Matriks Rujukan Puskesmas TB Kosong

PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN F
PUSKESMAS
Instrumen 1. Jejaring pelayanan Rujukan Kegawatdaruratan Ib
Tujuan
BACK TO MENU
1. Menilai apakah kinerja jejaring pelayanan rujukan telah terbangun
2. Menilai apakah Pokja telah menjalankan fungsinya dalam peningka
Petunjuk umum :
Pemberian Nilai 1 pada standard kinerja , hanya diberikan bila semua kriteria verifikasi memenuhi ( Ya atau bernilai 1)
NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi

Memeriksa bukti tertulis yang menunjukan
bahwa adanya kerjasama tertulis (PK) dalam
jejaring:
Puskesmas berjejaring
dengan tenaga dan fasilitas
1 kesehatan yang lain di
daerah
PUSKESMAS
Tujuan
BACK TO MENU
Petunjuk umum :
1. Berjejaring dengan semua bidan di desa 1. Tanyakan kepada Kepala Puskesmas dan tim yang dikunjungi ,
apakah sudah memiliki dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas.
Puskesmas berjejaring Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama (PK).
1 2. Apabila tidak ada PK, tanyakan kemungkinan ada dokumen bentuk
kesehatan yang lain di
daerah lainnya , misalnya Surat Kesepakatan Bersama, Kesepakatan Kerjasama
dll.
3. Periksa dokumen kerjasama tersebut beserta lampirannya (lihat

juga pada bagan alur rujukan riil) apakah telah mencantumkan adanya
jaringan kerjasama dengan bidan didesa, Bidan Praktek Swasta, RSUD
dan Swasta, PMI atau bank darah dan laboratorium.
PUSKESMAS
Tujuan
BACK TO MENU
Petunjuk umum : 1. Tanyakan kepada Kepala Puskesmas dan tim yang dikunjungi ,
apakah sudah
Pemberian Nilai 1 pada standard kinerja , hanya diberikan bila semua kriteria verifikasi memiliki
memenuhi ( Yadokumen Perjanjian
atau bernilai 1) Kerjasama antar fasilitas.
Puskesmas berjejaring Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama (PK).
1 2. Apabila tidak ada PK, tanyakan kemungkinan ada dokumen bentuk
kesehatan yang lain di
NO daerah
Standard Kinerja Kriteria Verifikasi lainnya , misalnya Surat Cara verifikasi
Kesepakatan Bersama, Kesepakatan Kerjasama
dll.
2. Berjejaring dengan semua BPS 3. Periksa dokumen kerjasama tersebut beserta lampirannya (lihat
juga pada bagan alur rujukan riil) apakah telah mencantumkan adanya
3. Berjejaring dengan RS swasta jaringan kerjasama dengan bidan didesa, Bidan Praktek Swasta, RSUD
dan Swasta, PMI atau bank darah dan laboratorium.
4. Berjejaring dengan RSUD
5. Berjejaring dengan PMI atau bank darah

6. Jika diperlukan berjejaring dengan
laboratorium ***
PUSKESMAS
Tujuan
BACK TO MENU
Petunjuk umum :
Periksa PK Jejaring kabupaten/kota yang

sudah ditandatangani, yang berisi:
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada

1. Mekanisme Rujukan riil antar fasilitas (termasuk lampiran) , lihat apakah ada klausa mekanisme rujukan riil,
privat dan publik seperti yang telah disepakati dalam jejaring.
PUSKESMAS
Tujuan
BACK TO MENU
Petunjuk umum :

(termasuk pada lampiran) , lihat apakah ada alur rujukan dari faskes
(sesuai dengan kewenangannya) yang kemudian dibagi berdasarkan
wilayah
Alur ini dapat berupa bagan, matriks atau peta yang . Nama faskes
jelas disebutkan.
Contoh:
2. Alur riil pemetaan fasilitas (nama - wilayah A : PKM Bumi Jawa (pelayanan dasar), merujuk ke PKM
fasilitas) Balapulang(rujukan horisontal), lalu rujukan vertikalnya ke RSUD
Soeselo.
- wilayah B : PKM Margasari (pelayanan dasar), merujuk ke PKM
Balapulang(rujukan horizontal), lalu rujukan vertikalnya ke RSUD
Soeselo
dan seterusnya termasuk apabila ada yang ke fasilitas swasta
PUSKESMAS
Tujuan
BACK TO MENU
Petunjuk umum :

PK mempunyai kualifikasi
2 minimal

3. Alur data, kewajiban laporan kematian (termasuk lampiran) , lihat apakah ada sistematika alur data dari
dan audit semua faskes tersebut diatas, ke Dinkes setempat. Kemudian periksa
apakah kewajiban melaporkan kematian dan audit tertulis dalam PK.
PUSKESMAS
Tujuan
BACK TO MENU
PK mempunyai kualifikasi 2. Menilai apakah Pokja telah menjalankan fungsinya dalam peningka
2 minimal
Petunjuk umum :
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada, lihat

apakah pembagian tugas dan fungsi sesuai dengan kewenangan
4. Tugas pokok dan fungsi sesuai masing- masing faskes tersebut diatas (nama kelompok faskes
kewenangan masing masing fasiitas riil. disebutkan, misalnya Poskesdes/ pustu, BPS, Puskesmas non
perawatan, dan lain- lain)
5. Mekanisme Pembiayaan Jaminan Sosial Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada, apakah
mekanisme pembiayaan jaminan sosial (Jamkesmas, Jampersal,
yang ada Jamkesda) telah dituangkan secara tertulis.
2 PK mempunyai kualifikasi PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN F
minimal
PUSKESMAS
Tujuan
BACK TO MENU
Petunjuk umum :

6. Komunikasi antar fasilitas apakah ada mekanisme komunikasi dan metodenya (sms, telephone,
dll) .

7. Pembinaan antar fasilitas dalam apakah ada kesepakatan yang menjelaskan bagaimana metode
jejaring pembinaan faskes dalam jaringan tersebut (misalnya, pendampingan,
magang, pelatihan, e- learning dll).
PUSKESMAS
Tujuan
BACK TO MENU
Petunjuk umum :

Memeriksa bukti tertulis bahwa
puskesmas/klinik swasta:
1. Menjadi anggota POKJA Tinjau dokumen SK POKJA , lihat apakah PKM/ klinik swasta sudah
kegawatdaruratan di tingkat kabupaten dimasukkan dalam pokja kegawatdaruratan tingkat kabupaten
2. PKM/klinik swasta ikut dalam POKJA di

tingkat kabupaten
Puskesmas aktif dalam -Tinjau apakah ada dokumen tindak lanjut hasil dari rapat POKJA
3
POKJA Kegawat daruratan
PUSKESMAS
Tujuan
BACK TO MENU
Petunjuk umum :

Puskesmas aktif dalam
3 POKJA Kegawat daruratan
- Tanyakan apakah PKM memiliki alokasi dana untuk konsultasi ke

3. Tersedia anggaran untuk mengikuti Dinkes .
POKJA - Apabila ada, maka tanyakan kembali apakah alokasi anggaran ini
dapat dimanfaatkan untuk mengikuti kegiatan POKJA.
- Tinjau apakah kegiatan POKJA dibiayai oleh Dinkes
NYELIAAN FASILITATIF
aruratan Ibu dan Bayi Baru lahir
terbangun diantara fasilitas kesehatan

m peningkatan kinerja jejaring rujukan.
Fasilitasi bila
Indikator pemberian nilai 1 (YA) Referensi
jawabannya 0

Fasilitasi bila
jawabannya 0
1. Apabila belum ada PK atau

Pemberian nilai 1 pada kolom Ya diberikan bila ada informasi Puskesmas belum mengetahui
tertulis didalam dokumen kerjasama yang menginformasikan bahwa sudah masuk dalam PK,
PKM masuk dalam jejaring yang melibatkan Bidan di Desa/ sosialisasikan tentang Perjanjian
Bidan Praktek swasta , RS Swasta , RSUD , PMI atau bank
Kerjasama.
darah dan jika perlu Lab.
2. Bila PK sudah ada, namun pada
Apabila PKM tidak dimungkinkan berjejaring dengan salah kriteria verifikasi no 1- 6 belum
satu dalam kriteria tersebut dikarenakan ketidaktersediaan, terpenuhi/ lengkap, maka
contohnya tidak ada RS Swasta, maka tetap diberikan nilai 1 diusulkan dalam RTL agar ada
dengan menuliskan alasannya pada kolom Catatan. peninjauan kembali PK oleh
Dinkes guna perbaikan kinerja
faskes.

1. Apabila belum ada PK atau

Pemberian nilai 1 pada kolom Ya diberikan bila ada informasi
Puskesmas belum mengetahui
tertulis didalam dokumen kerjasama yang menginformasikan bahwa sudah masuk dalam PK,
PKM masuk dalam jejaring yang melibatkan Bidan di Desa/ sosialisasikan tentang Perjanjian
Bidan Praktek swasta , RS Swasta , RSUD , PMI atau bank Kerjasama.
darah dan jika perlu Lab. Fasilitasi bila
Indikator pemberian nilai 1 (YA) 2. Bila jawabannya Referensi
Apabila PKM tidak dimungkinkan berjejaring dengan salah
PK sudah ada, namun 0 pada
kriteria verifikasi no 1- 6 belum
satu dalam kriteria tersebut dikarenakan ketidaktersediaan, terpenuhi/ lengkap, maka
contohnya tidak ada RS Swasta, maka tetap diberikan nilai 1 diusulkan dalam RTL agar ada
dengan menuliskan alasannya pada kolom Catatan. peninjauan kembali PK oleh
Dinkes guna perbaikan kinerja
faskes.

Fasilitasi bila
jawabannya 0
- Beri catatan apabila kriteria

Nilai 1 pada kolom Ya diberikan bila ada informasi tertulis verifikasi belum lengkap/
yang sesuai dengan kriteria verifikasi tersebut . terpenuhi dengan alasan tertentu
Informasi dapat berupa bagan atau diagram. '- Usulkan dalam RTL agar ada
peninjauan kembali PK oleh
Dinkes guna perbaikan kinerja.
1. Panduan
Operasional Jejaring


verifikasi belum lengkap/
terpenuhi dengan alasan tertentu
Fasilitasi bila
Indikator pemberian nilai 1 (YA) '- Usulkan dalam RTL agar ada Referensi
jawabannya
peninjauan 0
kembali PK oleh
1. Panduan
Nilai 1 pada kolom Ya diberikan bila ada informasi tertulis sistem Rujukan
yang menerangkan dengan jelas pembagian wilayah rujukan
tercantum dalam PK (nama faskes disebutkan ). Kegawatdaruratan
Ibu dan Bayi Baru
Apabila nama faskes tidak disebutkan maka kriteria ini belum Lahir (PANOP)
memenuhi ,EMAS
2. Pedoman Teknis
Perjanjian
Kerjasama (PK)
verifikasi belum lengkap/
terpenuhi dengan alasan tertentu
'- Usulkan dalam RTL agar ada

NYELIAAN FASILITATIF peninjauan kembali PK oleh

1. Panduan
sistem Rujukan
Kegawatdaruratan
terbangun diantara fasilitas kesehatan Ibu dan Bayi Baru
m peningkatan kinerja jejaring rujukan. Lahir (PANOP)
,EMAS
2. Pedoman Teknis
Perjanjian
Kerjasama (PK)
Fasilitasi bila
jawabannya 0
Nilai 1 pada kolom Ya diberikan bila ada informasi tertulis
yang menerangkan dengan jelas bagaimana data dan laporan
kematian disampaikan hingga ke tingkat Dinkes setempat,
serta kewajiban pelaksanaan audit.
Apabila data dilaporkan tapi tidak termasuk kewajiban

laporan kematian dan audit , maka kriteria verifikasi tetap
diberi nilai 0 (karena tidak lengkap)
1. Panduan
sistem Rujukan
Kegawatdaruratan
NYELIAAN FASILITATIF Ibu dan Bayi Baru
Lahir (PANOP)
,EMAS
aruratan Ibu dan Bayi Baru lahir 2. Pedoman Teknis

Perjanjian
Kerjasama (PK)

Fasilitasi bila
jawabannya 0
Nilai 1 dituliskan pada kolom Ya, apabila tertulis tugas pokok

dan fungsi dari tiap kelompok fasilitas kesehatan yang
tergabung dalam PK.
Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya, apabila dicantumkan tata

cara / mekanisme pembiayaan jaminan sosial yang ada
Kerjasama (PK)

Fasilitasi bila
jawabannya 0
Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya, apabila dalam PK

dicantumkan metode dan bentuk komunikasi antar fasilitas
Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya, apabila dalam PK

dicantumkan metode/ langkah - langkah pembinaan antar
faskes dalam jaringan tersebut .

Fasilitasi bila
jawabannya 0
Nilai 1 dituliskan pada kolom Ya apabila PKM / Klinik swasta

sudah tergabung dalam SK Pokja.
Nilai 1 diberikan apabila ada dokumen tertulis yang 1. Sosialisasikan perlunya 1. Panduan Operasional
menunjukkan keikutsertaan PKM/ Klinik swasta dalam bergabung dan aktif dalam Jejaring sistem
kegiatan POKJA secara aktif. POKJA Rujukan
Kegawatdaruratan Ibu
2. Arahkan PKM agar dan Bayi Baru Lahir
mengalokasikan anggaran untuk (PANOP) ,EMAS
kegiatan POKJA
2. Pedoman Teknis
POKJA

Fasilitasi
1. Sosialisasikan bila
perlunya 1. Panduan Operasional
Indikator pemberian nilai 1 (YA) bergabung dan aktif dalam Referensi
Jejaring sistem
POKJA jawabannya 0 Rujukan
Kegawatdaruratan Ibu
2. Arahkan PKM agar dan Bayi Baru Lahir
mengalokasikan anggaran untuk (PANOP) ,EMAS
kegiatan POKJA
Bila ada anggaran (baik dari Dinkes maupun PKM) untuk 2. Pedoman Teknis
kegiatan POKJA maka diberikan nilai 1. POKJA
PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN FA
PUSKESMAS
Instrumen 2. Persiapan Pra rujukan Puskesmas
Tujuan:
Untuk menilai kinerja Puskesmas dalam mempersiapkan Ibu Hamil dan bayi baru lahir m
Untuk meninjau apakah sudah ada catatan yang menunjukkan dukungan dan kesiapan masyarakat / wa
NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Dokumen yang diperiksa
Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa:
1. Tinjau ketersediaan buku KIA di faskes, apakah memenuhi kebutuhan

( jumlah ibu hamil/ tahun)
2. Tinjau ruang tunggu KIA, apakah semua ibu Hamil dan Ibu yang
membawa BBL membawa buku KIA
1. Semua ibu hamil dan bayi baru lahir
mempunyai buku KIA 3. (Khusus faskes swasta )Apabila tidak ada buku KIA, ditanyakan apakah
ada semacam buku yang dimiliki oleh Ibu hamil dan bayi baru lahir
Pra rujukan Medis disiapkan sebagai pencatatan status kesehatannya (yang mungkin diterbitkan oleh
secara adekuat faskes/ dinkes ).
Tujuan:
Pra rujukan Medis disiapkan

NO secara adekuat
Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Dokumen yang diperiksa
Tinjau catatan register kohort Ibu dan Bayi Baru lahir yang ada di faskes,
cocokkan dengan laporan PWS KIA dengan periode yang sama (range
tanggal yang sama)
2. Semua ibu hamil dan BBL tercatat dikohort Catatan: Catatan register kohort Ibu merupakan sumber data/ input
ibu dan bayi
dalam pelaporan di PWS KIA
Tinjau catatan register kohort Ibu hamil dan laporan PWS KIA berkaitan
dengan deteksi resiko.
3. Semua ibu hamil di deteksi risiko oleh
Catatan:
bidan/dokter
1.
Tujuan:
- Tinjau register kohort Ibu.

Periksa, apakah ada catatan pembinaan PKM oleh Obgyn dalam rangka
screening kehamilan beresiko yang diberikan secara langsung (Obgyn
Sebagian informasi dapat 4. Semua ibu hamil berisiko di screening oleh langsung ke PKM )maupun tidak langsung, misalnya lewat jalur
digunakan melalui
1. spesialis OG melalui pembinaan Puskesmas elektronik (contoh: si Jari EMAS- rujukan terencana sms dll)
pemanfaatan PWS KIA
Kinerja ini akan membantu mengamankan ibu (zero tolerance) ,
mengingat makin banyak kematian dengan penyebab tidak langsung dan
makin jarang kematian ibu di tingkat desa
5. Semua ibu hamil berisiko di screening oleh

spesialis OG melalui rujukan ke RS atau - Tinjau register kohort Ibu,periksa, apakah ada catatan hasil screening
praktek swasta kehamilan beresiko, dari RS / praktek swasta
Tujuan:
1.
- Cek beberapa buku KIA di ruang tunggu KIA, apakah format

6. Semua ibu hamil disiapkan kesepakatan kesepakatan sudah terisi dan tanyakan apakah stiker sudah dilengkapi
tertulis dan diisi stiker (Buku KIA) dan ditempel. Minimal 5 Ibu hamil yang di tinjau
7. Semua ibu hamil beresiko hasil rujukan Periksa apakah ada daftar / ceklist ibu hamil beresiko, yang dicatatkan/
spesialis di catatkan di UGD PONED dan dikirim ke UGD PONED & PONEK
PONEK (Format Risiko, Risti)
1.

Tujuan:
Tinjau catatan register kohort Ibu hamil, apakah sudah dicatat

perencanaan pendanaan kelahiran dan status kelengkapan
administrasinya, misalnya Jampersal .
8. Semua ibu hamil disiapkan persyaratan
Tujuannya agar pada saat kelahiran atau terjadi komplikasi, ibu dapat
administrasi untuk mendapatkan segera ditangani tanpa terkendala masalah administratif.
Jampersal/Jamkesmas/lain2 (tercatat di
kohort ibu) Apabila tidak ada pencatatan di kohort Ibu, tanyakan apakah ada
dokumen lain yang mencatat perencanaan pendanaan kelahiran bagi Ibu
beserta persyaratannya.
Pilih secara random bidan di desa untuk dikaji

catatan yang menunjukan bahwa di desa
terdapat:
Tujuan:
Tinjau catatan bidan di Desa, apakah ada daftar "ambulan desa" yang
Daftar ambulan desa tersedia di desa tersebut
Daftar ambulan desa tercatat di kantor Tanyakan apakah daftar ambulan desa yang sama juga tersedia di lokasi-
desa, rumah kepala desa, bidan di desa dan lokasi tersebut
Bidan Praktek Swasta (BPS)
Warga Siaga berfungsi

2. membantu kegawat-
daruratan
Tujuan:
Warga Siaga berfungsi Dalam daftar tertera pemilik kendaraan,

2. membantu kegawat- alamat dan nomer telepon pengemudi yang Cukup jelas
daruratan bisa dihubungi
Catatan pertemuan rutin Warga Siaga

termasuk data ibu hamil baru dan lama yang Cek apakah ada catatan pertemuan seperti ini setiap bulan (dapat
ada terpantau setiap bulan dan
dikoordinasikan dengan kebutuhan ambulans bergabung dengan pertemuan rutin desa)
desa
Warga Siaga berfungsi Tujuan:

2. membantu kegawat-
daruratan Untuk menilai kinerja Puskesmas dalam mempersiapkan Ibu Hamil dan bayi baru lahir m
Jadwal pertemuan rutin desa yang Tanyakan apakah ada jadwal pertemuan rutin desa, mengingat
melibatkan Bidan di desa/BPS Puskesmas dan BDD wajib mengikuti pertemuan bulanan di desa
Catatan inventarisasi pendonor darah yang Cek apakah daftar tersebut di desa baik di Bidan . BPS mapun Kaded /
dibuat oleh tenaga kesehatan bersama kepala siapapun yang bertanggung jawab
desa
YELIAAN FASILITATIF
Puskesmas
i baru lahir menghadapi situasi kegawatdaruratan.

BACK TO MENU
syarakat / warga siaga apabila terjadi situasi kegawatdaruratan
Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
Pemberian nilai 1 apabila memenuhi cukup

salah satu kriteria berikut: 1. SK Menkes No.
Apabila buku KIA tidak 284/MENKES/SK/III/2004 tentang Buku
1. Semua ibu hamil dan bayi baru lahir memiliki tersedia / tidak mencukupi, Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
buku KIA maka usulkan untuk
melengkapi ketersediaan 2. Pedoman Umum Manajemen
2. (khusus faskes swasta) Semua ibu hamil dan buku KIA Penerapan Buku KIA, Kementerian
bayi baru lahir memiliki buku catatan status Kesehatan RI, tahun 2009
kesehatan dari faskes
Puskesmas

BACK TO MENU
Nilai 1 pada kolom ya diberikan, apabila

register kohort di PKM diisi dan difungsikan
(yaitu data PWS KIA diambil dari register
kohort) Arahkan agar mengaktifkan Pedoman pemantauan wilayah setempat
register kohort ibu dan Anak, Kemenkes RI, 2004
Pemberian nilai 1 apabila ada pemantauan Ibu

hamil beresiko yang dicatat di register kohort
dan PWS KIA .
Puskesmas

BACK TO MENU
Pemberian nilai 1 apabila ada daftar hasil

screening dari SpOG.
Puskesmas

BACK TO MENU
Pemberian nilai 1 bila buku KIA yang ditinjau

sesuai dengan kriteria
Puskesmas

BACK TO MENU
Arahkan agar menyiapkan Pedoman Jampersal, Jamkesmas,

persyaratan administrasi Jamsostek
dari awal (K1, ANC)
Puskesmas

BACK TO MENU
Pedoman PWS KIA , Desa Siaga dan P4K
Pemberian nilai 1 apabila

Puskesmas

BACK TO MENU

Puskesmas

BACK TO MENU
pedoman P4K
PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN FASILITA
PUSKESMAS
Instrumen 3. Pengenalan Tanda Bahaya
Tujuan:
Untuk meninjau bahwa Puskesmas telah memiliki pencatatan pengenalan tanda bahaya
Catatan ini berguna untuk membantu dalam menyiapkan tindakan awal dari suami, keluarga dan masyarakat apabila
melahirkan.
Memeriksa catatan kegiatan puskesmas yang

menunjukan adanya :
- Tinjau catatan kegiatan Puskesmas untuk melihat

apakah ada penjadwalan kelas Ibu hamil dan suami
Catatan Ibu hamil dan suami yang yang mengikuti kelas ibu (dari 3 kali pertemuan kelas
mengikuti kelas ibu Ibu, suami minimal mengikuti 1 kali)
Tanda bahaya ibu dan BBL

1. (neonatus ) dikenali
Tujuan:
melahirkan.
Tanda bahaya ibu dan BBL

1. (neonatus ) dikenali - Tanyakan apakah dilingkungan tersebut ada kegiatan
sosialisasi tanda bahaya, melalui khotbah (pengajian)
atau kegiatan kemasyarakatan lain. Catat materi apa
saja yang disampaikan
Tanda bahaya disosialisasikan melalui
khotbah/pengajian/media-sosial/radio '- Salah satu kegiatan Program EMAS melalui
Muhammadiyah di komunitas adalah sosialisasi tanda
bahaya tersebut, lewat Froum Masyarakat Madani dan
Motivator KIA.
Periksa apakah di Puskesmas ditempelkan poster

Poster tanda bahaya yang terpampang tanda bahaya
Tujuan:
melahirkan.
Memeriksa catatan rekam medis1 dan

menganalisa riwayat pasien yang menunjukkan:
Lihat 5 rekam medis pasien rujukan atau komplikasi

pada bagian anamesa.
Adanya catatan bahwa masyarakat segera
menghubungi tenaga kesehatan ketika Tinjau selisih waktu sejak tanda bahaya muncul,
mengenal tanda bahaya (dalam waktu sampai menghubungi tenaga kesehatan .
kurang dari 1 jam)
Dari waktu tersebut dapat di cek apakah pasien segera
Tanda bahaya ditanggapi berangkat setelah tanda bahaya muncul.
2. dengan segera
Tujuan:
melahirkan.

Tanda bahaya ditanggapi
2. dengan segera
Tinjau apakah ada daftar kontak utama dan kontak

alternatif (no telp ) tertera dalam maklumat pelayanan
atau di Bidan di desa/ Bidan Praktek Swasta, agar
Adanya daftar kontak dan alternative mudah ketika akan merujuk
kontak yang bisa dihubungi apabila ada
kasus rujukan '- Apabila si Jari EMAS sudah dimanfaatkan, tinjau
apakah no hotline dan sms hotline ditempelkan di
lokasi yang mudah dilihat ketika ada kasus rujukan.
Memeriksa direktori komunikasi yang ada
Direktori komunikasi tersedia

3. dan berfungsi
Tujuan:
melahirkan.
- Tinjau apakah direktori (daftar nama beserta no telp)

tersedia, terutama kontak yang penting ketika terjadi
kasus kegawatdaruratan (ambulan, bank darah, RS
Rujukan khusus UGD dll). Periksa kapan terakhir
direktori tersebut di update, mengingat seringnya
Adanya petunjuk penggunaan direktori provider berganti no telp. Lihat apakah no kontak
mudah ditemukan.
'- Apabila si Jari EMAS sudah dimanfaatkan, direktori

telah diupdate secara berkala oleh tim EMAS.
Direktori komunikasi tersedia
3. dan berfungsi
Tujuan:
melahirkan.
NO Standard
Direktori Kinerja
komunikasi tersedia Kriteria Verifikasi Cara verifikasi
3. dan berfungsi
- Tinjau apakah ada catatan penggunaan direktori

tersebut. Tujuannya agar kontak yang dihubungi pada
saat gawat darurat tercatat dan waktu respon terekam.
Adanya rekaman penggunaan (log) '- Apabila si Jari EMAS sudah dimanfaatkan, rekaman
penggunaan (log) akan terekam dalam sistemnya.
Fasilitas dapat meminta daftar log ini kepada
penanggung jawab si Jari EMAS setempat.
EN PENYELIAAN FASILITATIF
MAS
an Tanda Bahaya
pengenalan tanda bahaya bagi Ibu hamil yang beresiko.

ga dan masyarakat apabila si Ibu yang beresiko tersebut telah sampai waktunya untuk
an.
BACK TO MENU
Pedoman Kelas Ibu
-Berikan pengarahan pentingnya kelas

- Pemberian nilai 1 bila : Ibu Hamil dan peran suami dalam kelas
tersebut, untuk mengenali tanda
kegiatan Kelas Ibu hamil tercatat dalam kegiatan bahaya bagi Ibu dan Bayi Baru Lahir,
Puskesmas dan suami ikut dijadwalkan untuk untuk penanganan segera.
hadir.
'-Berikan informasi konsep kelas Ibu
hamil.
an Tanda Bahaya

an.
BACK TO MENU
Pedoman Teknis Forum Masyarakat

Madani dan Pedoman Motivator KIA
(bagi FMM)
- Pemberian nilai 1 bila:

Tanda bahaya disosialisasikan dalam kegiatan
masyarakat (pengajian , khotbah dll) . Sosialisasi -didiskusikan
Buat catatan dalam RTL, agar dapat
dalam POKJA
bisa dilakukan lewat kegiatan Muhammadiyah,
Motivator KIA dll.
- Pemberian nilai 1 bila poster tanda bahaya - Berikan contoh poster tanda bahaya,
ditempelkan di lokasi yang mudah dilihat oleh dan diskusikan lokasi penempatan
pengunjung. poster agar mudah dilihat - Poster tanda bahaya'
- Buku KIA
- Lembar Balik Kelas Ibu dan Bayi
an Tanda Bahaya

an.
BACK TO MENU
Pemberian nilai 1, bila dalam rekam medis

tersebut , pasien datang kurang dari 1 jam, sejak - Berikan arahan bahwa kinerja ini
gejala kewatdaruratan muncul dibutuhkan untuk mengatasi terlambat
satu dari "3 Terlambat" penyebab
Kinerja no 2 ini sekaligus menjadi indikator
apakah kinerja no 1 (tanda bahaya Ibu dan BBL kematian Ibu.
(neonatus ) dikenali
BUKU KIA
an Tanda Bahaya

an.
BACK TO MENU

BUKU KIA
- Pemberian nilai 1 bila Puskesmas telah

mencantumkan daftar kontak utama dan
alternative di maklumat pelayanan atau di BDD/
BPS.
'- No hotline dan sms hotline si Jari EMAS

terpampang, bia aplikasi tersebut sudah
dimanfaatkan.
Pedoman Teknis SI JARIEMAS

an Tanda Bahaya

an.
BACK TO MENU
- Pemberian nilai 1 bila daftar kontak di update

dan mudah dicari
'- apabila si Jari EMAS sudah dimanfaatkan,
petunjuk penggunaan direktori diketahui oleh
petugas

an Tanda Bahaya

an.
BACK TO MENU

- Pemberian nilai 1 bila rekaman penggunaan

direktori tercatat , baik manual maupun
elektronik
PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN FASILITAT
PUSKESMAS
Instrumen 4. Paket Persiapan Rujukan
Tujuan:
Untuk meninjau sejauh mana kesiapan Puskesmas dalam situasi kegawatdaruratan dan perlu merujuk, antara lain dalam melakukan ti
dan tata kelola yang penting dilakukan pada saat melakukan rujukan
Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa:
- Tinjau apakah cara stabilisasi masing- masing

komplikasi ditempel di dinding ruang pelayanan gawat
darurat.
Tersedia informasi yang tertempel di dinding
mengenai cara stabilisasi setiap jenis komplikasi '- Perhatikan posisi di dinding dan cara urutan
peletakannya, apakah mudah dilihat dan jelas tata
urutannya sesuai fungsi
Tujuan:
Tersedia surat rujukan dan surat rujukan -Periksa, apakah selalu tersedia surat rujukan di ruang
kembali pelayanan gawat darurat
Tersedia informasi yang tertempel di dinding Tinjau ruang gawat darurat, apakah terpampang tata
mengenai cara melakukan konseling untuk tiap cara melakukan konseling untuk tiap jenis komplikasi
jenis komplikasi
Tujuan:
Tersedia format inform consent (informasi & -Tinjau apakah tersedia form inform consent atau
persetujuan) atau penolakan rujukan penolakan rujukan
1. Tersedianya Paket Persiapan Rujukan
Tersedia informasi yang tertempel di dinding Periksa apakah sudah ada daftar peralatan yang harus
mengenai daftar peralatan yang harus dibawa dibawa pada saat rujukan, tertempel di dinding?
Tujuan:
1. Tersedianya Paket Persiapan Rujukan
Tersedia informasi yang tertempel di dinding

mengenai daftar obat yang harus dibawa di sda
tempel
Periksa , apakah sudah ada daftar tilik kelengkapan

Tersedia daftar tilik ketersediaan jaminan sosial administrasi yang
administrasi diperlukan, guna memudahkan proses
rujukan ke fasilitas tujuan. Daftar tilik ini
maupun swasta termasuk kelengkapan diisi dan di diserahkan pada saat tiba di UGD. Sebelum
administrasi sesuai persyaratan (Buku KIA, KTP, sampai, informasikan dahulu daftar tilik ini ke bagian
KK ataupun Partograf, dll) admin.
Tujuan:
Tersedia informasi yang tertempel di dinding Perhatikan apakah didalam ambulan/ ruang layanan
ruangan / ambulan mengenai cara penanganan UGD ditempelkan tata cara penanganan selama di
yang dapat dilakukan diperjalanan perjalanan
Tinjau Puskesmas apakah kriteria diatas telah

dipersiapkan menjadi satu paket
Semua kriteria diatas tersedia dalam satu paket
berupa kantong/amplop/ atau tertempel di Bentuk paket persiapan dapat sesuai keinginan Fasilitas.
dinding dan di cek setiap minggu Dapat ditempelkan, atau dimasukkan dalam amplop /
kantong untuk masing- masing komplikasi yang dapat
segera diambil/ dijangkau untuk dilaksanakan
Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa

puskesmas / klinik swasta mempunyai:
Tujuan:
Daftar ambulan / Puskesmas Keliling (Pusling) / Periksa apakah tersedia daftar dan jadwal ambulan,
Pusling, kendaraan 24 jam atau sarana lain dalam 1
bulan. Cek apakah diupdate setiap satu bulan
kendaraan 24 jam termasuk supir pada bulan ini
Tinjau apakah ada daftar pengantar, bidan/ perawat

dengan kompetensi tertentu misalnya resusitasi,
Daftar tenaga pengantar bidan / perawat
Tersedianya ambulan/kendaraan pengantar dengan kompetensi pada bulan ini mengatasi pendarahan post partum, dll. Agar
2. kompetemsi pengantar sesuai dengan pasien yang
24 jam
dibawa
Tinjau apakah ada daftar dokter jaga 24 jam yang ada

Daftar dokter jaga 24 jam pada bulan ini dalam 1 bulan
Tujuan:
Tersedianya ambulan/kendaraan pengantar

2. 24 jam
Dana operasional BBM Tanyakan apakah tersedia dana operasional BBM
Tanyakan apakah tersedia dana operasional bagi

Dana operasional pengantar (Sopir dan tenaga pengantar (sopir / tenaga medis), yang terencana dan
medis) jelas cara mengakses dan pemanfaatannya. Catat asal
dana tersebut, apakah dari BOK / APBD
Tujuan:
Tersedia daftar tilik ketersediaan alat dan Periksa apakah ada daftar tilik ketersediaan alat dan
obat di UGD / Gawat darurat Ibu dan BBL obat di UGD untuk penanganan kegawatdaruratan
(neonatus) maternal dan neonatus
3. Tersedianya alat dan obat
Tanyakan apakah Bidan di Desa dan Bidan Praktek
Tersedia daftar tilik ketersediaan alat dan Swasta juga diberikan daftar tilik alat dan obat yang
obat di bidan di desa / BPS harus dipakai untuk meninjau kesiapan mereka dalam
menangani gawat darurat.
Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa puskesmas / klinik swasta mempunyai:
Periksa apakah alat komunikasi tersedia dan berfungsi

Tersedianya komunikasi dan berfungsi Alat komunikasi statis atau mobile di puskesmas (misalnya telepon atau mobile phone)
Direktori komunikasi yaitu :
1. Nama Fasilitas
4. 2. Ruangan pelayanan
3. Nama Provider/ tenaga kesehatan /
manajemen/ lain- lain dalam jaringan ada di
buku/ database TIK
Tujuan:

Tersedianya komunikasi dan berfungsi
Direktori komunikasi yaitu :
1. Nama Fasilitas
4. 2. Ruangan pelayanan
3. Nama Provider/ tenaga kesehatan /
manajemen/ lain- lain dalam jaringan ada di - Tinjau apakah sudah ada direktory semua fasilitas
buku/ database TIK dalam jejaring yang disepakati dalam PK.
Direktori komunikasi semua jejaring pelayanan
yang disepakati dan diperbaharui '- Apabila Si Jari EMAS dimanfaatkan, tinjau apakah
fasilitas mengetahui cara mengakses dan mengupdate
direktori tersebut
AAN FASILITATIF
kan
alam melakukan tindakan stabilisasi , peralatan, sarana transportasi , administrasi

elakukan rujukan.
BACK TO MENU
Indikator pemberian nilai 1 Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi

(YA)
- Pemberian nilai 1 apabila didalam

ruangan palayanan UGD - Manfaatkan panduan operasional dengan cara
terpampang tata cara stabilisasi. menggunting komponen stabilisasi sesuai
Verifikasi dengan foto (apakah kewenangan dan tempel.
benar ditempel di dinding)
kan

elakukan rujukan.
BACK TO MENU

(YA)
- Apabila dalam ruang pelayanan Format surat rujukan dapat diambil dari
gawat darurat, selalu tersedia surat pedoman operasional atau dapat menggunakan
rujukan format setempat
- Tata cara melakukan konseling bermanfaat ,

agar pasien dapat memperoleh informasi yang
- Apabila dalam ruang pelayanan tepat.
gawat darurat, ditempelkan tata
cara melakukan konseling '- Format tata cara melakukan konseling dapat
dilihat pada panduan operasional (gunting dan
tempel)
kan

elakukan rujukan.
BACK TO MENU

(YA)
- Akhir dari suatu konseling yang berhasil adalah

ditandatanganinya inform consent.
'- Inform consent merupakan aspek legal yang

melindungi hak pasien dan bukti tertulis fasilitas
- Apabila tersedia inform consent melakukan / tidak melakukan tindakan medis
atau penolakan rujukan atas persetujuan pasien/ keluarga pasien
'- Arahkan fasilitas agar melengkapi administrasi

rujukan dengan inform consent dan surat
penolakan rujukan
Apabila sudah ada daftar Berikan pengarahan bahwa check list ini
peralatan yang harus dibawa pada berguna agar tidak ada alat penunjang yang
saat rujukan, tertempel di dinding. tertinggal pada saat pasien dibawa merujuk
kan

elakukan rujukan.
BACK TO MENU

(YA)
sda sda
Berikan pengarahan perlunya daftar tilik

kelengkapan administrasi, agar pada saat terjadi
Apabila daftar tilik sudah kegawat daruratan, pasien tidak terkendalam
disiapkan masalah admin tersebut (pembiayaan ,
kelengkapan surat dll)
'- Manfaatkan
- Panduan Operasional
pelayanan
kegawatdaruratan
Maternal dan Neonatal
(PANOP)
kan

elakukan rujukan.
BACK TO MENU

(YA)
Apabila di ambulan/ ruang UGD Manfaatkan format yang ada pada Panduan
tersedia informasi penanganan Operasional, gunting dan tempelkan - Panduan Operasional
selama dalam perjalanan
pelayanan
kegawatdaruratan
(PANOP)
Apabila paket persiapan lengkap, Manfaatkan petunjuk yang ada pada Panduan
ditempelkan atau mudah Operasional.
dijangkau
kan - Panduan Operasional
pelayanan
kegawatdaruratan
(PANOP)
elakukan rujukan.
BACK TO MENU

(YA)
- Berikan pengarahan, bahwa transportasi

memegang peranan penting. Perencanaan
Pemberian nilai 1 apabila daftar transportasi dan pengantar yang kompetensi
standard kinerja dengan kriteria akan membantu bila terjadi kasus rujukan.
tersebut terpenuhi
'- Manfaatkan format yang ada di PANOP
kan

elakukan rujukan.
BACK TO MENU

(YA)
Pemberian nilai 1 bila dana

operasional BBM sudah
dialokasikan. Dana tersebut dapat
berasal dari BOK maupun APBD
Buat catatan, untuk dibahas dalam pertemuan
POKJA
Pemberian nilai 1 bila dana
dimaksud dialokasikan terencana
dan tata cara akses dan
pemanfaatannya jelas .
kan

elakukan rujukan.
BACK TO MENU

(YA)
Apabila daftar tilik alat dan obat Manfaatkan petunjuk yang ada pada Panduan
tersedia, dan ketersediaannya Operasional atau panduan lain yang ada
selalu di cek/ di update.
Apabila alat komunikasi tersedia Buat catatan, bagaimana komunikasi dilakukan

dan berfungsi sejauh ini, dan diskusikan dengan tim POKJA
untuk solusinya
kan

elakukan rujukan.
BACK TO MENU

(YA)
Berikan arahan pentingnya pencatatan direktori

fasilitas yang terkait dalam jaringan, untuk
Apabila ada buku yang mencatat kemudahan komunikasi guna peningkatan
direktori komunikasi atau fasilitas kualitas layanan kegawatdaruratan
telah memahami cara pemanfaatan
si Jari EMAS 'Apabila si Jari EMAS telah berfungsi,
informasikan pemanfaatannya
PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN FASILITATIF
PUSKESMAS
Instrumen 5. Persiapan layanan rujukan
Tujuan:
Untuk meninjau bahwa Puskesmas telah memiliki pencatatan berupa daftar tilik yang berisi persiapan rujukan Ibu dengan keha
Tersedianya daftar tilik yang berisi persiapan rujukan (kartu daftar Periksa apakah ada kartu daftar tilik yang dibuat. Atau
1. Persiapan pelayanan rujukan tilik persiapan rujukan) buku yang memuat daftar tilik persiapan rujukan
Pilih 5 daftar tilik yang telah terisi dan lakukan kajian apakah semua
persiapan dilakukan
Lakukan stabilisasi sesuai standar tertulis dalam paket
Lakukan konseling sesuai komplikasi yang tertulis dalam paket
Keluarga menandatangani inform consent (informasi & persetujuan)

rujukan / penolakan
Lakukan pemastian jenis pembiayaan termasuk persyaratan yang

dibutuhkan pakai daftar tilik
Lakukan komunikasi ke jejaring tujuan rujukan tentang kasus

dengan memanfaatkan direktori jejaring
2. Daftar tilik dimanfaatkan untuk Lakukan komunikasi ke tujuan rujukan tentang jaminan kesehatan
merujuk setiap kasus yang dipunyai termasuk administrasinya Pilih daftar tilik yang telah terisi dan lakukan kajian
apakah semua persiapan dilakukan , sesuai kriteria
verifikasi
Instrumen 5. Persiapan layanan rujukan
Tujuan:
Untuk meninjau bahwa Puskesmas telah memiliki pencatatan berupa daftar tilik yang berisi persiapan rujukan Ibu dengan keha

2. Daftar tilik dimanfaatkan untuk
merujuk setiap kasus Pilih daftar tilik yang telah terisi dan lakukan kajian
apakah semua persiapan dilakukan , sesuai kriteria
verifikasi
Siapkan alat yang dibawa sesuai daftar dalam paket
Siapkan obat yang dibawa sesuai daftar dalam paket
Kontak kendaraan dan supir yang jaga di daftar jaga bulan ini
Kontak tenaga pengantar yang tepat di daftar jaga bulan ini
Baca cara pelayanan diperjalanan dalam paket
Komunikasikan kebutuhan darah ke PMI / Kepala desa untuk para

pendonor memanfaatkan direktori / alamat kontak
FASILITATIF
BACK TO MENU
n rujukan Ibu dengan kehamilan beresiko.

(YA)
PANOP
Pemberian nilai 1 bila daftar tilik
dengan kriteria disamping terisi. Manfaatkan Panop
Apabila jumlah daftar tilik tidak Pemanfaatan daftar tilik ini mengakibatkan
memenuhi karena jumlah kasus semua rujukan kasud dilaksanakan sesuai
kurang dari 5, maka nilai dianggap SOP dan Efektif serta efisien.
tetap 1
BACK TO MENU
n rujukan Ibu dengan kehamilan beresiko.
Indikator pemberian nilai 1 Fasilitasi bila jawabannya 0 PANOP

Referensi
Pemberian nilai 1 bila daftar tilik
(YA)
dengan kriteria disamping terisi. Manfaatkan Panop
Apabila jumlah daftar tilik tidak Pemanfaatan daftar tilik ini mengakibatkan
memenuhi karena jumlah kasus semua rujukan kasud dilaksanakan sesuai
kurang dari 5, maka nilai dianggap SOP dan Efektif serta efisien.
tetap 1
ALAT PANTAU K
SISTEM
di Puskes
ver.
NAMA FASILITA
TIPE FASILITA
Jejaring Pelayanan Rujukan
Paket Persiapan Rujukan

Worksheet developed by Yosri Azwa
ANTAU KINERJA JEJARING
SISTEM RUJUKAN
di Puskesmas/Klinik
ver.2.2.2013
NAMA FASILITAS
TIPE FASILITAS
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
Persiapan Pra Rujukan Pengenalan Tanda Bahaya
Persiapan Layanan Rujukan Rujukan Kembali & Umpan Balik

Worksheet developed by Yosri Azwar, Mei 2012, All rights reserved.
PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN FASILITATIF
PUSKESMAS
Instrumen 6. Rujukan Kembali dan Umpan Balik
Tujuan:
Untuk meninjau akuntabilitas layanan Puskesmas dengan meninjau
1. Pengelolaan rujukan balik ,
2. Pelaksanaan audit / OVM atau OVP dan tindak lanjutnya ,
3. Perannya dalam maklumat pelayanan bagi masyarakat
Adanya catatan yang menunjukan bahwa:
Tinjau apakah ada

Puskesmas menerima notifikasi rujukan dari '- surat rujukan balik dari RS.
rumah sakit - apabila sudah tergabung dalam sistem Si Jari EMAS, adanya
rujukan balik dapat di cek pada aplikasi di Jari EMAS
Rujukan kembali dilakukan

1. /diberi pelayanan dengan - Tinjau buku KIA, apakah ada informasi rujukan balik , baik
adekuat melalui surat rujukan balik atau si Jari EMAS ,yang berisi data
Rujukan kembali di tulis di Buku KIA tentang diagnosa, penanganan yang sudah dilakukan, waktu
kontrol dan dokter/bidan yang menangani di RS.
Tinjau catatan pada buku KIA atau rekam medis pasien,

Pengirim memantau keadaan klien langsung apakah dituliskan tindakan medis yang dilakukan sesuai
dan menindaklanjuti instruksi rujukan kembali dengan instruksi rujukan balik dari RS. Lihat apakah
dituliskan tanggal tindakan tersebut dilakukan.
Tujuan:
Adanya catatan yang menunjukan bahwa:
Semua kematian maternal dan - Tinjau apakah ada catatan /register kematian maternal dan
BBL/neonatal dilaporkan dengan format BBL. Lihat kapan waktu kematian dan pelaporannya, apakah
yang ada dalam 1-2 minggu selang waktunya antara 1-2 minggu.
(manual/elektronik)
- Tinjau Form OM dan OP ( formulir otopsi verbal maternal

dan perinatal )
Semua kematian dilakukan autopsi verbal Form OM digunakan untuk otopsi verbal ibu hamil/ bersalin/
oleh puskesmas (bidan koordinator, nifas yang meninggal sedangkan form OP untuk otopsi verbal
bidan/tenaga kes. Yang mampu dalam 1-2 perinatal yang meninggal . Untuk mengisi formulir tersebut
minggu (manual/elektronik) dilakukan wawancara terhadap keluarga yang meninggal oleh
tenaga puskesmas, sampai dengan tempat terakhir
Audit Medik dan Perinatal pelayanannya
2. dilakukan secara rutin
Semua autopsi verbal dikirim ke Dinas Tinjau apakah ada dokumen yang mencatat bahwa semua
Kesehatan Kabupaten (manual / elektronik) catatan autopsi verbal sudah dikirim ke ke Dinkes secara
manual atau elektronik (email).
Tujuan:
Audit Medik dan Perinatal Untuk meninjau akuntabilitas layanan Puskesmas dengan meninjau
2. dilakukan secara rutin 1. Pengelolaan rujukan balik ,
Puskesmas membahas Rencana Tindak - Periksa apakah Puskesmas mencatat RTL rekomendasi dari
lanjut rekomendasi Tim Pengkaji dalam tim pengkaji
POKJA kegawatdaruratan
Tujuan:
Adanya catatan yang menunjukan bahwa
Maklumat Pelayanan disepakati bersama Tinjau notulensi pertemuan, nota kesepakatan atau berita
forum perwakilan masyarakat sipil, fasilitas acara pertemuan yang menginformasikan Puskesmas dan
dan Kepala Dinas Kesehatan dengan melihat masyarakat menyepakati pelayanan yang tersedia dan
berita acara. diberikan
Tinjau apakah Puskesmas menginformasikan isi maklumat

tersebut (misalnya jam pelayanan, jenis layanan yang
Maklumat Pelayanan di sosialisasikan diberikan dan lainnya) ,misalnya ditempelkan di tempat yang
mudah dilihat pasien, selebaran, atau melalui media
elektronik
- Tinjau catatan Puskesmas terkait tindak lanjut / masukan

Maklumat pelayanan Hasil umpan balik melalui SMS / kotak dari masyarakat melalui SMS maupun kotak saran.
3. dimanfaatkan saran di tindak lanjuti '- Apabila sudah tergabung dalam SIGAPKU, informasi ini
dapat di lihat pada sistem tersebut .
Tujuan:
Maklumat pelayanan
3.
NO dimanfaatkan
Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi
- Tinjau Rekomendasi Kartu Laporan Warga (KLW) dari

Rekomendasi monitoring pelayanan oleh FMM.Periksa apakah sudah ada aksi atau tindak lanjutnya .
Forum Masyarakat Madani melalui (Kartu - Bentuk lain yang dapat dilakukan adalah adanya forum
Laporan Warga/Kartu Penilaian temu pelanggan/ pasien
Komunitas/Monitoring Kolaboratif/Temu
Pelanggan/FGD))* ditindaklanjuti oleh - Tanyakan juga apakah ada bentuk survey atau penelitian lain
fasilitas, pemerintah daerah dan DPRD yang ada, yang bertujuan memperoleh masukan dari
masyarakat terhadap layanan fasilitas.
ELIAAN FASILITATIF
Umpan Balik
smas dengan meninjau

alik ,
n tindak lanjutnya , BACK TO MENU
n bagi masyarakat
- Pemberian nilai 1:
- Bila ada surat rujukan balik dari RS ;
'- Ada informasi pada aplikasi Si Jari EMAS tentang

adanya rujukan balik dari RS kembali ke Puskesmas.
- Pemberian nilai 1 bila ada catatan di Buku KIA,

informasi rujukan balik ;
Pemberian nilai 1 bila pada buku KIA maupun catatan/

rekam medis pasien terdapat informasi tindak lanjut
pengirim (Puskesmas) terhadap instruksi dari RS Rujukan
Umpan Balik

alik ,
n bagi masyarakat
- Pemberian nilai 1 bila Puskesmas melakukan

pencatatan dan pelaporan kematian
'- Bila tidak ada kematian, maka nilai tetap diberikan 1

dengan catatan " tidak ada kematian"
- Pemberian nilai 1 bila Puskesmas melakukan

pencatatan pada form OM dan OP pada semua kematian
yang terlaporkan

dengan catatan " tidak ada kematian" Pedoman
Audit Maternal
dan Perinatal,
Kementerian
Kesehatan RI,
2010
- Pemberian nilai 1 bila Puskesmas mendokumentasikan
laporan otopsi verbal ke Dinkes.
dengan catatan " tidak ada kematian"
Umpan Balik
Pedoman
smas dengan meninjau Audit Maternal
alik , dan Perinatal,
Kementerian
n tindak lanjutnya , BACK TO MENU RI,
Kesehatan
n bagi masyarakat 2010
Fungsikan tim pengkaji,

Pemberian nilai 1, apabila ada dokumen/ catatan hasil bertemu setiap bulan dan
dari RTL tim pengkaji AMP lakukan pembahasan dalam
'apabila tidak ada kematian di Puskesmas, namun pasien pokja untuk RTLnya
merupakan rujukan dari Puskesmas tersebut, maka
Puskesmas juga ikut dalam melaksanakan RTL terkait
Umpan Balik

alik ,
n bagi masyarakat
- pemberian nilai 1 bila ada dokumentasi berupa berita

acara, notulensi pertemuan berisi kesepakatan tentang
pelayanan fasilitas terhadap masyarakat.
Pemberian nilai 1 bila ada dokumentasi Puskesmas telah

mensosialisasikan isi maklumat pelayanan (ditempel,
dipajang seperti spanduk, dll)
Pemberian nilai 1 bila ada catatan tindak lanjut dari

masukan masyarakat baik melalui kotak saran, sms
maupun aplikasi SIGAPKU
Umpan Balik

alik ,
n bagi masyarakat
- Pemberian nilai 1 bila ada catatan rencana tindak

lanjut terhadap rekomendasi masyarakat dari KLW, atau
bentuk lain.
Grafik 1 Grafik 2
Pilih Instrumen dari LIST!
Pencapaian
Grafik 2
KINERJA RUJUKAN EMERGENSI OBSTETRI & NEO
PUSKESMAS
100%
Kembali ke Menu Utama
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Ases 1 Ases 2 Ases 3 Ases 4
STANDAR PROSES
Grafik 2
RGENSI OBSTETRI & NEONATAL (EmONC)
PUSKESMAS
S
P
T
R
A
O
Pencapaian
N
S
D
Ases
###
###E
A1
S
R
Ases
###
###2
Ases
###
###3
Ases
###
###4
Ases
###
###5
Ases
###
###6
es 3 Ases 4 Ases 5 Ases 6

STANDAR PROSES
Grafik 1 Grafik 2
Pilih TANGGAL dari LIST!
KINERJA RUJUKAN OBSTETRI & NEO

PUSKESMAS
100%
Kembali ke Menu Utama
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0.0%
STANDAR 0.0%
PROSES 0.0%
STANDAR 0.0%
PROSES 0.0%
STANDAR 0.0%
PROSES 0.0%
STANDAR 0.0
PRO
Instrumen 1 Instrumen 2 Instrumen 3 Instrumen 4
Grafik 1
RUJUKAN OBSTETRI & NEONATAL EMERGENSI
PUSKESMAS
S S S S S S S
P P P P P P P
T Instrumen
T T T1
Instrumen
Instrumen
Instrumen
InstrumenT T T
R RInstrumen
R Pencapaian
R2R 3R4R5 6
A A AA AA A
OOOOOOO
N NNNNNN
S S S S S S S
DDDDDDD
###E ###
###
###E ###
E ###
E ###
E E E
A ###
###
A ###
A ###
A ###
AA A
S S S S S S S
R RRRRRR
0%
NDAR 0.0%
PROSES 0.0%
STANDAR 0.0%
PROSES 0.0%
STANDAR 0.0%
PROSES 0.0%
STANDAR 0.0%
PROSES STANDAR PROSES
Instrumen 3 Instrumen 4 Instrumen 5 Instrumen 6 Pencapaian
###
###
###
###
###
###
###
SSSSSSS
PPPPPPP
TTTTTTT 1
PUSKESMAS
Instrumen
Instrumen
Instrumen
Instrumen
Instrumen
Instrumen
Pencapaian
RRRRRRR 2
3456
AAAAAAA
O
O
O
AI13O
OO
O
NN
NN
NN
N
SSSSSSS
D
D DDD
D D
###
###
###EEEEEEE
###
###
###
###
AAAAAAA
SSSSSSS
RRRRRRR
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
GRAFA!A1
GRAFA!A1
GRAFA!A1
GRAFA!A1
GRAFA!A1
GRAFA!A1
Isi ASESOR (pilih dari
Instrumen 1: Jejaring Pelayanan Rujukan Kegawat-daruratan Ibu dan BBL 1 LIST) 2 3 4 5 6
NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI
MENU RUJUKAN NO. STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses
1. Puskesmas berjejaring dengan tenaga dan fasilitas kesehatan yang lain di Memeriksa bukti tertulis yang menunjukan bahwa adanya kerjasama 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
JEJARING RUJUKAN
daerah tertulis (PK) dalam jejaring:
Isi 'Jml' lebih dahulu Isi 'Jml' lebih dahulu Isi 'Jml' lebih dahulu Isi 'Jml' lebih dahulu
Isi 'Jml' lebih dahulu Isi 'Jml' lebih dahulu
Berjejaring dengan semua bidan di desa Jml: 0 apabila Jml: 0 apabila Jml: 0 apabila Jml: 0 apabila Jml: 0 apabila Jml: 0 apabila
PERSIAPAN PRA RUJUKAN
Jml: 0 menjadi anggota jejaring Jml: 0 menjadi anggota jejaring Jml: 0 menjadi anggota jejaring Jml: 0 menjadi anggota
Jml: 0 jejaring
menjadi anggota jejaring Jml: 0 menjadi anggota jejaring
Berjejaring dengan semua BPS
PENGENALAN TANDA BAHAYA Berjejaring dengan RS Swasta Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0
Berjejaring dengan RSUD Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0
PAKET PERSIAPAN RUJUKAN Berjejaring dengan PMI atau bank darah Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0
PERSIAPAN LAYANAN RUJUKAN

Jika diperlukan berjejaring dengan laboratorium Jml: 0 1 Jml: 0 ### Jml: 0 ### Jml: 0 ### Jml: 0 ### Jml: 0 ###
RUJUKAN KEMBALI 2. PK mempunyai kualifiasi minimal Periksa PK Jejaring kabupaten/kota yang sudah ditandatangani, yang 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
berisi:
REKAPITULASI & GRAFIK 1. Mekanisme Rujukan riil antar fasilitas privat dan publik
2. Alur riil pemetaan fasilitas (nama fasilitas)

3. Alur data, kewajiban laporan kematian dan audit
4. Tugas pokok dan fungsi sesuai kewenangan masing masing fasilitas
Tabel Rekapan riil.
5. Mekanisme Pembiayaan Jaminan Sosial yang ada
6. Komunikasi antar fasilitas
LIHAT DEFINISI
OPERASIONAL 7. Pembinaan antar fasilitas dalam jejaring 1 ### ### ### ### ###
3. Puskesmas aktif dalam POKJA Kegawat daruratan Memeriksa bukti tertulis bahwa puskesmas/klinik swasta: 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
Menjadi anggota POKJA kegawatdaruratan di tingkat kabupaten
PKM/klinik swasta ikut dalam POKJA di tingkat kabupaten
Tersedia anggaran untuk mengikuti POKJA 1 ### ### ### ### ###

Total Standar Kinerja 3 3 Total Standar Kinerja 3 3 Total Standar Kinerja 3 3 Total Standar Kinerja 3 3 Total Standar Kinerja 3 3 Total Standar Kinerja 3 3
Total Diobservasi 3 3 Total Diobservasi 3 3 Total Diobservasi 3 3 Total Diobservasi 3 3 Total Diobservasi 3 3 Total Diobservasi 3 3
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0%
Instrumen 2: Persiapan Pra Rujukan Puskesmas 1 2 3 4 5 6
1. Pra rujukan medis dipersiapkan secara adekuat Memeriksa catatan yang menunjukkan bahwa: 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ###
JEJARING RUJUKAN
Semua ibu hamil dan bayi baru lahir memiliki buku KIA
PERSIAPAN PRA RUJUKAN Semua ibu hamil dan bayi baru lahir tercatat di KOHORT ibu dan
Bayi
PENGENALAN TANDA BAHAYA Semua ibu hamil di deteksi risiko oleh bidan/dokter
Semua ibu hamil berisiko di screening oleh spesialis OG melalui

PAKET PERSIAPAN RUJUKAN pembinaan puskesmas atau melalui media elektronik
PERSIAPAN LAYANAN RUJUKAN Semua ibu hamil berisiko di screening oleh spesialis OG melalui
rujukan ke RS atau praktek swasta
RUJUKAN KEMBALI
Semua ibu hamil disiapkan kesepakatan tertulis dan diisi stiker
(Buku KIA)
REKAPITULASI & GRAFIK
Semua ibu hamil berisiko hasil rujukan spesialis di catatkan di UGD
PONED dan PONEK (Format Risiko, Risti)
Semua ibu hamil disiapkan persyaratan adminisrasi untuk

mendapatkan Jampersal/Jamkesmas/lain2 (tercatat di kohort ibu)
Tabel Rekapan
2. Warga Siaga berfungsi membantu kegawat-daruratan Pilih secara random bidan di desa untuk dikaji catatan yang menunjukan 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ###
bahwa di desa terdapat:
Daftar 'Ambulans Desa'
Lihat Definisi Operasional
Daftar 'Ambulans Desa' tercatat di kantor desa, rumah kepala
desa, bidan di desa dan BPS
Dalam daftar tertera pemilik kendaraan, alamat dan nomer
telepon pengemudi yang bisa dihubungi
Catatan pertemuan rutin Warga Siaga termasuk data ibu hamil
baru dan lama yang ada terpantau setiap bulan dan
dikoordinasikan dengan kebutuhan ambulans desa
Jadwal pertemuan rutin desa yang melibatkan Bidan di

desa/BPS
Catatan inventarisasi pendonor darah yang dibuat oleh tenaga
kesehatan bersama kepala desa

Instrumen 3: Pengenalan Tanda Bahaya 1 2 3 4 5 6
1. Tanda bahaya ibu dan BBL (neonates) dikenali Memeriksa catatan kegiatan puskesmas yang menunjukan adanya : 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
JEJARING RUJUKAN
Catatan Ibu hamil dan suami yang mengikuti kelas ibu
PERSIAPAN PRA RUJUKAN Tanda bahaya disosialisasikan melalui khotbah/pengajian/media-
sosial/radio
PENGENALAN TANDA BAHAYA Poster tanda bahaya yang terpampang ### ### ### ### ### ###
2. Tanda bahaya ditanggapi dengan segera Memeriksa catatan rekam medis yang menunjukan: 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
PAKET PERSIAPAN RUJUKAN Adanya catatan bahwa masyarakat segera (< 1 jam) menghubungi
tenaga kesehatan ketika mengenal tanda bahaya
PERSIAPAN LAYANAN RUJUKAN Adanya daftar kontak dan lternative kontak yang bisa dihubungi
apabila ada kasus rujukan
### ### ### ### ### ###
RUJUKAN KEMBALI 3. Direktori komunikasi tersedia dan berfungsi Memeriksa direktori yang ada 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
Adanya petunjuk penggunaan direktori
Adanya rekaman penggunaan (log) ### ### ### ### ### ###
REKAPITULASI & GRAFIK
Tabel Rekapan
Instrumen 4: Paket Persiapan Rujukan 1 2 3 4 5 6
1. Tersedianya Paket Persiapan Rujukan Memeriksa catatan yang menunjukkan bahwa: 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
JEJARING RUJUKAN
Tersedia informasi yang tertempel di dinding cara stabilisasi
setiap jenis komplikasi
Tersedia surat rujukan dan surat rujukan kembali
PENGENALAN TANDA BAHAYA Tersedia cara melakukan konseling untuk tiap jenis komplikasi
dan tempel di dinding
PAKET PERSIAPAN RUJUKAN Tersedia format inform consent/penolakan rujukan
Tersedia daftar peralatan yang harus dibawa atau di tempel
PERSIAPAN LAYANAN RUJUKAN Tersedia daftar obat yang harus dibawa atau di tempel
Tersedia ceklist ketersediaan jaminan sosial maupun swasta
RUJUKAN KEMBALI termasuk kelengkapan administrasi sesuai situasi (Buku KIA, KTP,
KK ataupun Partograf)
Tersedia cara penanganan yang dapat dilakukan diperjalanan di

REKAPITULASI & GRAFIK tempel /ada di ambulans
Semua kriteria diatas tersedia dalam satu paket berupa
kantong/amplop/ atau tertempel di dinding dan di cek setiap
Tabel Rekapan minggu
### ### ### ### ### ###
2. Tersedianya ambulan/kendaraan pengantar 24 jam Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa puskesmas/klinik swasta 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
mempunyai:
Daftar ambulans/pusling/kendaraan 24 jam termasuk supir
bulan ini
Daftar tenaga pengantar bidan/perawat bulan ini dengan
kompetensi
Daftar dokter jaga 24 jam bulan ini
Dana operasional BBM
Dana operasional pengantar (sopir dan tenaga medis) ### ### ### ### ### ###
3. Tersedianya alat dan obat Tersedianya daftar ceklis: 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
Ketersediaan alat dan obat di UGD
Ketersediaan alat dan obat pada Bidan di Desa/BPS ### ### ### ### ### ###
4. Tersedianya komunikasi dan berfungsi Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa puskesmas/klinik swasta 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
Direktori yaitu: mempunyai:
Nama fasilitas, ruangan pelayanan, nama provider/tenaga Alat komunikasi statis atau mobile di puskesmas
kesehatan/manajemen/lain Lain dalam jaringan ada di buku/data based
Teknologi Informasi dan Komunikasi Direktori semua jejaring pelayanan yang disepakati dan
diperbaharui
### ### ### ### ### ###

Instrumen 5: Persiapan Layanan Rujukan 1 2 3 4 5 6
1. Persiapan pelayanan rujukan Tersedianya cek list yang berisi persiapan rujukan (kartu cek list 0 0.00 1 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ###
JEJARING RUJUKAN
persiapan rujukan)
PERSIAPAN PRA RUJUKAN 2. Daftar tilik dimanfaatkan untuk merujuk setiap kasus Pilih 5 ceklist yang telah terisi dan lakukan review apakah semua CEK LIST 0 0.00 1 CEK LIST 0 0.08### CEK LIST 0 0.00### CEK LIST 0 0.00 ### CEK LIST 0 0.00 ### CEK LIST 0 0.00 ###
persiapan dilakukan 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
PENGENALAN TANDA BAHAYA Lakukan stabilisasi sesuai standar tertulis dalam paket 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 1 0 0 0 0
PAKET PERSIAPAN RUJUKAN Lakukan konseling sesuai komplikasi yang tertulis dalam paket 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0
PERSIAPAN LAYANAN RUJUKAN
Keluarga menandatangani inform consent (informasi dan 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
persetujuan) rujukan/penolakan 0 0 0 0 0 0
RUJUKAN KEMBALI
Lakukan cek jenis pembiayaan termasuk persyaratan yang 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
dibutuhkan pakai ceklist 0 0 0 0 0 0
REKAPITULASI & GRAFIK Lakukan komunikasi ke jejaring tujuan rujukan tentang kasus 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
memanfaatkan direktori jejaring 0 0 0 0 0 0
Lakukan komunikasi ke tujuan rujukan tentang jaminan 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
kesehatan yang dipunyai termasuk administrasinya 0 0 0 0 0 0
Siapkan alat yang dibawa sesuai daftar dalam paket 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Tabel Rekapan 0 0 0 0 0 0
Siapkan obat yang dibawa sesuai daftar dalam paket 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0
Kontak kendaraan dan supir yang jaga di daftar jaga bulan ini 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0
Kontak tenaga pengantar yang tepat di daftar jaga bulan ini 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0
Baca cara pelayanan diperjalanan dalam paket 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0
Komunikasikan kebutuhan darah ke PMI/Kepala desa untuk 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
para pendonor memanfaatkan direktori/alamat kontak 0 0 0 0 0 0

Total Standar Kinerja 2 2 Total Standar Kinerja 2 2 Total Standar Kinerja 2 2 Total Sistem Kinerja 2 2 Total Sistem Kinerja 2 2 Total Sistem Kinerja 2 2
Instrumen 6: Rujukan Kembali & Umpan Balik 1 2 3 4 5 6
1. Rujukan kembali dilakukan/diberi pelayanan dengan adekuat Adanya catatan yang menunjukan bahwa: 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
JEJARING RUJUKAN
Puskesmas menerima notifikasi rujukan dari rumah sakit
Rujukan kembali di tulis di Buku KIA
Pengirim memantau keadaan klien langsung dan menindaklanjuti
instruksi rujukan kembali
PENGENALAN TANDA BAHAYA 1 1 1 ### ### ###
2. Audit Medik Maternal, Perinatal dan neonatal dilakukan secara rutin Adanya catatan yang menunjukan bahwa: 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00
PAKET PERSIAPAN RUJUKAN Semua kematian maternal dilaporkan dengan format yang ada dalam 1- jml kematian maternal: 0 0 1.00 jml kematian ibu: 0 0 1.00 jml kematian ibu: 0 1.00 jml kematian ibu: 0 1.00 jml kematian ibu: 0 1.00 jml kematian ibu: 0 1.00
ISI TERLEBIH DULU JUMLAH ISI TERLEBIH DULU JUMLAH ISI TERLEBIH DULU JUMLAH ISI TERLEBIH DULU JUMLAH ISI TERLEBIH DULU JUMLAH
2 minggu (manual/elektronik)
KEMATIAN (BILA ADA), BILA KEMATIAN (BILA ADA), BILA KEMATIAN (BILA ADA), BILA KEMATIAN (BILA ADA), BILA KEMATIAN (BILA ADA), BILA
PERSIAPAN LAYANAN RUJUKAN TIDAK KOSONGKAN DAN TIDAK KOSONGKAN DAN TIDAK KOSONGKAN DAN TIDAK KOSONGKAN DAN TIDAK KOSONGKAN DAN
LANJUTKAN KE STANDAR 3 LANJUTKAN KE STANDAR 3 LANJUTKAN KE STANDAR 3 LANJUTKAN KE STANDAR 3 LANJUTKAN KE STANDAR 3
Semua kematian perinatal dan neonatal dilaporkan dengan format jml kematian BBL/Neo: 0 1.00 jml kematian BBL/Neo: 0 1.00 jml kematian BBL/Neo: 0 1.00 jml kematian BBL/Neo: 0 1.00 jml kematian BBL/Neo: 0 1.00 jml kematian BBL/Neo: 0 1.00
RUJUKAN KEMBALI yang ada dalam 1-2 minggu (manual/elektronik)
REKAPITULASI & GRAFIK Semua kematian dilakukan autopsi verbal oleh puskesmas (bidan 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
koordinator, bidan/tenaga kes. yang mampu dalam 1-2 minggu ISI TERLEBIH DULU JUMLAH KEMATIAN
(manual/elektronik)
PADA IBU DAN PERINATAL
Tabel Rekapan Semua autopsi verbal dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten NEONATAL ), BILA TIDAK ADA 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
(manual/alektronik) KEMATIAN PADA IBU DANPERINATAL
NEONATAL KOSONGKAN; LANJUTKAN
Puskesmas membahas Rencana Tindak lanjut rekomendasi Tim Pengkaji KE STANDAR 3 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Lihat Definisi Operasional dalam POKJA kegawat-daruratan
### ### ###
3. Maklumat pelayanan dimanfaatkan Adanya catatan yang menunjukan bahwa: 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
Maklumat Pelayanan disepakati bersama forum perwakilan
masyarakat sipil, fasilitas dan kepala Dinas Kesehatan dengan melihat
berita acara
Maklumat Pelayanan di sosialisasikan
Hasil umpan balik melalui SMS/kotak saran di tindaklanjuti

*salah satu tool monitoring
Rekomendasi monitoring pelayanan oleh Forum Masyarakat Madani
melalui salah satu mekanisme berikut:
1. Kartu Laporan Warga atau
2. Kartu Penilaian Komunitas atau
3. Monitoring Kolaboratif ;
ditindaklanjuti oleh fasilitas, pemerintah daerah dan DPRD
1 1 1 ### ### ###

STANDARD TOTAL (ST)
0
ASESMEN ASESOR TANGGAL PSTR1 PSTR2 PSTR3 PSTR4 PSTR5
1 0 30/12/99 3 2 3 4 2
2 0 30/12/99 3 2 3 4 2
3 0 30/12/99 3 2 3 4 2
4 0 30/12/99 3 2 3 4 2
5 0 30/12/99 3 2 3 4 2
6 0 30/12/99 3 2 3 4 2
KETERANGAN NAMA FIELD TABEL 'TABRUJP'

PSTR1 Puskesmas, Standard Total Rujukan (Instrumen) 1
PSOR1 Puskesmas, Standard Observed Rujukan (Instrumen) 1
PCSR1 Puskesmas, Capaian Standar Rujukan (Instrumen) 1
PCPR1 Puskesmas, Capaian Proses Rujukan (Instrumen) 1
PR1S01 Puskesmas, Rujukan (Instrumen) 1, Standar 01
PR1P01 Puskesmas, Rujukan (Instrumen) 1, Proses 01
SUMMARY
STANDARD STANDARD
ASESMEN ASESOR TANGGAL OBSERVED TOTAL
1 0 30/12/99 0% 0%
2 0 30/12/99 0% 0%
3 0 30/12/99 0% 0%
4 0 30/12/99 0% 0%
5 0 30/12/99 0% 0%
6 0 30/12/99 0% 0%
TOTAL TOTAL
STANDARDS OBSERVED (SO) CAPAIAN STANDA
ST SO
PSTR6 PSTR7 PSOR1 PSOR2 PSOR3 PSOR4 PSOR5 PSOR6 PSOR7 PCSR1 PCSR2
3 17 3 2 3 4 2 2 16 0 0
3 17 3 2 3 4 2 2 16 0 0
3 17 3 2 3 4 2 2 16 0 0
3 17 3 2 3 4 2 2 16 0 0
3 17 3 2 3 4 2 2 16 0 0
3 17 3 2 3 4 2 2 16 0 0
Kembali ke Menu Awal

TOTAL
CAPAIAN STANDAR CAPAIAN CAPAIAN PROSES
PCSR3 PCSR4 PCSR5 PCSR6 PCSR7 PCPR1 PCPR2 PCPR3 PCPR4 PCPR5 PCPR6
0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.08 0.00
0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

SKOR PER STANDAR
PR1S01 PR1S02 PR1S03 PR2S01 PR2S02 PR3S01 PR3S02 PR3S03 PR4S01 PR4S02 PR4S03
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PR4S04 PR5S01 PR5S02 PR6S01 PR6S02 PR6S03 PR1P01 PR1P02 PR1P03 PR2P01 PR2P02
0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

SKOR PROSES
PR3P01 PR3P02 PR3P03 PR4P01 PR4P02 PR4P03 PR4P04 PR5P01 PR5P02 PR6P01 PR6P02
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.08 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
PR6P03
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Ada
Tidak ada

Matriks Rujukan Puskesmas TB Kosong

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Matriks Rujukan Puskesmas TB Kosong

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN F

NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi

NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi

3. Periksa dokumen kerjasama tersebut beserta lampirannya (lihat

5. Berjejaring dengan PMI atau bank darah

NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi

Periksa PK Jejaring kabupaten/kota yang

Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada

NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi

NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi

Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada

NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi

Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada, lihat

NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi

Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada, lihat

Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada, lihat

NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi

2. PKM/klinik swasta ikut dalam POKJA di

NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi

- Tanyakan apakah PKM memiliki alokasi dana untuk konsultasi ke

aruratan Ibu dan Bayi Baru lahir

terbangun diantara fasilitas kesehatan

aruratan Ibu dan Bayi Baru lahir

terbangun diantara fasilitas kesehatan

1. Apabila belum ada PK atau

aruratan Ibu dan Bayi Baru lahir

terbangun diantara fasilitas kesehatan

1. Apabila belum ada PK atau

aruratan Ibu dan Bayi Baru lahir

terbangun diantara fasilitas kesehatan

- Beri catatan apabila kriteria

aruratan Ibu dan Bayi Baru lahir

terbangun diantara fasilitas kesehatan

- Beri catatan apabila kriteria

'- Usulkan dalam RTL agar ada

aruratan Ibu dan Bayi Baru lahir

Apabila data dilaporkan tapi tidak termasuk kewajiban

aruratan Ibu dan Bayi Baru lahir 2. Pedoman Teknis

terbangun diantara fasilitas kesehatan

Nilai 1 dituliskan pada kolom Ya, apabila tertulis tugas pokok

Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya, apabila dicantumkan tata

aruratan Ibu dan Bayi Baru lahir

terbangun diantara fasilitas kesehatan

Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya, apabila dalam PK

Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya, apabila dalam PK

aruratan Ibu dan Bayi Baru lahir

terbangun diantara fasilitas kesehatan

Nilai 1 dituliskan pada kolom Ya apabila PKM / Klinik swasta

aruratan Ibu dan Bayi Baru lahir

terbangun diantara fasilitas kesehatan

NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Dokumen yang diperiksa

Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa:

1. Tinjau ketersediaan buku KIA di faskes, apakah memenuhi kebutuhan

Pra rujukan Medis disiapkan

NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Dokumen yang diperiksa

- Tinjau register kohort Ibu.

5. Semua ibu hamil berisiko di screening oleh

NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Dokumen yang diperiksa

- Cek beberapa buku KIA di ruang tunggu KIA, apakah format

Instrumen 2. Persiapan Pra rujukan Puskesmas

NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Dokumen yang diperiksa

Tinjau catatan register kohort Ibu hamil, apakah sudah dicatat

Pilih secara random bidan di desa untuk dikaji