2. MOTIVO DE CONSULTA
:_________________________________________________ Se ha realizado tratamiento para este problema?______ le ha dado
resultado________________Fecha de ltima citologa___________________________
3. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: ____________________________________
4. DATOS CLINICOS:
Sufridas o ha sufrido enfermedades venreas: ______________cual?_____________________
Se expone mucho al sol? _____ por qu?_________________________
Utiliza protector solar? _____ cules?_______________________
Has presentado este problema anteriormente?_____ desde cundo?__________________
Sufre o a sufrido enfermedades infectocontagiosas?_______ _ cules?_______________
Ha sido hospitalizado?_______ cundo y por qu?____________________________
Ha sufrido fractura?______ quemadura?____vacunas?______
Utiliza medicamento actualmente?______ cual?_____dosis?______________ desde cundo?_______
5. ANTECEDENTE FAMILIARES
Enfermedades
Cardiacas: SI ( ) NO ( ) Renales: SI ( ) NO ( ) Digestivos: SI ( ) NO ( ) Circulatorias: SI ( ) NO ( )
Problemas de Azcar: SI ( ) NO( ) Problemas de tensin: SI ( ) NO ( ) Usa lentes de contacto: SI ( ) NO ( )
Presenta Alergia algn medicamento?________ cual?____________________ Sufre de Convulsiones: SI ( ) NO ( )
celulitis: SI ( ) NO ( ) obesidad: SI ( ) NO( ) acn: SI ( ) NO ( ) Tiene Implantes Faciales: SI ( ) NO ( ) Tiene
Implantes Dentales: SI ( ) NO ( ) Fracturas Faciales: SI ( ) NO ( )
6. HABITOS DE VIDA
Cirugas: SI ( ) NO ( ) cules?______________________________________
Consume Alcohol: SI ( ) NO ( ) leve: SI ( ) NO ( ) moderado: SI ( ) NO ( ) frecuente: SI ( ) NO ( )
Fumas: SI ( ) NO ( ) cuantas veces al da?_______________ consumes drogas? SI ( ) NO ( ) cuantas veces al da?
_________Horas de sueo ____Cosmticos de uso actual ____________ Actividad fsica: leve ( ) moderada ( ) intensa ( )
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7. DATOS GINECOBSTETRICA (si
es mujer)
F.U.M________________ CICLOS: regula ( ) irregular ( ) duracin:__________________ Dolorosa:_________________
fecha de menopausia_________________________ Embarazos? SI ( ) NO ( ) cuantos?__________ parto? SI ( ) NO ( )
cesara? SI ( ) NO ( )
Aborto? SI ( ) NO ( ) cuantos? ___________ Tomas anticonceptivo? SI ( ) NO ( ) desde cundo?___________
dosis___________________
Fecha de la ltima mamografa________________________ Fecha del ltimo examen ginecolgico____________________
8. BIOTIPO DE PIEL
Normal ( ) sensible ( ) seca ( ) Madura ( ) grasa ( ) mixto ( )
9. FOTOTIPO DE PIEL
Morena clara ( ) morena oscura ( ) negra ( ) blanca ( ) trigueo ( ) amarrillo ( ) albino ( )
otros?________________
Cicatrices
Hipertrficas: ( ) Adherentes: ( ) atrficas: ( ) Deprimidas: ( ) Congestivas _________ Ubicacin____________________
Telangiectasias: ( ) Couperosis: ( ) Rosceas: ( ) Punto Rub: ( ) Araa Vascular: ( )Ubicacin_____
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Piel Seborreica: ( ) piel roscea: ( ) piel acneica: ( ) Piel Desvitalizada: ( )
Piel Asfctica: ( ) Piel Hidratada: ( )Piel Hper Hidratada: ( ) Piel Deshidratada:
( ) Piel Alipica: ( ) Piel Sensible: ( ) Piel Hper Sensible: ( ) Ubicacin _________________________________________
TRATAMIENTO EN CASA A
SEGUIR____________________________________________
________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
PRODUCTOS A UTILIZAR________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
PRODUCTOS RECOMENDADO PARA USO EN
CASA
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________
OBSERVACIONES_________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CONTROLES
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C.C. C.C.
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Ficha corporal
2. examen fsica
Estatura____________________ c.c______________________ estatura: P ( ) M ( ) G ( )
Presin arterial____________________________mmhg
Peso usual_______________________________ peso deseado_____________________ peso ideal_________________________
Clasificacin nutricional_________________________________________% estado nutricional__________________________
Circunferencia busto-trax__________ IMC_____________
Abdomen alto:___________cms.
Abdomen medio:__________cms.
Abdomen bajo:____________cms.
Circunferencia muscular:
Miembros superiores: brazos izq.___________cms brazo der__________cms
Miembros inferiores: muslo izq____________cms muslo der____________cms
3. ESTADO PSICOSOMATICO:
Ha sufrido de depresin? SI ( ) NO ( ) de ansiedad? SI ( ) NO ( ) estrs SI ( ) NO ( ) insomnio SI ( ) NO ( )
Fatiga SI ( ) NO ( )
4. ANTECEDENTES PERSONALES
Qu tipo de bebida diaria consume?
Zumo ( ) cuantas?________ bebidas deportiva ( ) cuantas?_________ te/caf ( ) cuantas?____________ leche entera ( )
cuantas?_________ Semi-descremada ( ) cuantas?________________ descremada ( ) cuantas?_______________ vino ( )
cuantas? _________Bebidas alcohlicas: SI ( ) NO ( ) leve ( ) moderado ( ) frecuente ( ) nunca ( ) fumas SI ( )
NO ( ) cantidad?____________ Se ha realizado alguna ciruga? SI ( ) NO ( ) cules?____________________________________
Se ha hospitalizado? SI ( ) NO ( ) cuando y porque?_______________________________________________________
Ciruga cardiaca:________ cardiopata congnita_______ marcapaso_______ enfermedad renal _________ vlvula______
Dispositivos: SI ( ) NO ( ) cual?__________________________________________________________________
Hper hipotiroidismo___________glaucoma:_________________ insuficiencia venosa:____________________
Herpes fuego______________________ alergias/quemadura_____________________ edemas____________
Tatuajes__________ lugar______________ fracturas______________ donde______________________
5. HISTORIA ALIMENTARIA:
APETITOS: bueno ( ) regular ( ) malo ( ) aumentado ( ) disminuido ( )
INGESTA: rpida ( ) despacio ( ) normal ( )
MASTICACION: normal ( ) despacio ( ) rpido ( ) anormal ( )
DIGESTION: normal ( ) lenta ( ) flatulenta ( )
HABITO INTESTINAL: normal ( ) diarrea ( ) estreimiento ( )
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Cul de estas comida realiza al da? Cul de estas comida realiza fuera
de casa por semana?
Desayuno ()
Merienda ()
Almuerzo ()
Merienda ()
Comida ()
Cena ()
Alimentos preferidos________________________________________________________________________________
Alimento rechazados_________________________________________________________________________________
Lugar de consumo del: desayuno_____________________________
Almuerzo______________________________
Cena____________________________________
Adicionas sal a los alimentos: antes de probar ( )
Despus de probar ( )
Nunca ( )
Adicionas salsa a los alimentos? SI ( ) NO ( ) que cantidad?___________________________________________________
6. examen
Peso________kg estatura:____________mts
Cintura_____________cm estado nutricional:________________________
Caderas: _______________________cm
I.M.C peso kg / talla m I.M.C=_____________kg peso actual____________ kg peso ideal____________ kg
Peso deseable mnimo: 19 x estatura (m) ej.: 19 x 1.80=61.58
Peso deseable mximo: 25 x estatura (m)
Complexin H M
Pequea r > 10.4 R > 11
Mediana 9.6 < r > 10.4 10.1 < r > 11
Grande r < 9.6 r < 10.1
R = talla (cm.)/circunf.de la mueca (cm).
10 a 18,5 delgadez I: trastorno digestivos, debilidad, fatiga crnica, estrs, ansiedad, defuncin hormonal
18,5 a 24,9 peso normal: estado normal, buen nivel de energa, vitalidad y buena condicin fsica
25 a 29,9 sobrepeso: fatiga, enfermedades digestiva, problemas cardiacos, mala circulacin en piernas y
varices
30 a 34,9 obesidad I: diabetes, cncer, angina de pechos, infarto, tromboflebitis, arterosclerosis, articulares,
rodilla y columnas,
35 a 39,9 obesidad II: diabetes, cncer, angina de pecho, infarto, tromboflebitis, arterosclerosis, embolia,
alteracin mestrual
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40 + obesidad III: falta de aire, somnolencia, trombosis pulmonar, ulcera,
varicosas, cncer de prstata, disminucin laboral, social, sexual
7. ENCUESTA DE SALUD
Dolor de cabeza ( ) gripa frecuentes ( ) prov., colon ( ) colesterol ( ) artritis ( )
Migraa ( ) acidez ( ) mucho sueo( ) triglicridos ( ) osteoporosis (
) Mareo / vrtigo ( ) gastritis ( ) estreimiento ( ) diabetes ( ) artrosis (
) Rinitis ( ) ansiedad ( ) prov. Corazn ( ) hipoglicemia ( ) prov. rin ( )
ANTES DURANTE
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DESPUES
Los libero de toda responsabilidad que se presente por causa de la naturaleza de piel y ajenos al tratamiento,
certifico que he ledo y entendido muy claramente la explicacin sobre el tratamiento y la responsabilidad que
yo tengo para el xito de este y las precauciones que debo tener, mi firma certifica mi aprobacin para
realizarlo. Firma Paciente ________________________ Firma Profesional _____________________
C.C. C.C.