Headoffice : Jl. Swadharma Raya Kp Baru IV No. 1, Jakarta 12250.

p (021) 5849077, 5853883, 5852494

f. (021) 5852439 e. hrd@pti-cosmetics.com
Factory : Kawasan Industri Jatake Tangerang, Jl. Industri IV/4 Blok AG p (021) 5904991, 59304812,
5925919, 5925108 f (021) 5901881

Formulir Beasiswa Prestasi

PT Paragon Technology And Innovation

3x4

A. KETERANGAN PRIBADI

Nama Lengkap : _______________________________________

NIM : _______________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : _______________________________________
Agama : _______________________________________
Jenis Kelamin : _______________________________________
Status : _______________________________________
Alamat saat ini : _______________________________________
Alamat asal : _______________________________________
Telepon rumah/HP : _______________________________________
Email : _______________________________________
Hobi : _______________________________________
Cita-cita : _______________________________________

B. ANGGOTA KELUARGA (termasuk Anda)

No Nama Lengkap Hubungan Pendidikan Pekerjaan

Keluarga Terakhir
Headoffice : Jl. Swadharma Raya Kp Baru IV No. 1, Jakarta 12250. p (021) 5849077, 5853883, 5852494
f. (021) 5852439 e. hrd@pti-cosmetics.com
Factory : Kawasan Industri Jatake Tangerang, Jl. Industri IV/4 Blok AG p (021) 5904991, 59304812,
5925919, 5925108 f (021) 5901881

C. RIWAYAT PENDIDIKAN

No Tahun Nama Sekolah Keterangan

D. RIWAYAT ORGANISASI

No Tahun Nama Organisasi Jabatan

E. PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH

No Tahun Prestasi Yang Pernah Diraih Tingkat

F. PELATIHAN/TRAINING

No Tahun Nama Pelatihan/Training

Headoffice : Jl. Swadharma Raya Kp Baru IV No. 1, Jakarta 12250. p (021) 5849077, 5853883, 5852494
f. (021) 5852439 e. hrd@pti-cosmetics.com
Factory : Kawasan Industri Jatake Tangerang, Jl. Industri IV/4 Blok AG p (021) 5904991, 59304812,
5925919, 5925108 f (021) 5901881

G. BEASISWA YANG PERNAH DITERIMA

No Tahun Nama Beasiswa

H. DATA EKONOMI

a. Penghasilan Pribadi : _____________________________________

b. Penghasilan Orang Tua (Ayah dan Ibu)
c. Pemasukan Rata-rata Per Bulan
d. Pengeluaran Rata-rata Per Bulan
e. Jumlah Tabungan Saat Ini
f. No Rekening Tabungan
g. Bank yang Digunakan
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________

I. DESKRIPSIKAN ALASAN ANDA INGIN MENDAPATKAN BEASISWA

J. INFORMASI LAINNYA (Jika Ada)

Dengan ini saya menyatakan formulir ini diisi dengan jujur dan sungguh-sungguh. Apabila
dikemudian hari ternyata ada hal-hal yang bertentangan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan
hukum yang berlaku dan formulir ini dapat dibatalkan

______________,__________________

(Tanda Tangan dan Nama Terang)