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Seminario de Cicatrizacin sea:

Defina Cicatrizacin y Regeneracin explicando la diferencia entre


cada una de ellas.
Cicatrizacin: Capacidad del organismo para sustituir clulas muertas o
lesionadas dando como resultado final la formacin de tejido cicatrizal.
Producido por clulas distintas a las del tejido original.
Regeneracin: Consiste en un crecimiento celular que sustituye el tejido
perdido por clulas totalmente idnticas.

La principal diferencia est en que en el proceso de cicatrizacin se da la


reparacin de una herida con tejido conectivo y en la cual queda una
cicatriz; se da por lo general en heridas en las que hay una prdida
considerable de tejido y en aquellos que son incapaces de regenerarse
como por ejemplo: Corazn, Cerebro. En la regeneracin se da la
proliferacin de tejido celular idntico al que se encontraba antes de la
injuria, el tejido conectivo se forma de una manera intacta, sin dejar cicatriz.

Diferencias entre Cicatrizacin por Primera intencin y Cicatrizacin


por Segunda Intencin.

Cicatrizacin por Primera Intencin: Se logra con fijacin rgida interna


(placas y tornillos), ya que con este tipo de fijacin el proceso normal de la
reparacin se acorta en una etapa, cuando los cabos fracturados quedan
completamente fijos y bien adaptados.
Se da una reduccin anatmica perfecta de los segmentos seos, donde
existe una movilidad mnima o nula y por ende se mantiene el componente
vascular en el sitio de la fractura; posteriormente los osteoblastos empiezan
a formar matriz osteoide alrededor de los segementos seos.

Se produce entre las 24 a 48 horas. Cuando se produce una fractura, en


esta primera fase, al producirse la ruptura de los vasos y al tener
sangramiento, que lleva a producir un hematoma, provocar una
disminucin de la presin parcial de oxgeno y con esto va a subir la
presin parcial del CO2 y como consecuencia, disminuye el Ph; como
consecuencia se activan los procesos y las alarmas para que desde la zona
del periostio migren las clulas osteognicas a reparar la zona fracturada.
Luego viene la etapa proliferativa; la cual se produce despus de las 48 hrs
y se caracteriza por la gran migracin de clulas osteognicas. Se inicia el
proceso de fagocitosis que va a eliminar los restos tisulares seos y
eritrocitos que haban quedado producto de la fractura, de la necrosis
superficial. Llegan neutrfilos, llegan macrfagos y empieza el proceso de
reparacin, porque adems las clulas osteognicas con los fibroblastos y
osteocitos que vienen del periostio y el endosteo, van a iniciar este proceso.

Cicatrizacin por Segunda Intencin: Hay formacin de callo seo. Es la


reparacin clsica, la que se realiza fisiolgicamente cuando un hueso se
fractura y slo lo colocamos en posicin con medios ortopdicos, sin fijacin
rgida. Por ejemplo en un tratamiento ortopdico en la mandbula, donde no
se acta internamente en el foco, sino que se adapta por va externa con
arcos que no dejan completamente inmvil y fija la fractura se produce la
reparacin sea secundaria.
Esta etapa se caracteriza por:
- Las clulas del periostio (ostegenas) forman tejido seo no laminar
(desordenado) en el foco de la fractura.
- Se produce la formacin de un callo interno
- Disminuye la inflamacin
Se da en presencia de fracturas, cuya primera reaccin es la aparicin del
hematoma como consecuencia de la ruptura de los vasos sanguneos,
posteriormente dicho hematoma es invadido por tejido conectivo el cual
comienza a formar tejido de granulacin; los macrfagos y Neutrfilos eliminan
el tejido necrtico y los osteoclastos van a eliminar los fragmentos seos.

El tejido de granulacin se transforma en tejido conectivo denso con tejido


cartilaginoso por lo que en esta etapa se forma el callo fibrocartilaginoso, el
cual se encuentra alrededor de la fractura uniendo los extremos seos; luego
este tejido es reabsorbido y se forma el callo seo, el cual sufre una
reorganizacin a tejido seo compacto con la consiguiente remodelacin sea.

Defina el trmino Contac Healing

Consiste en aquellas reas en donde no existe espacio entre los segmentos


seos fracturados, y el remodelado seo se da porque los osteoclastos
reabsorben el tejido para abrir canales por los cuales van a penetrar los
vasos que le van a dar la nutricin a los segmentos para la formacin de
hueso.

Nombre y diga de donde provienen y cul es la funcin de los factores


de crecimiento involucrados en los procesos de cicatrizacin.

Factores de crecimiento: Son un conjunto de sustancias, la mayora de


naturaleza proteica que junto con las hormonas y los neurotransmisores
desempean una importante funcin en la comunicacin intercelular.
La funcin de estos factores no es solamente la de estimular la
proliferacin celular mediante la regulacin del ciclo celular iniciando la
mitosis, sino tambin el mantener la supervivencia celular, estimular la
migracin , la diferenciacin celular e incluso la apoptosis.

Los factores de crecimiento seo son polipptidos que llegan a la matriz


sea, donde quedan retenidos y van a ejercer su accin biolgica, por lo
que se dice que son factores de accin local.

Los polipptidos pueden dividirse en factores exgenos o endgenos segn


se produzcan fuera del hueso o en el propio hueso, respectivamente. Los
factores endgenos son secretados por los osteoblastos, clulas derivadas
de las clulas osteoprogenitoras, cuya funcin principal es la sntesis de las
fibras y sustancia fundamental del hueso.

Dentro de los factores exgenos tenemos:

Factor de crecimiento epitelial (EGF), el cual va a estimular la


proliferacin de derivados ectodrmicos y endodrmicos, pero tambin la de
fibroblastos, condrocitos y osteoblastos.

Factor de crecimiento de fibroblastos (FGF), que estimula la


proliferacin de clulas epiteliales, pero no de fibroblastos; esta protena
tiene accin paracrina sobre clulas epiteliales, solo estas clulas poseen el
receptor para este pptido.

Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), que


estimula la proliferacin de fibroblastos, clulas musculares lisas,
condrocitos, osteoblastos y clulas gliales.

Factor de crecimiento de tipo insulina (IGF-1 o somatomedina C),


que estimula la proliferacin de fibroblastos, condrocitos y osteoblastos.

Factores de crecimiento transformadores a y b (TGF-a y b);


mientras que el factor a tiene una accin similar al EGF, el factor b inhibe el
desarrollo de clulas epiteliales y neuroectodrmicas y favorece el de las
clulas de origen mesodrmico.

Dentro de los factores endgenos tenemos:

Factor de crecimiento derivado del hueso (BDGF).

Factor de crecimiento transformador b (TGF-b).

Factor de crecimiento derivado del cartlago (CDF, similar al factor


IGF-1).

Factor de crecimiento del esqueleto humano (hSGF).


Protena morfognica sea (BMP).

Osteogenina.

Todos ellos van a estimular la produccin celular sea, pero adems van
ejercer acciones tanto sobre la sntesis de colgeno y otras protenas
seas, como sobre la reabsorcin.

Adicionalmente, existen otros factores locales que no son considerados


como factores de crecimiento, pero que intervienen igualmente en los
procesos de formacin y destruccin sea. Los ms conocidos son:

Prostaglandina E2, que estimula la absorcin sea; tambin se ha


descrito que puede activar la formacin de hueso y, a grandes
concentraciones, inhibir la sntesis de colgeno.
Citoquinas. Es principalmente reconocido el efecto de la
interleuquina 1 (IL-1) y de los factores de necrosis tumoral a y b (TNF-a y b)
que estimulan la reabsorcin sea, mientras que el interfern t (INF-t) la
inhibe. En determinadas condiciones la IL-1 puede estimular o inhibir la
sntesis de colgeno y de otras protenas de la matriz sea

Explique brevemente el papel de los Osteoblastos en la fisiologa


normal del remodelado seo

Los osteoblastos son clulas de origen mesodrmico cuya funcin principal es la


formacin de hueso, los cuales sintetizan la matriz sea.

Los osteoblastos llegan al sitio de remodelacin bajo estmulos de diversos


factores de crecimiento y secretan nueva matriz orgnica (osteoide).
Luego de 11 das el osteoide comienza a mineralizarse, y esto contina hasta que
se rellena totalmente la cavidad (aproximadamente 2 3 meses), completndose
la remodelacin sea. A medida que el hueso se mineraliza el osteoblasto deja de
tener actividad de sntesis de material osteoide, se rodea de matriz sea y se
convierte en osteocito que adquiere la capacidad para responder a fuerzas
externas principalmente determinadas por la actividad muscular; otros quedan
sobre la superficie sea como clulas de revestimiento (superficies en reposo), y
otra parte de ellos mueren por apoptosis.

Fracture Healing (Curacin de la Fractura)

Es cuando la fuerza generada en una lesin traumtica es suficiente para


superar la fuerza inherente de hueso, ocurre una fabricacin de este; a diferencia
de otros tejidos, que a menudo responden a lesiones por la formacin de una
cicatriz, el hueso tiene la capacidad de sanar a travs de auto regeneracin real,
de esta propiedad fsica es necesaria porque permite que la estructura sea
lesionada recupere su fuerza previo a la lesin y la funcin. Reparacin de los
huesos es en muchos aspectos una continuacin del proceso fisiolgico de la
remodelacin y adaptacin funcional.

Sequence of Fracture Healing (Secuencia de Curacin de la Fractura)

Los resultados de la fractura en una progresin bien definida responde a los


tejidos para eliminar restos de estos y para restablecer el suministro vascular,
para producir una nueva matriz sea en el tiempo y la histologa especifica de los
procesos consumados que a la curacin dependen de la ubicacin de los huesos
y de los factores locales y sistmicos.

Como en los tejidos blandos los huesos, pueden curarse por intencin primaria o
secundaria espontnea sin intervencin quirrgica y la curacin se produce
despus de que el progreso de fijacin semirrgida cicatrice por la intencin. La
curacin por primera intencin se produce slo cuando se cumplan los siguientes
requisitos:

1. La reduccin de excelente anatmica.


2. Que tenga movilidad mnima.
3. Buen suministro vascular en el lugar de fabricacin.

A pesar de una terminologa similar tambin se aplica a las heridas de tejidos


blandos, una analoga entre los dos deben ser evitados. En lesiones de tejidos
blandos, la curacin por segunda intencin implica el llenado de un vaco de tejido
de granulacin con posterior sustitucin por una cicatriz, que es menos funcional,
la curacin sea secundaria es as llamado porque inicialmente un tejido fibroso
intermedio se forma dentro de la fractura y slo posteriormente fue sustituido por
el hueso, a diferencia de la cicatrizacin sea primaria, en la que no se forma
tejido fibroso intermedio. Sin embargo, a diferencia de la cicatriz formada por la
cicatrizacin por segunda intencin de heridas de tejidos blandos, los huesos que
se han curado por segunda intencin, a travs de la adaptacin y remodelacin,
hacia una forma y una funcin similar a lo que estaba presente antes de la lesin.
Cicatrizacin sea Secundaria

Fracturas sometidas a la curacin espontnea y los tratados con la mayora de las


modalidades de tratamiento utilizadas actualmente son denominadas cicatrizacin
sea secundaria. La cicatrizacin sea secundaria consiste en una secuencia bien
definida de varios pasos:

1. Inflamacin.
2. Callo cartilaginoso.
3. Callo seo.
4. Remodelacin.

Durante la etapa inicial, la formacin de hematomas ocurre con una respuesta


inflamatoria, lo que trae nueva vascularizacin y las clulas mesenquimales se
diferencian para formar un callo fibrocartilaginoso. Este fibrocartlago se osifica
para formar el callo seo, que subsecuentemente sufre una remodelacin y
adaptacin funcional.

La reaccin inicial de la ruptura de los vasos sanguneos y la generacin de calor


de la energa necesaria para la induccin de fracturas lleva a la muerte celular y la
hipoxia en el sitio de la fractura, esta situacin produce necrosis en los extremos
del hueso de la fractura de una distancia variable. Esto conduce a la necrosis y
edema. La respuesta a la inflamacin induce la reproduccin de numerosos
pirgenos angiognicos vasoactivos, que producen vasodilatacin a las pocas
horas de la lesin
Con un cierto solapamiento la formacin de hematomas en el inicio de la
proliferacin celular dentro de 8 a 12 horas, la sntesis de ADN y proliferacin por
las clulas del periostio de la capa. Este proceso implica inicialmente el periostio
del hueso entero lesionado, pero disminuye a los pocos das de permanecer slo
en el rea de la fractura. El trabajo bsico de Urist y otros ha demostrado que
estas clulas son pluripotenciales y dan lugar a los osteoblastos, fibroblastos y
clulas condrognicas potenciales.

Callo cartilaginoso contribuye a la formacin del callo seo comienza externa e


internamente con la formacin de cartlago, estn separados por septos fibrosos
como los vasos sanguneos, en los septos aumentan la tendencia a la hipoxemia
se invierte y dos cambios se producen de forma simultnea en primer lugar, la
calcificacin del cartlago, que se lleva a cabo con la captura de condroblastos y
su conversin a los condrocitos, segundo aumento en el nmero de osteoclastos y
se manifiestan por primera vez este callo externa, cuando se forma esta rea tiene
un mejor suministro de sangre y hay necrosis del fibrocartlago intermedio que se
forma en lugar de los osteoblastos a partir del endostio, dando lugar a un callo
seo interno directamente.

Callo duro (callo seo) la formacin de una manera similar a la formacin


endocondral de hueso que se produce durante el crecimiento y el desarrollo, el
callo cartilaginoso permite el crecimiento interno ms vascular, lo que trae consigo
un cambio en el entorno de este aumento de la tensin de oxgeno con la ayuda
del transporte de nutrientes al sitio a travs de los vasos antes mencionados es
propicio para la formacin de osteoblastos.

Cicatrizacin sea primaria

Esta cicatrizacin sea primaria ocurre cuando existe una reduccin anatmica
rgida, necesaria para el mecanismo de estabilidad de la formacin del callo, la
cicatrizacin primaria ocurre probablemente en el hueso esponjoso sin esta
fijacin anatmica rgida. Clulas osteognicas y capilares proliferan en ambos
extremos medulares formando nuevo hueso alrededor del sitio de la fractura.
Schenk y Willenegger fueron los primeros en observar las caractersticas
histolgicas de la consolidacin primaria.

La consolidacin que ocurre en fracturas de huesos corticales en los cuales se ha


logrado una fijacin rgida ocurre de dos diferentes maneras:

1. Consolidacin con defecto.


2. Consolidacin por contacto.

Algunos autores han clasificado la consolidacin por contacto como primaria y la


que tiene defecto en una categora separada, otros autores consideran que son
variaciones de una misma consolidacin. En esta discusin ambos tipos son
considerados de la primaria porque ambos requieren fijacin rgida produciendo
consolidacin sin formacin de callo cartilaginoso previo.

Consolidacin con defecto.

Aun cuando la fijacin rgida a travs de material de osteosntesis que produce


una relacin estable entre los extremos fracturarios bajo la accin de fuerzas
deformantes producidas por accin muscular, una reduccin anatmica perfecta
no es frecuente. En algunas reas de la fractura pequeos huecos se mantienen
entre los segmentos seos y en unos pocos das la consolidacin por defecto
comienza en estos puntos. Vasos sanguneos del periostio, endostio y de los
canales haversianos invaden los huecos llevando precursores osteoblasticos
mesenquimales el hueso es depositado en las superficies de los fragmentos de las
fracturas sin que ocurra reabsorcin y sin la intervencin de la formacin de
cartlago previo, si los huecos son menores a 0.3mm el hueso cortical se forma
directamente. Los huecos de 0.3mm hasta un valor critico de 0.5- 1mm se llenan
de hueso esponjoso y en una etapa posterior el hueso cortical es depositado entre
los espacios trabeculares.
La formacin del hueso cortical ocurre durante 6 semanas. Al final de este periodo
los haces de hueso cortical se orientan perpendiculares del eje longitudinal del
hueso remanente. Las fracturas que se reparan por consolidacin con defecto han
demostrado ser considerablemente ser ms fuertes que fracturas similares
consolidadas por reparacin secundaria durante el mismo tiempo, a pesar de la
gran cantidad de hueso peristico presente en el callo de la consolidacin
secundaria. A lo largo de varios meses el remodelado lleva al cambio de la
direccin de los haces para reorientarlos junto con el eje mayor del hueso
reparado, esta reorientacin coincide temporalmente con el retorno a la fuerza
original del hueso lesionado.

La consolidacin por contacto

En reas en las cuales se logra el contacto el hueco entre los fragmentos es


esencialmente cero debido a que el crecimiento vascular y celular no puede
proceder como ocurre en las fracturas donde se encuentra un hueco este
procedimiento se llama consolidacin por contacto esta ocurre a travs de
unidades metabolizadoras de hueso conocidas como BMW las unidades
reparadoras de hueso conocidas como BRW todo sinnimo para el osteon
neofomado (regenerado) histolgicamente los BRW son un grupo de avance de
osteoclastos seguido por vasos y clulas los cuales se diferencian en osteoblastos
y forman hueso nuevo.

Los osteoclastos empiezan a cortar los ncleos de cada lado de la fractura


progresando hacia el sitio de la fractura a travs del tejido necrtico y hacia los
extremos de la fractura. El cono en el que cortan los osteoclastos procede de un
ritmo de 50 a 80 micrmetros por da. El ncleo resultante del cual es de 200
micrmetros en dimetro provee una va para la invasin de vasos y la
proliferacin osteoblstica y formacin de hueso nuevo. Este proceso ha sido
comparado como la unin de los extremos de la fractura por hueso neoformado es
como un engranaje. El osteon se forma a una taza de 1 o 2 micrmetros por da.
Este retraso entre la reabsorcin y la invasin del osteon produce una porosidad
transitoria en el hueso compacto que es visible radiogrficamente hasta 3 meses
despus de la fractura en humanos luego de una reconstruccin completa de la
cortical que requiere hasta 6 meses durante este periodo el material de
osteosntesis debe mantener la estabilidad de los fragmentos fracturados en
resumen la consolidacin primaria en hueso cortical ocurre de dos diferentes
maneras la consolidacin por defecto y por contacto, la primera ocurre casi
inmediatamente en reas donde el espacio es de hasta 1 mm de los extremos
fracturarios, los huecos se llenan por huesos en capas con el patrn dependiendo
de las dimensiones del espacio que se va a llenar.
El proceso de consolidacin sea.

La respuesta proliferativa de las clulas osteoprogenitoras en el periostio y la


medula y la produccin de matrices cartilaginosas y de callo fibrosea, pueden ser
conceptualizado por interacciones celulares , reaccin inflamatoria, hematomas y
diferentes tejidos de formacin de callo y e interacciones de clulas, matriz
intracelular que es la fase de remodelacin. La reaccin inflamatoria, el estadio del
hematoma hasta 5 das despus de la fractura que en el tiempo y en el momento
de la fractura la reaccin inflamatoria comienza. Los macrfagos locales y las
clulas daadas liberan factores vasodilatadores como la interleuquina I,
molculas de adhesin de los polimorfonucleares como la selectina P y E y los
quimiotcticos de los polimorfo nucleares C5 a leucotrienos B4 estos cambios
resultan de la migracin de los leucocitos polimorfonucleares al sitio de la lesin
adicionalmente la migracin de los polimorfos y otros han sido aislados factores de
crecimiento derivados de macrfagos MDGF que es mitognico para las clulas
tipo osteoblastos y condrocitos. La liberacin del factor de crecimiento liberado de
las plaquetas es estimulado por el acido araquidnico precursor de las
prostaglandinas.

Formacin del callo del da 4 a los 40 das posterior a la fractura.

Las clulas mesenquimatosas peristicas y endsticas comienzan a diferenciarse


y va formarse callo fibrocartilaginoso los condroblastos producen crecimiento de
factor de I del crecimiento del cartlago de CGFI hay evidencias de que despus
de una densidad celular es crtica y es alcanzada por un factor de crecimiento
producido o condrogenico II o un segundo factor se produce y es de este modo
importante en la produccin de colgeno tipo II el cual es especifico del cartlago y
acido hialurnico, se ha demostrado que la produccin de acido hialurnico en
este punto de la consolidacin sea puede ser determinante para que termine la
fase intensa de la proliferacin celular.

Las clulas osteoprogenitoras que se diferencian para formar osteoblastos para el


endostio y la mdula tambin pueden producir uno o ms factores de crecimiento
mitognico, tres factores de este tipo derivados del crecimiento de hueso
autlogos han sido aislados de manera satisfactoria de cultivos de osteoblastos.
Los factores de crecimiento del hueso se ha visto que son importantes en el sitio
de osificacin intramembranosa y endocondral otros factores implicados en la
mitognesis, la diferenciacin del tejido estn involucrados en la etapa ms
temprana de la reabsorcin del hematoma y de la degradacin del tejido
esqueltico desvitalizados, los macrfagos, fibroblastos y osteoblastos pueden
producir enzimas colagenasas que pueden degradar la fibrina y el colgeno del
hematoma los macrfagos y los osteoclastos pueden actuar para remover o para
reabsorber hueso desvitalizado en el sitio de la fractura los linfocitos pueden
interactuar con los linfocitos T para producir linfoquina factores activadores del
osteoclasto que estimulan el desarrollo de la reabsorcin de los osteoclastos de la
estructura y su funcin especializada.

Fase de remodelado 25 a 50 das despus de la fractura.

Requiere interacciones clulas matriz intercelular al contrario de los estadios


previos que involucraban mecanismos celulares para remover hueso
desvitalizado hasta que la fractura se consolide, la reabsorcin libera
glicoprotenas o una mezcla de glicoprotenas resistentes a la colagenasa o BMP
que han sido bien descritas por los autores Urist y otros. BMP se cree que es la
responsable por las propiedades oseoconductivas de la matriz de hueso
desmineralizada cuando se implanta subcutneamente a animales en
experimentacin los BMP o los sustratos enriquecidos con BMP causa una
invasin mittica de clulas que eventualmente forman hueso en el tejido
esqueltico las etapas propuestas involucradas en este proceso son la quimiotaxis
de clulas progenitoras y la proliferacin y diferenciacin de condrocitos seguido
por la calcificacin de la matriz cartilaginosa, invasin vascular y diferenciacin
sea, muchos otros factores de crecimiento polipctidos juegan un rol fundamental
en la reparacin de fracturas de hueso, estn las tablas 3-10 y 3-11. Con el
advenimiento del entendimiento de las interacciones clulas- clulas y clulas
matriz ahora se puede comenzar a diferenciar en los dos argumentos de la
literatura ortopdica que concierne en la consolidacin sea, a saber la
sustitucin a travs de una invasin versus la osteoconduccin, el termino
sustitucin por invasin es una definicin histolgica se refiere a la invasin
observada de nuevos vasos con la subsiguiente aparicin de osteoclastos y la
generacin de osteoblastos de clulas de tejido conectivo perivascular. Los
factores sricos y autocrinos mitognicos y los factores diferenciadores
especficos a cada tejido (CGF1y CGF2) en cada unos de los estadios
histolgicos diferentes de la consolidacin sea son todos elementos del proceso
conocido como sustitucin por invasin.
Osteoconduccin por el contrario define el mecanismo que se lleva a cabo en las
transformaciones celulares y que es considerado como un proceso separado al
anterior incluso compartiendo algunos elementos en comn con el otro, en este
proceso la osteoconduccin se logra por la difusin de glicoprotenas BMP de la
matriz de hueso reabsorbida y desmineralizada lo que afecta la proliferacin inicial
y la diferenciacin de clulas mesenquimatosas a condroblastos.

Factores de crecimiento en la consolidacin sea.

Es un proceso complejo que requiere la interaccin entre hormonas sistmicas,


como la calcitonina la hormona paratiroidea, y factores de crecimiento locales de
hueso los cuales actan en los osteoblastos y osteoclastos de un modo autocrino
o paracrino para modular la proliferacin y la activacin celular. Los factores de
crecimiento son polipctidos especficos por receptor que se unen a receptores
de la supercificie celular transmembrana en sus clulas diana, la unin de
receptores extracelulares se siguen de cambios intracelulares que llevan a la
activacin de cascadas de mensajeros secundarios lo cual resulta en un aumento
de la transcripcin del DNA con la traduccin a las protenas, estas protenas
tienen una variedad de roles que incluyen la induccin de otras protenas y
modulan quimiotaxis, proliferacin celular y diferenciacin un numero de factores
de crecimiento se piensa que juega un rol en la reparacin de las fracturas que
incluye la BMP los factores de crecimiento de tumores BMPs, TGF, IGS1, IGS2,
PDGF.

Hormona paratiroidea u hormona paratohormona: constituye un potente


mecanismo para el control de las concentraciones extracelulares del calcio y
fosfato porque regula la absorcin intestinal, la excrecin y el intercambio de estos
iones entre el lquido extracelular y el hueso.
Funciones de la paratohormona:

1) Efecto sobre las concentraciones de calcio y fosfato en el lquido


extracelular:

Aumenta la resorcin de calcio y fosfato en el hueso: pasando por 2 fases:

Primera fase: resorcin de calcio y fosfato: ostelisis


*Provoca liberacin de las sales del tejido seo de ds zonas:
-de la matriz sea de la vencidad de los osteocitos del interior del propio
hueso.
-la vencidad de los osteoclastos a lo largo de la superficie de hueso.

Segunda fase: absorcin sea y liberacin de fosfato clcico: activacin de


los osteoclastos: producida por 2 etapas:

- Activacin inmediata de los osteoclastos


- Formacin de nuevos osteoclastos

2) Reduce la excrecin renal de calcio y aumenta la excrecin renal de fosfato


3) Incrementa la absorcin intestinal de calcio y fosfato

Clulas osteoprogenitoras

Las clulas osteoprogenitoras estn localizadas en la capa celular interna del


periostio, recubriendo los sistemas de Havers y el endostio, estas clulas derivan
del mesnquima y pueden diferenciarse en osteoblastos.

Osteoblastos:

Son derivados de las clulas osteoprogenitoras y tienen a su cargo la sntesis de


los componentes organicos de la matriz osea, incluyendo colgena, proteoglicanos
y glucoproteinas. Se encuentran en la superficie del hueso en una disposicin
parecida a capas de clulas cuboidales a cilndricas. Los organelos estn
polarizados de tal manera que el nucleo se localiza lejos de la regin con actividad
secretora que aloja granulos secretores.

Los osteoblastos de superficie que dejan de formar matriz se revierten a un estado


de inactividad y se llaman clulas de recubrimiento seo.
Los osteoblastos tienen varios factores en su membranas celulares, de los cuales
los mas importantes son integrinas y receptores de la hormona paratoidea, cuando
esta se une a sus receptores estimula a la secrecin de ligando de
osteoprogeterina (LOPG), un factor que induce a la diferenciacin de
preosteoclastos en osteoclastos y tambin el factor estimulante de osteoclasto,
que activa osteoclastos para que reabsorban hueso.

Osteocitos:
Son clulas oseas maduras, derivadas de osteoblastos que se alojan en lagunas
dentro de la matriz osea calcificada, existen de 20.000 a 30.000 osteocitos por
mm3, que se irradian en todas las direcciones desde las lagunas, y se reconocen
espacios estrechos parecidos a un tnel que alojan las prolongaciones
citoplasmticas del osteocito. Estas prolongaciones hacen contacto con
prolongaciones similares de osteocitos vecinos y forman uniones de interstisio a
travs de las cuales pueden pasar iones y molculas pequeas entre las clulas,
tambin contienen liquido extracelular que lleva nutrientes y metabolitos para nutrir
a los osteocito, aunque los osteocitos parecen clulas inactivas secretan
sustancias necesarias para conservar el hueso.

Estas clulas tambin pueden relacionarse con la mecanotransduccion, en la cual


responden a los estimulos que causan tensin en el hueso y se libera Monofosfato
de Adenosina Ciclico, osteocalcina y factor de crecimiento similar a la insulina.

Osteoclastos:

El precursor del osteoclasto se conforma en la medula osea, estos tienen


receptores para el factooorrr estimulllanttte ddde osteoclastos, factor estimulante
de colonia I, LOPG, osteoprotegerina y calcitonina, estas clulas se encargan de
reabsorber el hueso.

Son clulas multinucleadas grandes y mviles, contienen hasta 50 nucleos, su


precursor en la medula osea es comn con los monocios, la celula progenitora de
granulocitos y macrfagos, estas clulas precursoras reciben la accin de factores
estimulantes de colonias de macrfagos para que entren en mitosis, en presencia
de hueso estos precursores de osteoclastos se fusionan para obtener el
osteoclasto multinucleado, la osteoprogeterina no solo inhibe la diferenciacion de
estas clulas en osteoclastos sino tambin suprime la capacidad de reabsorcin
osea de estas clulas.
Los osteoclastos coupan depresiones huecas llamadas lagunas de Howship, que
identifican las regiones de reabsorcin osea, un osteocasto activo puede dividirse
en cuatro zonas morfolgicamente identificables:

Zona Basal: localizada en la parte mas alejada de las lagunas de Howship, aloja la
mayor parte de los organelos.
Borde en cepillo: es la porcin de la celula que participa directamente en la
reabsorcin del hueso, sus prolongaciones digitiformes son activas y dinmicas y
cambian continuamente de forma a medida que se proyectan hacia el
compartimiento de reabsorcin conocido como compartimiento subosteoclastico.
La zona clara: es la regin de la celula que rodea inmediatamente la periferia del
cepillo, contiene muchos filamentos de actina que forman un anillo de actina y al
parecer su funcin es ayudar a las integrinas del plasmalema de la zona clara a
conservar el contacto con la periferia osea de la laguna de Howship.
Zona Vesicular: numerosas vesculas endociticas y exociticas que transportan
enzimas lisosomicas y metaloproteinasas al compartimiento subosteoclastico y los
productos de la degradacin osea a la celula.

FACTORES REGULADORES DEL REMODELADO OSEO

El balance entre la reabsorcin y la formacin seas est influido por una serie de
factores, interrelacionados entre s, como son factores genticos, mecnicos,
vasculares, nutricionales, hormonales y locales.

Factores genticos

Son determinantes muy importantes en el pico de masa sea, ya que entre el 60 y


el 80% de sta se encuentra determinada genticamente (4). As los sujetos de
raza negra poseen una masa sea mayor que los de raza blanca y stos mayor
que la amarilla. La masa sea se transmite de padres a hijos, por ello la
predisposicin a padecer osteoporosis es mayor en hijas de madres que la
padecen (5).

Factores mecnicos

La actividad fsica es imprescindible para el correcto desarrollo del hueso. Se cree


que la accin muscular transmite al hueso una tensin que es detectada por la red
de osteocitos incluida en el interior del fluido seo. Estos osteocitos producen
mediadores como prostaglandinas, xido ntrico e IGF-I, que estimulan tanto su
actividad como la de los osteoblastos y originan una mayor formacin sea. Y por
el contrario, la falta de actividad muscular, el reposo o la ingravidez tienen un
efecto deletreo sobre el hueso, acelerando la reabsorcin (6).
Factores vasculonerviosos

Se sabe desde los trabajos de Trueta (7) que la vascularizacin es fundamental


para el normal desarrollo seo, permitendo el aporte de clulas sanguneas,
oxgeno, minerales, iones, glucosa, hormonas y factores de crecimiento. La
vascularizacin constituye el primer paso para la osificacin: los vasos sanguneos
invaden el cartlago y posteriormente se produce la reabsorcin sea por los
osteoclastos, procedentes de los vasos prximos. Igualmente, la neoformacin
vascular es el primer hecho en el fenmeno de la reparacin de fracturas o de la
regeneracin sea, ya que la existencia de oxgeno es fundamental para que se
produzca la restitutio ad integrum y no tejido fibroso. Ham en 1952 constat este
fenmeno (8), al observar que los osteocitos se mueren cuando estn lejos de un
capilar (la distancia mxima es de 0.1 mm).

La inervacin es necesaria para el normal fisiologismo seo. El hueso es inervado


por el sistema nervioso autnomo y por fibras nerviosas sensoriales. Se han
encontrado fibras autnomas en periostio, endostio, hueso cortical y asociadas a
los vasos sanguneos de los conductos de Volkmann, as como neuropptidos y
sus receptores en el hueso. Como ejemplos de la importancia de la inervacin en
la fisiologa sea son la osteopenia y la fragilidad sea presentes en pacientes con
desrdenes neurolgicos, as como la menor densidad mineral sea existente en
mandbulas denervadas.

Factores nutricionales

Es interesante este factor porque puede ser modificado. Se necesita un mnimo de


calcio para permitir la mineralizacin que la mayora de los autores cifran en unos
1.200 mg. diarios hasta los 25 aos; despus y hasta los 45 no debe ser inferior a
1 gramo y tras la menopausia debe ser por lo menos 1.500 mg al da. Asimismo,
se conoce que hbitos txicos como tabaco, cafena, alcohol y exceso de sal
constituyen factores de riesgo para la aparicin de osteopenia.

Factores hormonales

El desarrollo normal del esqueleto est condicionado por el correcto


funcionamiento del sistema endocrino, fundamentalmente de la hormona
somatotropa (GH) y las hormonas calcitrpicas (parathormona, calcitonina y
metabolitos de la vitamina D). Las hormonas son mensajeros sistmicos que
actan a distancia de su lugar de produccin (efecto endocrino), pero tambin
regulan la sntesis y accin de los factores locales, que intervienen directamente
en el metabolismo celular (efectos autocrino y paracrino).
Las hormonas ms importantes que intervienen en la fisiologa sea son:

Hormonas tiroideas: Poseen dos acciones contrapuestas sobre el hueso. En


primer lugar, estimulan la sntesis de la matriz osteoide por los osteoblastos y su
mineralizacin, favoreciendo la sntesis de IGF-I. Por esto en el hipotiroidismo
congnito (cretinismo) se produce talla baja por alteracin de la formacin sea.
En segundo lugar, se produce un efecto contrario, estimulando la reabsorcin al
aumentar el nmero y funcin de los osteoclastos. La manifestacin

PTH (parathormona): Es la hormona que controla la homeostasis del calcio a


travs de la accin directa sobre el hueso y el rin e indirecta en el intestino.
Producida en las glndulas paratiroideas que responden al descenso de la
calcemia, es la hormona hipercalcemiante por excelencia, al favorecer la
reabsorcin. No obstante, en los ltimos aos se ha descubierto un papel
estimulador en la formacin sea, a travs de la sntesis de IGF-I y TGF-.
Este doble efecto de reabsorcin y formacin se explicara porque la PTH en
administracin continua estimulara la reabsorcin sea a travs de la sntesis de
un factor favorecedor de la osteoclastognesis (RANKL) por parte de las clulas
osteoblsticas, mientras que a dosis intermitentes estimulara la formacin de
hueso, asociado a un incremento de los factores de crecimiento mencionados
anteriormente y a una disminucin de la apoptosis de los osteoblastos.

Calcitonina: Producida en las clulas C o parafoliculares del tiroides, es inhibidora


de la reabsorcin sea, al reducir el nmero y la actividad de los osteoclastos. Sin
embargo, esta accin es transitoria, ya que los osteoclastos parecen volverse
impermeables a la calcitonina en pocos das.

Vitamina D3 o calcitriol: Hormona esteroidea que favorece la absorcin intestinal


de calcio y fosfato y, por tanto, la mineralizacin sea. Es necesaria para el
crecimiento normal del esqueleto. Algunos autores piensan que puede ser
producida por clulas linfocticas o monocticas del hueso, ejerciendo un papel
importante como regulador local de la diferenciacin de los osteoclastos.

Andrgenos: Tienen un efecto anabolizante sobre el hueso, a travs del estmulo


de los receptores de los osteoblastos. Asimismo, actan de mediadores en el pico
de GH existente en la pubertad. Mientras que la deficiencia andrognica se asocia
a una menor densidad sea, la administracin de testosterona en jvenes antes
del cierre epifisario incrementa la masa sea. Igualmente, las mujeres con exceso
de andrgenos presentan densidades seas ms altas.
Estrgenos: Son esenciales para el cierre de los cartlagos de conjuncin y se ha
descubierto que juegan un papel importante en el desarrollo esqueltico tanto
femenino como masculino durante la adolescencia. Los estrgenos tienen un
doble efecto sobre el metabolismo seo: por un lado favorecen la formacin sea
al aumentar el nmero y funcin de los osteoblastos y por otro lado, disminuyen la
reabsorcin. Se han descrito receptores de estrgenos en osteoblastos, osteocitos
y osteoclastos humanos. Investigaciones recientes han comprobado que los
estrgenos pueden aumentar los niveles de osteoprotegerina (OPG), protena
producida por los osteoblastos que inhibe la reabsorcin, por lo que podran jugar
un papel importante en la regulacin de la osteoclastognesis. Es por esto que la
deficiencia de estrgenos durante la menopausia constituye el factor patognico
ms importante de la prdida sea asociada a la osteoporosis.

Progesterona: Es igualmente anabolizante sobre el hueso, bien directamente, a


travs de los osteoblastos, que poseen receptores para la hormona o bien de
forma indirecta, mediante la competicin por los receptores osteoblsticos de los
glucocorticoides.

Insulina: Estimula la sntesis de la matriz directa e indirectamente, a travs del


aumento de la sntesis heptica de IGF-I (factor de crecimiento anlogo a la
insulina-I).

Glucocorticoides: A dosis altas tienen efectos catablicos sobre el hueso, ya que


inhiben la sntesis de IGF-I por los osteoblastos, y suprimen directamente la BMP-
2 y el Cbfa1, factores crticos para la osteoblastognesis. Sin embargo, estudios
recientes han demostrado que a dosis fisiolgicas tienen capacidad osteognica
favoreciendo la diferenciacin osteoblstica.

Hormona de crecimiento (GH): Tiene dos acciones sobre el hueso, directa e


indirecta. La GH acta directamente sobre los osteoblastos, con receptores para la
hormona, estimulando su actividad, lo que produce un aumento en la sntesis de
colgeno, osteocalcina y fosfatasa alcalina. La accin indirecta se produce a
travs del aumento de la sntesis de IGF-I y II por los osteoblastos. Estos factores
favorecen la proliferacin y diferenciacin de los osteoblastos, aumentando su
nmero y funcin.

Desde hace unos aos se viene considerando a la GH como un factor de


crecimiento local, ya que no slo se sintetiza en la adenohipfisis, sino en casi
todas las clulas del organismo, incluidos los osteoblastos, teniendo un efecto
autocrino y paracrino, adems de endocrino.
Factores locales

El remodelado seo tambin est regulado por factores locales, entre los que
destacan los factores de crecimiento, las citoquinas y recientemente se han
implicado las protenas de la matriz sea, como moduladoras de la accin de otros
factores locales (tabla 1). Las clulas del hueso tambin juegan un papel
importante por la produccin de prostaglandinas y xido ntrico, as como de
citoquinas y factores de crecimiento.

Factores de crecimiento

Son polipptidos producidos por las propias clulas seas o en tejidos extra-
seos, que actan como moduladores de las funciones celulares,
fundamentalmente sobre el crecimiento, diferenciacin y proliferacin celular.

IGF-I y II (Insulin-like Growth Factor I y II): Los factores de crecimiento anlogos


a la insulina son polipptidos similares a esta hormona sintetizados por el hgado y
los osteoblastos. Se hallan en gran concentracin en la matriz osteoide.
Incrementan el nmero y funcin de los osteoblastos, favoreciendo la sntesis de
colgeno. Circulan unidos a protenas de unin (IGFBP de IGF-binding proteins)
que a su vez pueden ejercer efectos estimulatorios o inhibitorios sobre el hueso.
Los IGFs estn regulados por hormonas y factores de crecimiento locales; as la
GH, los estrgenos y la progesterona aumentan su produccin, mientras que los
glucocorticoides la inhiben. Asimismo, median en la interaccin osteoblasto-
osteoclasto e intervienen de forma activa en el remodelado seo. El IGF-II es el
factor de crecimiento ms abundante de la matriz sea, es importante durante la
embriognesis, pero sus efectos sobre el esqueleto ya desarrollado actualmente
se desconocen.

TGF- (Transforming Growth Factor-): Los factores de crecimiento


transformantes son una superfamilia de protenas muy abundantes en el tejido
seo (los segundos, tras los IGF). Estn presentes en la matriz en forma latente y
se activan durante la reabsorcin osteoclstica.

TGF- es un potente estimulador de la formacin sea, potenciando la


diferenciacin osteoblstica y la sntesis de la matriz osteoide e inhibiendo la
sntesis de proteasas (entre las que destacan la metaloproteasa de la matriz
(MMP), enzima que degrada la misma). Asimismo, inhibe la reabsorcin al reducir
la formacin y diferenciacin de los osteoclastos, as como la actividad de los
osteoclastos maduros y estimular su apoptosis.

Pero adems de estas funciones, se ha descubierto que inhibe la proliferacin


epitelial y media en el efecto anabolizante de los andrgenos.

BMPs (Bone Morphogenetic Proteins): Las protenas morfogenticas seas


estn incluidas dentro de la familia de los TGF-. Constituyen un grupo de 15
protenas capaces de conseguir la transformacin de tejido conjuntivo en tejido
seo, por lo que se consideran osteoinductivas. Asimismo, son capaces de
estimular la diferenciacin de clulas pluripotenciales hacia diferentes lneas
celulares (tejido adiposo, cartlago y hueso). Son muy abundantes en el tejido
seo y durante la embriognesis participan en la formacin de hueso y cartlago.

Actualmente se las considera como los factores ms potentes de la diferenciacin


osteoblstica. Canalis et al creen que adems de estimular la osteognesis
inhiben la osteoclastognesis.

PDGF (Platelet-Derived Growth Factor): El factor de crecimiento derivado de las


plaquetas por un lado estimula la sntesis proteica llevada a cabo por los
osteoblastos (23) y por otro, favorece la reabsorcin sea. Otros efectos son la
proliferacin de fibroblastos, as como de clulas musculares lisas, la
neovascularizacin y la sntesis de colgeno, por lo que favorece la cicatrizacin.

FGF (Fibroblastic Growth Factor): El factor de crecimiento fibroblstico es


anabolizante seo, ya que es mitgeno de los osteoblastos y de las clulas
endoteliales vasculares, as como de los fibroblastos. Como ejemplo prctico del
efecto del FGF se sabe que las mutaciones en sus receptores producen
alteraciones del esqueleto craneofacial, como la acondroplasia, el sndrome de
Apert y el sndrome de Crouzon, entre otras (24).

EGF (Epidermal Growth Factor): El factor de crecimiento epidrmico es un


potente mitgeno de las clulas de origen mesodrmico y ectodrmico. Se
sintetiza en mltiples tejidos del organismo, por lo que podra estar involucrado en
diversas funciones biolgicas, an no bien esclarecidas. Respecto al hueso podra
tener una doble accin formadora y destructora, si bien sta ltima es la ms
conocida.

VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor): El factor de crecimiento vascular


endotelial induce la angiognesis y la proliferacin endotelial vascular. Produce
vasodilatacin y un incremento de la permeabilidad vascular. Se produce en
situaciones de hipoxia y actualmente se est considerando como uno de los
factores claves en el desarrollo de las primeras fases del proceso de reparacin de
fracturas y

Estimulan formacin Estimulan reabsorcin Inhiben reabsorcin Factores de


crecimiento BMP-2 (Protena morfogentica sea-2) BMP-4 (Protena
morfogentica sea-4) BMP-6 (Protena morfogentica sea-6) BMP-7 (Protena
morfogentica sea-7) IGF-I (factor anlogo a la insulina I) IGF -II (Factor anlogo
a la insulina II) TGF- (Factor transformante del crecimiento ) FGF (Factor de
crecimiento fibroblstico) PDGF (Factor de crecimiento derivado de las plaquetas)
VEGF (Factor de crecimiento vascular endotelial) TNF (Factor de necrosis
tumoral) EGF (Factor de crecimiento epidrmico) PDGF (Factor de crecimiento
derivado de las plaquetas FGF (Factor de crecimiento fibroblstico) M-CSF (Factor
estimulante de colonias de macrfagos) GM-CSF (Factor estimulante de colonias
de granulocitos y macrfagos) Citoquinas IL-1 (Interleuquina -1) IL-6 (Interleuquina
-6) IL-8 (Interleuquina -8) IL-11 (Interleuquina -11) PGE2 (Prostaglandina E-2)
PGE1 (Prostaglandina E-1) PGG2 (Prostaglandina G-2) PGI2 (Prostaglandina I-2)
PGH2 (Prostaglandina H-2) IFN- (Interfern ) IL-4 (Interleuquina-4)

GM-CSF (Granulocyte/Macrophage-Colony Stimulating Factor): El factor


estimulador de colonias de granulocitos y macrfagos es importante para la
osteoclastognesis y puede intervenir en la patogenia de la osteopetrosis.

M-CSF (Macrophage-Colony Stimulating Factor): El factor estimulador de


colonias de macrfagos es producido por los osteoblastos y clulas del estroma
medular y es requerido como factor esencial en las primeras fases de la
osteoclastognesis para la formacin de clulas gigantes multinucleadas, pero no
tiene efecto sobre la actividad osteoclstica.

TNF (Tumor Necrosis Factor): El factor de necrosis tumoral in vitro estimula la


reabsorcin y se le ha relacionado con la prdida sea de la artritis y de la
enfermedad periodontal.
Protenas de la matriz

Recientemente se ha descubierto que las protenas de la matriz actan como


moduladores de los factores de crecimiento. Hay que tener en cuenta que las
protenas de la matriz se hallan a una concentracin mil veces mayor que los
factores de crecimiento, por lo que podran jugar un papel ms importante en la
regulacin de las diferentes funciones celulares.

Por otro lado, estas protenas de la matriz tambin participan en la regulacin de la


diferenciacin de las clulas contenidas en la matriz. Por ejemplo el colgeno I es
uno de los marcadores ms tempranos que regulan las clulas osteoprogenitoras
y la fosfatasa alcalina es una protena de superficie que podra participar en la
regulacin de la proliferacin, migracin y diferenciacin de las clulas
osteoblsticas.

Citoquinas

Son polipptidos sintetizados en clulas linfocticas y monocticas que juegan un


papel importante en mltiples funciones celulares, como en la respuesta
inmunolgica, la inflamacin y la hematopoyesis, con un efecto autocrino y
paracrino. En el hueso son importantes las siguientes:

Interleuquina 1 (IL-1): Estimula directamente la reabsorcin osteoclstica,


incrementando la proliferacin y diferenciacin de los pre-osteoclastos as como la
actividad osteoclstica e inhibiendo la apoptosis de los osteoclastos. En realidad
son 3 molculas diferentes relacionadas: IL-1, IL-1 y Antagonista del receptor
de IL-1, siendo esta ltima inhibidora del efecto de las dos primeras. Su accin
sobre la reabsorcin es directa e indirecta, a travs de la sntesis de
prostaglandinas.

Interleuquina 6 (IL-6): Estimula la reabsorcin sea y parece implicada en la


patogenia de la enfermedad de Paget. Se cree que juega un papel importante en
las etapas iniciales de la osteoclastognesis. Se produce en respuesta a PTH, IL-1
y 1,25(OH)2D3.

Interleuquina 11 (IL-11): De reciente descubrimiento, se produce en la mdula


sea e induce la osteoclastognesis.

Prostaglandinas (PG): In vitro favorecen la reabsorcin sea,


fundamentalmente la PGE2, pero tambin la PGE1, PGG2, PGI2 y PGH2 (28).
Estudios in vivo, midiendo los niveles de prostaglandinas en el lquido crevicular,
han demostrado su participacin en la destruccin sea que tiene lugar en la
enfermedad periodontal.