Fast). Pemendekan waktu
pemeriksaan merupakan hasil kombinasi dari berkurangnya kelelahan pasien dan
prosedur anak tangga sebelum tercapainya ambang. Sebagaimana luasnya lapang
pandang yang diperiksa, kebanyakan neuro-ophthalmologist menggunakan 24-2 tes,
yang artinya pada sentral 24 derajat diperiksa secara superior, inferior dan temporal
(bagian nasal diperiksa hingga 30 derajar karena pembuat program, Andres Heijl,
ingin meyakinkan bahwa pemeriksaan menangkap step nasal awal) (Fig. 1.9A),
sedangkan yang lainnya memilih 30-2 tes dimana seluruh lapang pandang diperiksa
dalam 30 derajat. Untuk pasien dengan riwayat satu atau lebih defek sentral atau
parasentral defek kecil, tes 10-2 (contoh, 10 derajat) dapat digunakan (Fig. 1.9B).

Gambar 1.9 Perimetri statis menggunakan Humphrey Visual Field Analyzer. A: lapang pandang
utuh menggunakan ambang pemeriksaan 24-2 dan strategi standart SITA. B: skotoma sentral
kecil pada pasien yang berbeda diperiksa dengan amang pemeriksaan 10-2 dan strategi
standart SITA. Area defek tersebut tidak akan terdeteksi menggunakan ambang pemeriksaan
24-2.
Kinetic Perimetry
Perimeter Goldman merupakan semangkuk hemispheric putih dengan
pencahayaan yang sergam dimana stimulus cahaya kecil diproyeksikan (31.5 asb).
Seringkali digunakan untuk melakukan kinetic perimetri, meskipun static dan
supratreshold static perimeter dapat diuji juga dengan perimeter ini. Tidak seperti
Amsler grid dan kebanyakan perimeter otomatis lainya, Perimeter Goldman dapat
digunakan untuk mengevaluasi seluruh lapang pandang dan berguna kuhususnya
ketika terdapat defek yag luas atau terletak di pinggir (Fig. 1.10). Dengan satu mata
tertutup, pasien diminta memfokuskan pandangan pada target kecil di tengah
mangkuk dengan mata yang tidak tertutup, dan perimetrist memonitor posisi mata
dengan menggnakan teleskop. Ukuran stimulus dan pencahayaan tertentu
diproyeksikan ke mangkuk, target bergerak dari lokasi periferi jauh menuju ke lokasi
yang terfiksasi dengan kecepatan yang konstan, sekitar 4 hingga 5 derajat per detik,
dan pasien diinstruksikan untuk menekan tombol ketikadia melihat stimulus untuk
pertama kalinya. Lokasi target yang terdeteksi tertcatat dalam sebuah grafik, dan
proses tersebut diaulang untuk meridian yang berbeda pada lapang pandang. Isopter
dan skotoma dicatat dengan cara yang sama dengan pemeriksaan tangent screen,
kecuali ukuran dan pencahayaan kedua target dapat diatur untuk memvariasikan
stimulus yang dapat terdeteksi. Proses ini memproduksi representasi dua-dimensional
dari bukit penglihatan yang pada dasarnya merupakan peta kontur topografi kepekaan
mata terhadap cahaya. Pemeriksaan Kinetic (setidakya 1 atau 2 isopters) pada
perimeter Goldman dapan dilakukan pada anak yang kooperatif di usia 5 atau 6 tahun.
 Gambar 1.10 Perimetri kinetic menggunakan Perimeter Goldman. A: Lapang pandang lengkap. B:
Skotoma sentral besar berasosiasi dengan lapang perifer lengkap. Statis perimetri menggunakan
ambang 10-2,24-2, atau 30-2 akan memberikan informasi yang kurang berguna sebagaimana seluruh
lapang akan hilang. C: Skotoma perifer jauh. Statis perimetri menggunakan ambang 10-2,24-2, atau
30-2 tidak akan mengidentifikasi skotoma ini karena terlalu perifer. D: Sebagian medan periferal
temporal (sabit temporal) pada pasien dengan homonim kuadran bawaan inferior kiri (hanya bidang
mata kiri yang ditunjukkan). Static perimetri tidak akan menunjukkan area yang hilang pada lapang
perifer.

Interpretasi dari Informasi Automated Visual Field

Banyak informasi lapang pandang diturunkan dari pemeriksaan perimetri.
terutama dari perimetri otomatis. Kondisi pemeriksaan dan stimulus parameter yang
digunakan, indicator dari reabilitas dan kooperatif, faktor fisiologis (ukuran pupil,
status refraktif, ketajaman visus, dst.), rangkuman statistic dan indikasi lapangan
visual dan hal lain ditampilkan dalam konjungsi dengan nilai sensitivitas dari berbagai
lokasi pada penglihatan pasien. Sensitivitas lapang pandang dapat juga
dipresentasikan dalam berbagai bentuk (nilai numeric, deviasi dari nilai normal,
resentasi greyscale, plot probabilitas, dst.). Pembahasan berikut memberikan
pemaparan awal mengenai berbagai informasi yang disediakan pada hasil akhir.
Karena popularitasnya dan oenggunaanya yang luas, pembahasan ini dan kebanyakan
contoh merupakan turunan dari perimeter statis otomatis yang menggunakan mesin
Humphrey; bagaimanapun, beberapa contoh dari uji kinetic menggunakan perimeter
Goldman ditampilkan pada beberapa kasus, terutama untuk situasi dimana
pemeriksaan kinetic memberikan informasi lebih banyak daripada status lapang
pandang.
Beberapa bagian penting informasi yang harus diperiksa dalam setiap
pemeriksaan lapang pandang meliputi posisi kelopak mata, koreksi refraktif yang
digunakan untuk pemeriksaan, ukuran pupil, dan ketajaman visus. Ptosis dapan
memberikan defek visual superior yang mungkin minimal ataupun signifikan (Fig
1.11A). Koreksi refraktif yang tinggi (Setara atau lebih dari 6-dioptri sferis) terkadang
dapat menimbulkan artefak lensa coba (Fig. 1.11B). Ketika koreksi ekuivalen sferis
pasien untuk pemeriksaan perimetri melebihi 6 dioptri, disarankan untuk
menggunakan koreksi soft contact lens yang cocok untuk menghindari artefak trial
lens. Koreksi refraksi yang tepat di dekat yang sesuai untuk jarak dekat pengujian
jarak mangkuk perimeter dan umur paten harus meminimalkan kemungkinan skotoma
pembiasan dan pengurangan sensitivitas dari blurv(Fig. 1.11C). Pupil yang kecil
(diameter kurang dari 2 mm) dapat memeberikan hasil tes yang palsu, terutama orang
yang lebih tua yang mungkin memilki perubahan lenticular dini. JIka ukuran pupil
kecil, pasien harus dibuat dilatasi hingga berdiameter 3mm atau lebih (Fig. 1.11D).
Terakhir, Ketajaman visual pasien juga dapat memberikan informasi yang berguna
ketika menilai kerusakan sensitivitas lapang pandang umum dan sumber potensial
yang membuat kerusakan terjadi.
Gambar 1.11 Pengaruh pada hasil tes lapang pandang. A: Contoh lapang pandang untuk
pasien ptosis sebelumnya (kiri) dan setelah (kanan) menarik kelopak atas dan alis. B:
Contoh dari artefak train lens (kiri) dan tanpanya (kanan) setelah meluruskan pasien. C:
Kesalahan refraktif akibat koreksi lensa yang tidak cocok (kiri) dan hasil setelah koreksi
diperbaiki (kanan). D: hasil lapang pandang ditemukan pada mata yang sama dengan
diameter pupil 1mm (kiri) dan 3mm (kanan).

Indeks Reabilitas
Kualitas informasi yang didapat dari pemeriksaan perimetri dan pemeriksaan
lapang pandang bergantung pada kekooperatifan pasien , keinginan dan kemampuan
untuk memberikan respon yang konsisten. Penting untuk mengetahui bagaimana
reabilitas dan konsistensi pasien untuk mengevaluasi informasi pemeriksaan lapang
pandang yang ideal. Dengan menggunakan perimetri manual, dimungkinkan untuk
dapat untuk memonitor fiksasi dari gerakan pasien secara langsung melalui teleskop.
Kesalahan positif palsu (kegagalan untuk merespons stimulus ditampilkan di bagian
sebelumnya untuk dapat mendeteksi target yang sama ataupun lebih kecil) dapat
dimonitor melalui prosedur pemeriksaan.
Prosedur tes otomatis tidak hanya dapat memonitor kesalahan positif palsu,
negative palsu dan fiksasi gerakan sebagaimana di deskripsikan diatas, namun juga
dapat menilai respon fluktuasi dengan memeriksa ulang sampel lokasi lapang
pandang. Selain itu, indicator tidak langsng dari fiksasi akurasi (seperti, apakah pasien
berespon atau tidak terhadap target yang dtampilkan dengan titik buta) dapat
dimonitor. KEuntungan tambahan lainnya dari prosedur tes otomatis adalah indeks
reabilitas (positif palsu, negative palsu, kehilangan fiksasi, fluktuasi jangka pendek)
dapat langsung dibandingkan dengan usia control subjek, sehingga memberikan
indikasi mengenai apakah parameter reabilitas pasien berada dalam karakteristik
populasi normal atau tidak (Fig 1.12).
Beberapa indeks reabilitas untuk perimeter otomatis tidak selalu memberikan
indikasi akurat dari peforma sesungguhnya pasien. Sebagai contoh, nlai negative
palsu berkorelasi dengan deficit lapang pandang, dimana terdapat kenaikan pada
negative palsu dan deficit lapang pandang. Maka, tinggnya nilai negative palsu pada
pasien mungkin dapat mengindikasikan keparahan penyakit daripada pasien yang
tidak dapat diandalkan.
Kehilangan fiksasi yang berlebihan dapat disebabkan oleh faktor-faktor seperti
kesalahan karena blind point yang terjadi pada tahap awal pengujian, kesalahan atau
kemiringan kepala pasien di tengah jalan saat pemeriksaan, atau kurangnya perhatian
dari teknisi yang mengelola pemeriksaan lapang pandang. Dan juga, satu yang harus
diperhatikan agar tidak mempertimbangkan indeks reabilitas sebagai pengganti
interiksa dan monitoring dari pemeriksa. Sebagai tambahan, gangguan keseimbangan
pasien, mengantuk, dan faktor terkait dapat terjadi selama pemeriksaan dan tidak
terdeteksi jika pasien tidak dipantau secara baik.
Gambar 1.12 Indeks reliabilitas abnormal yang nyata pada pasien perimetri statis diujikan
menggunakan Humphrey Visual Field Analyzer. Perhatikan bahwa pasien memiliki beberapa
kekurangan fiksasi, respons positif palsu, dan tanggapan negatif palsu. Saat menghadapi
masalah ini, dokter harus memutuskan apakah akan mengulang lapangan di lain waktu
dengan harapan bahwa masalahnya adalah karena pasien belum pernah menjalani pengujian
lapang pandang sebelumnya, gunakan strategi yang berbeda yang memerlukan sedikit waktu
(seperti, SITA-Fast daripada SITA-Standart), atau abaikan teknik ini dan gunakan teknik yang
lain seperti tes konfrontasi atau kinetic perimeter.
 Meskipun indeks reabilitas sangat membantu dalam menentukan akurasi
lapang pandang, hal tersebut tidak cukup untuk mengeliminasi kemungkinan deficit
lapang pandang yang abnormal. Telah diperlihatkan bahwa baik pasien maupun
subjek normal dapat dimanipulasi perimeter otomatis, menghasilkan variasi lapang
abnormal meskipun telah mempertahankan indeks reabilitas berada dalam batas
normal.

Indeks Lapang Pandang.

Keuntungan yang berbeda yang diberikan oleh perimeter otomatis adalah
kemampuan untuk memberikan ringkasan statistik, yang biasanya disebut indeks
lapangan visual. Deviasi rerata (Mean Deviation/MD) pada Humphrey Field Analyzer
menagcu pada deviasi rata-rata sensitivitas pada setiap lokasi tes dari nilai populasi
normal yang disesuaikan dengan usia. Mereka memberikan indikasi dari derajat defek
lapang pandang secara umum atau luas. Pola standart deviasi (Pattern Standart
Deviation/PSD) pada Humphrey Field Analyzer memeberikan ringkasan pengukuran
rerata deviasi nilai sensitivitas dari kemiringan normal setelah mengoreksi perbedaan
sensitivitas keseluruhan, yaitu deviasi rerata/MD. Ini mewakili tingkat
ketidakteraturan sensitivitas bidang visual tentang kemiringan normal dan oleh karena
itu menunjukkan jumlah kehilangan bidang lapang pandang lokal karena prosedur
scotomas signifikan dari kemiringan normal lapang pandang.

Plot Probabilitas.
Meskipun perimeter otomatis memberikan ringkasan umum dari lapang pandang
dengan menunjukkan peningkatan area gelap yang berkorelasi dengan penurunan
sensitivitas (gray scale) (Fig 1.13), keuntungan utama dari perimeter static adalah
hasil pemeriksaan pasien terbandingkan dengan nilai poplasi normal seusianya.
Demikian, memungkinkan untuk menentukan seberapa banyak deviasi dari nilai
sensitivitas populasi normal berbasis titik per titik untuk seluruh lokasi tes lapang
pandang. Informasi seperti ini diberikan nama sebagai plot probabilitas. Humphrey
field analyzer memiliki dua metode dalam menyajikan informasi seperti ini. Salah
satu disebut sebagai Plot Deviasi Total dan satunya lagi disebut sebagai Pola Plot
Deviasi. Untuk plot deviasi total, setiap lokasi lapang pandang memiliki sekelompok
symbol yang menandakan apakah sensitivitasnya berada dalam nilai normal atau
dibawah 5%, 2%, 1% atau 0.5% dari nilai normal. Dengan kata lain, lokasi lapang
pandang atau indeks memiliki koresponden kemungkinan p kurang dari 1% yang
berate nilai ini dinilai kurang dari 1% dari populasi normal seusianya. Ini memberikan
grafik yang merepresentasikan lokasi abnormal dan derajat dimana mereka berbeda
dari nilai normal.
Gambar 1.13 Perimeteri Statis menggunakan Humphrey Visual Field Analyzer. Perhatikan
korelasi yang baik antara skala abu-abu (kanan atas) dan pola penyimpangan plot (kanan
bawah).
 Pola dari deviasi plot serupa dengan plot devasi total, kecuali penentuan
tersebut dilakukan setelah rerata atau defek sensitifitas keseluruhan telah dikurangi,
dengan demikian mengungkapkan lokasi spesifik dengan deviasi local dari nilai
sensitivitas normal. Nilai dari rpresentasi ini mengandung makna dua kali lipat.
Pertama, mereka memberikan indikasi lokasi dimana terjadi deficit sensitivitas
dengan segera. Kedua, perbandingan dari total dan pola plot deviasi memberikan
petunjuk yang jelas mengenai derajat dimana deficit terjadi secara luas atau
terlokalisir. Jika deficit didominasi luas, lokasi abnormal akan muncul pada plot
deviasi total, namun seringkal lokasi ini akan berada pada nilai normal pada pola plot
deviasi (Fig 1.14A). Jika deficit didominasi secara terloakalisir, plot deviasi total dan
pola akan terlihat mirip (Fig 1.14B). Derajat kesamaan diantara plot deviasi total dan
pola demikian memberikan indikasi dari proporsi deficit terlokalisir ataupun luas.
Pada beberapa contoh, plot deviasi total mungkin terlihat normal, namun pola plot
deviasi memberikan sejumlah lokasi abnormal. Hal ini terjadi ketika sensitivitas
pasien yang terukur lebih baik dari nlai normal. (Fig. 1.14C) atau ketika pasien
memberikan respon ke tombol terlalu sering (trigger happy) (Fig.1.14D). Secara
umum, pola plot deviasi adalah diagram yang paling penting untuk dilihat ketika
menilai hasil dari pemeriksaan lapang pandang otomatis sebagaimana hal itu akan
menunjukkan area abnormalitas kecil yang mungkin tidak muncul pada gray scale
atau mungkin tertutupi oleh deficit sensitivitas yang luas pada plot deviasi total.

Progresifitas pada hilangnya lapang pandang.

Penentuan apakah lapang pandang pasien membaik, memburuk atau tetap
stabil setelah beberapa waktu adalah hal yang paling sulit dalam interpretasi lapang
pandang. Meskipun terdapat beberapa prrosedur analisis kuantitatif yang tersedia
untuk mengevaluasi progresifitas lapang pandang, belum ada satupun mendapat
persetujuan menyeluruh oleh kelompok ophthalmologi klinis. Namun, penggunaan
prosedur analasis static kuantitatif mungkin dapat membantu memantau status lapang
pandang pasien.
Terdapat beberapa faktor penting untuk diperhatikan dalam mengevaluasi
status lapang pandang pasien. Pertama. perlu untuk memeriksa kondisi uji yang ada
untuk setiap pemeriksaan lapang pandang. Jika terdapat perbedaan strategi
pemeriksaan, ukuran target, atau kondisi lain pada pemeriksaan, akan sulit untuk
membandingkan hasilnya karena tipe prosedur pemeriksaan dan ukuran stimulus
(beserta karakteristik) dana mempengaruhi hasil pemeriksaan lapang pandang secra
signifikan. Kedua, Penting untuk menentukan apakah ada perbedaan kondisi pasien
pada lapang pandang satu dan lainnya. Sebagaimana tercatat diatas, jika terdapat
perbedaan yang berarti pada ukuran pupil, koreksi refraktif, ketajaman penglihatan,
waktu dalam hari pemeriksaan atau faktor lainnya (seperti, tertutupnya kelopak pada
satu kesempatan namun tidak di lain waktu), hal ini dapat memberikan efek yang
berarti pada hasil pemeriksaan lapang pandang yang ditemukan pada kunjungan yang
berbeda (Fig 1.11). Ketiga, kecuali jika perubahan lapang pandang cukup besar,
penting untuk menilai progresifitas lapang pandang berdasarkan seluruh hasil
pemeriksaan lapang pandang yang tersedia. Tidak mungkin membedakan
membedakan perubahan halus pada lapang pandang pada variasi jangka panjang
berbasiskan dua hasil pemeriksaan lapang pandang (seperti, membandingkan hasil
pemeriksaan lapang pandang saat ini dan sebelumnya). Khususnya, pasien dengan
deficit lapang pandang sedang hingga berat kadang bisa menunjukkan cukup banyak
variasi dari hasil satu pemeriksaan lapang pandang dan lainnya. Juga, faktor seperti
kelelahan dan pengalaman dapat memberikan perbedaan yang signifikan pada
karakteristik lapang pandang.