Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWULUH
Jl. Raya Siwuluh Bulakamba Brebes 52253
Telp.0283 6175088,email:siwuluhp@gmail.com

CATATAN MEDIK
IGD RAWAT INAP PUSKESMAS SIWULUH

Nama : No. Register :


Nama KK : No. Index :
Alamat : Jenis Kelamin :
Umur/TTL : Agama :
Identitas Pengantar : Umum/No. BPJS:
Penderita

Pemberia
Hari/
Uraian Program Terapi (P) Keterangan Paraf n
Tanggal
Informasi
S:

O: Kesadaran :
KU :

TD : mmHg N : x/menit Keterangan Pemindahan dari IGD:

S : C R : x/menit Rawat inap/ Rujuk / Pulang


BB : kg TB : cm
Keterangan :

A:

P:

PETUGAS JAGA