FORMULIR PENDAFTARAN

CALON PENERIMA BEASISWA KOLABORASI

TAHUN 2017

DATA DIRI

Nama : Syahrul Ramadhan

Tempat Tanggal Lahir : Soroako, 5 Januari 1998
Alamat asal : Jln Ahmad Ahmad Yani No 31, Kecamatan
Wasuponda Kabupaten Luwu Timur, Sulawesi
Selatan

E-mail : syahrul5198@gmail.com
Alamat kost/kontrak : Pondok Syahrul, Jln Poros Malino, Kelurahan
Borongloe, Kecamatan Bontomarannu, Gowa

Agama : Islam
Jenis Kelamin* : Laki-laki
Nomor HP : 081242326974

RIWAYAT PENDIDIKAN
Nomer Induk Mahasiswa (NIM) : D61116309 Program Studi : Teknik Geologi
Universitas : Universitas Hasanuddin IP Komulatif : 3.32
Fakultas : Teknik Tahun Masuk : 2016
Jurusan : Teknik Geologi Alamat PTN : Jln Poros Malino, Kecamatan
Bontomarannu, Gowa

Riwayat Indeks Prestasi Semester (IPS) 0-4 :

Semester Indeks Prestasi
Semester 1 : 3.12
Semester 2 : 3.54
Semester 3 :
Semester 4 :
REKENING BANK
Nama : Syahrul Ramadhan
Kantor Cabang : 7466 BRI UNIT WASUPONDA
Nomer Rekening : 746601004922538
PERNYATAAN
Bersama ini saya menyatakan bahwa formulir yang saya kirimkan ke KOMA YC sebagai syarat Pendaftaran Calon
Penerima Beasiswa Kolaborasi Tahun 2017 adalah benar. Apabila dikemudian hari, data yang saya kirimkan
adalah tidak benar maka saya yang bertindak atas nama sendiri, siap diberikan sanksi sesuai peraturan yang
berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Makassar, 31 Agustus 2017