(Cortesa del MsC.Dr.

Luis Febles)

Riesgo Obsttrico-Peri natal

Conceptos

El objetivo del cuidado de la embarazada es minimizar el riesgo de morbilidad y

mortalidad que el proceso gestacional lleva implicado, tanto para la madre
como para su hijo.

El concepto de riesgo ha sido utilizado en la atencin mdica hace

muchos aos. En el campo de la Obstetricia ha adquirido especial
relevancia en los ltimos decenios y en la actualidad no cambian los
conceptos.

Riesgo es la probabilidad de sufrir dao. La nocin cualitativa inicial, es decir, la

ausencia o presencia de riesgo, ha avanzado hacia otra cuantitativa: riesgo
bajo y riesgo alto.

Embarazo de alto riesgo es aquel en que la madre, el feto o el recin nacido

estn o estar expuestos a mayores peligros para la vida que en un embarazo
normal.

El riesgo es una medida que refleja la probabilidad de que se produzca un

hecho o dao a la salud. El enfoque de riesgo se basa en la medicin de esa
probabilidad.

Factor de riesgo es toda caracterstica o circunstancia observable en una

persona, asociada con una probabilidad incrementada de experimentar un
dao a su salud.

La importancia mayor de los factores de riesgo consiste en que son

observables o identificables antes de la ocurrencia del hecho que predicen.

Queda implcita la idea de que la probabilidad de consecuencias adversas

aumenta con la presencia de ms caractersticas o factores determinantes de
esas consecuencias.

Se habla de utilizacin del enfoque de riesgo con fines preventivos cuando es

conocida la probabilidad y se trata de una enfermedad, un accidente o la
muerte que pueden ser evitados o reducidos si se emprenden acciones antes
de que ocurran.

El enfoque de riesgo encierra el supuesto de que segn se avance en el

conocimiento de los factores de riesgo que permitan acciones preventivas
eficaces, los daos a la salud ocurrirn en menor nmero y consecuencia.

La importancia y el valor del factor de riesgo para la medicina preventiva

dependen del grado de asociacin con el dao a la salud, de la frecuencia del
factor de riesgo en la comunidad y de la posibilidad de prevenirlo.
El grado de asociacin se determina mediante el llamado riesgo relativo, que
expresa el nmero de veces en que el dao aparece en las personas que
presentan el factor, cuando se compara con su aparicin en las personas que
no presentan el factor de riesgo. Representa el riesgo individual.

El conocimiento del factor de riesgo relativo es importante para el obstetra que

se responsabiliza con la atencin directa de una gestante determinada. La
frecuencia del factor de riesgo en la comunidad sirve de base para la
determinacin del riesgo atribuible, que tiene en cuenta no slo el riesgo
relativo del factor de riesgo, sino, adems, su frecuencia. El riesgo atribuible
expresa el riesgo dentro de la comunidad, y su conocimiento no es muy
importante para los responsables de salud del rea, municipio o provincia
cuando deben reducir la relevancia de factores de riesgo en la poblacin.

La relacin de un factor de riesgo determinado con un dao concreto puede ser

de tres tipos:

1. Relacin causal. El factor de riesgo desencadena el proceso morboso. Ej: la

placenta previa origina la muerte fetal por anoxia; la rubeola durante el primer
trimestre del embarazo causa malformaciones congnitas.

2. Relacin favorecedora. En ella existe una franca relacin entre el factor de

riesgo y la evolucin del proceso (pero no es la causa directa). Ej: la gran
multiparidad favorece la situacin transversa y sta el prolapso del cordn
umbilical.

3. Relacin predictiva o asociativa. Se expresa en sentido estadstico, pero

no se conoce la naturaleza de esa relacin. E: la mujer que ha perdido ya un
feto o un recin nacido corre ms peligro de perder su prximo hijo.

No todos los factores de riesgo son causales. Los hechos que preceden a otros
hechos no necesariamente los causan.

En realidad, la mayora de los factores de riesgo tienen una relacin

favorecedora, de manera que entre el factor de riesgo y el resultado final (dao)
debe aparecer un resultado intermedio sin el cual no se llegara a producir el
dao. La deteccin precoz y/o la prevencin de este resultado intermedio es el
objetivo de la consulta pre natal de las pacientes con factores de riesgo.

El diseo del ejercicio de diagnostico de salud en cada consultorio toma en cuenta

una gestante en el momento de la captacin que no tiene seguimiento continuo pre-
concepcional o pre-gravidico.

Factor de Resultado Muerte perinatal

Riesgo intermedio
Edad Pre-eclampsia. Bajo Malformaciones
 peso
Paridad Placenta previa Isoinmunizacin
Antecedentes Abruptio placentae Anoxia
obsttricos

Baja talla Causas mecnicas Infeccin

Bajo peso Crecimiento intrauterino Trauma
retardado
Desnutricin Rotura prematura de Enfermedad de la
membranas membrana hialina
Aumento de peso Parto pre trmino Hemorragia pulmonar
Hbitos txicos Hemorragia
intraventricular
Estado marital
Enfermedad
materna
Placenta previa

La identificacin temprana de estos embarazos de riesgo permite racionalizar

los recursos y prestar la atencin en el nivel de complejidad que requiere el
grado de riesgo. En ningn momento debe significar una disminucin de la
atencin de las pacientes de bajo riesgo. En rigor, la aplicacin correcta de
estos conceptos es importante para un mejor control y seguimiento de todas las
embarazadas.

La Prioridad a la atencin de determinados riesgos, se hace en funcin de la

Magnitud de los mismos, as como Vulnerabilidad real, en lo que a
modificaciones de este se refiere ya sea antes de comenzar una gestacin por
haber sido planificada por la pareja o mujer o a iniciarse en la captacin,
mediando unas negociacin con la pareja o concretamente con la mujer. Se
priorizan para este plan de accin :

MUJERES MENORES DE 20 AOS

MUJERES MAYORES DE 30 AOS (En este momento son el grupo

mayoritario en la fertilidad).

DIABETICAS (NECESRIO REVITALIZAR EL PROGRAMA DE CONTROL

GRAVIDICO DE LA DIABETICA)

HIPERTENSAS. (Bsqueda activa de la Hipertensin crnica)

DESNUTRIDAS. (PRIORIZAR DESNUTRICION PROTEICA Y NEMIAS

NUTRICIONALES)
 UROSEPSIS SILENTES Y CONOCIDAS (bsqueda activa de bacteriuria

asintomtica)

CARDIOPATAS y ASMTICAS (estos grupos tienen atencin

compartida continua con el clnico del equipo de salud)

RIESGO DE EMBOLOPATIAS( Vasculopatas y antecedentes

tromboemblicos) . Atencin compartida con Angiologa en los casos de

riesgo incrementado , que incluye el uso de Medias elasticas apropiadas

y/o heparina , incluida la de bajo peso molecular.

OTRAS CONCEBIDAS EN EL DIAGNOSTICO DE SALUD LOCAL COMO

PRIORIDAD EN BASE A LA ESTRATIFICACIN LOCAL DEL RIESGO .

(CADA TERRITORIO TIENE SUS PARTICULARIDADES, EN LO QUE A

RIESGO SE REFIERE, COMO SON LOS ANTECEDENTES OBSTERICOS

DESFAVORABLES, LOS DE HIJOS CON BAJO PESO , MORTINATOS Y

OTROS ) .

NUEVO ENFOQUE METODOLOGICO PARA LA ATENCIN AL RIESGO

OBSTERICO PERINATAL , QUE INCLUYE CAMBIOS EN LOS PROCESOS Y
PRIORIZA A:

JVENES Y ADOLESCENTES, (aumentan porcentualmente alrededor del

20% de los nacimientos).
DESNUTRIDAS Y ANEMIA, presente en ms del 30% de las gestantes).
DIABETICAS, (elevado riesgo perinatal , e incremento de la diabetes
gestacional asociada a la edad materna superior a los 34 aos. ).
MUJERES MAYORES DE 30 AOS, (ms del 55% de todos los embarazos
esperados hasta despus del 2012).
HIPERTENSAS, (aumentan en la mayor de 30 aos y adolescentes).
LAS UROSEPSIS SILENTES Y CONOCIDAS, (aumentan en mayores de 30
aos).
LAS CARDIOPATAS, (aumentan el riesgo en mayores de 30 aos).
RIESGOS DE EMBOLOPATAS, (aumentan en mayores de 30 aos).
OTROS RIESGOS RELEVANTES RESULTANTES DEL EJERCICIO DE LA
ESTRATIFICACIN LOCAL
Plan de Accin .-

Diagnstico

La identificacin de las gestantes con riesgo obsttrico es una parte importante

de una buena prctica obsttrica.

El diagnstico de alto o bajo riesgo puede comenzar antes de la gestacin y se

sigue haciendo hasta despus del parto, inclusive previene complicaciones en
el puerperio.

En algunos casos la atencin al riesgo y su modificacin viene de la atencin

pre-concepcional , con el mismo equipo de salud , lnea de desarrollo que se
pretende generalizar como atencin de calidad para el mediano y alto riesgo
obsttrico .

Luego del examen inicial y la clasificacin de los factores de riesgo, las

pacientes y sus parejas se incluyen en las categoras de alto o bajo riesgo,
sobre la base de los datos obtenidos hasta ese momento. Las consultas
ulteriores, en el caso del grupo de alto riesgo, deben incluir todo lo necesario
para mejorar el ambiente materno y fetal y realizar un control cuidadoso del
bienestar de ambos .

Luego del examen inicial y la clasificacin de los factores de riesgo, las

consultas posteriores servirn, entre otros objetivos, para controlar la aparicin
de los factores de riesgo que no hayan sido evidentes en la primera consulta o
que por su carcter son de aparicin ms tarda durante el embarazo. Mientras
dura el embarazo se est haciendo el diagnstico de riesgo. As pues, contina
la deteccin de ste o su complementacin diagnstica durante toda la
gestacin, el trabajo de parto y el parto, e inclusive durante el puerperio.

Deteccin el alto riesgo durante las consultas pre natales

Presentamos a continuacin una gua que no cambia para el enfoque general

de clasificacin y bsqueda activa, que es til para la clasificacin del riesgo en
las consultas pre natales y en los principales momentos de la atencin
obsttrica y para la reclasificacin en los casos que traen atencin al riego pre-
concepcional

Bajo riesgo

1. Dficit nutricional III y IV

2. Muerte perinatal
3. Incompetencia cervical o uterina
4. Parto pre trmino y/o bajo peso
5. Parto previo con isoinmunizacin
 6. Pre eclampsia- eclampsia
7. Desprendimiento prematuro de la placenta
8. Cesrea anterior u operacin uterina

Alto riesgo

1. Tumor de ovario
2. Hipertensin arterial
3. Enfermedad renal
4. Diabetes mellitus
5. Cardiopata
6. Procesos malignos
7. Anemia por hemates falciformes
8. Enfermedad pulmonar
9. Enfermedad del tiroides
10. Enfermedad heptica
11. Epilepsia

Condiciones a vigilar en el consultorio

1. Edad < de 18 o > de 34 aos

2. Paridad mayor de 3
3. Intervalo nter gensico < 1 ao
4. Dficit socio cultural
5. Dficit nutricional II
6. Hbitos txicos
7. Aborto habitual y abortos voluntarios a repeticin
8. Recin nacido anterior con ms de 4 200 gramos de peso
9. Citologa vaginal anormal
10. Malformacin anterior o trastornos genticos
11. Retraso mental
12. Estatura < 150 cm.
13. Presin arterial de 120/80 en la primera visita
14. Retinopata ( corresponde habitualmente a diabetes o hipertensin)
15. Trastornos circulatorios perifricos
16. Infecciones crvico vaginales

Evaluacin durante el embarazo

Cada visita pre natal es una oportunidad para descubrir una anomala que
pueda originar dificultad para la madre, el producto o ambos y que constituya
un factor de riesgo.

Bajo riesgo

1. Infecciones virales
2. Ganancia de peso inadecuada
3. Tabaquismo y alcoholismo ( a vigilar)
4. tero grande con relacin a la edad gestacional
5. Anemia ( hemoglobina inferior a 110 g/L.)
Alto riesgo

1. Estados hipertensivos inducidos por el embarazo o hipertensin cronica

2. Infeccin Urinaria
3. Isoinmunizacin
4. Diabetes cronica o gestacional
5. Sangramiento uterino (gestorragias)
6. Polihidramnios u oligoamnios
7. Enfermedad tromboemblica
8. Embarazo mltiple
9. Rotura prematura de las membranas
10. Infeccin ovular o genital
11. tero pequeo para la edad gestacional
12. Postrmino (ingresada)
13. Problemas quirrgicos agudos

Aqu estn comprendidos los estudios especiales para determinar el bienestar

fetal, cuya descripcin se realiza en otro captulo.

Niveles de atencin segn riesgo en el parto

Los trastornos que se sealan a continuacin aumentan el riesgo del trabajo de

parto. Deben establecerse los niveles de atencin siguientes:

Nivel I ( sin riesgo)

1. Gestacin de 37 a 42 semanas
2. Progresin normal del parto
3. Edad > 16 aos
4. Presentacin ceflica
5. Lquido amnitico claro

Nivel II

1. Enfermedad hipertensiva de la gestacin leve

2. Enfermedad materna compensada
3. Macrofeto
4. Edad gestacional > 42 semanas, lquido claro
5. Embarazo pre trmino entre 32 y 35 semanas
6. Primigesta < de 15 aos
7. Edad gestacional dudosa, lquido claro
8. Meconio

Nivel III

1. Dos o ms condiciones del nivel II

2. Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal
3. Meconio y alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal
 4. Trabajo de parto prolongado
5. Fiebre intraparto
6. Pretrmino < de 32 semanas
7. Presentacin pelviana
8. Crecimiento intrauterino retardado
9. Enfermedad materna asociada al embarazo, descompensada
10. Gestorragias
11. Enfermedad hipertensiva de la gestacin grave
12. bito fetal
13. Todo caso en que se use oxitocina
14. Prueba de trabajo de parto

El nivel I ser atendido por mdicos residentes de primer ao, internos o

enfermeras obsttricas, el nivel II por residentes de segundo y tercer ao y el
nivel III por especialistas o por quien designe el jefe del grupo bsico de
trabajo.

Riesgo materno en el parto (generalmente relacionado con la analgesia y

la anestesia)

1. Perfusin placentaria insuficiente por hipotensin debida a anestesia

regional
2. Sndrome de hipotensin supina
3. Choque hipovolmico o descompensacin cardaca
4. Sobre dosificacin de anestesia general, ventilacin u oxigenacin
pulmonar inadecuada.
5. Medicamentos administrados que afectan de forma adversa al feto o asl
recin nacido
6. Traumatismos: a) Parto en presentacin pelviana b) Parto
instrumentado c) Distocia de hombros
7. Intervalo prolongado entre el diagnstico de sufrimiento fetal y el parto
por cesrea ( 30 minutos o ms), si no fuese posible la reanimacin
uterina.

Riesgo materno despus del parto

Deben preverse y evitarse la complicaciones siguientes:

1. Hemorragias
2. Inversin uterina
3. Infeccin puerperal
4. Convulsiones

Factores de riesgo neo natal inmediato

1. ndice de Apgar < de 7

2. Peso al nacer < 2 500 g o > 4 200 g.
3. Anomalas congnitas importantes, incluyendo una sola arteria umbilical.
4. Palidez (anemia o choque)
5. Hipotermia
 6. Escalofros
7. Infeccin fetal manifestada por hepatomegalia, ictericia y petequias
8. Ditesis hemorrgica fetal (petequias o equimosis)
9. Hipoglicemia con menos de 3,6 mmol/L; hay a menudo temblores,
apnea, cianosis y convulsiones.
10. Sndrome de insuficiencia respiratoria (taquipnea, retraccin intercostal,
jadeo, gruido).
11. Caractersticas dismrficas

Atencin comprometida con el equipo de clnica , de forma continua y en

conjunto con el equipo de obstetricia , vinculada a enfermedades
asociadas al embarazo

Su objetivo es dar atencin especial a las gestantes con enfermedad mdica o

quirrgica asociada al embarazo o a complicaciones obsttricas de acuerdo a
la complejidad del cuadro clnico que inicia su estudio o tratamiento en el nivel
primario de atencin , establece la responsabilidad del seguimiento para todo el
sistema de salud en este nivel de atencin (APS) y garantiza que cada caso en
particular transite por el mayor nivel de calificacin necesario para su atencin,
ya sea un riesgo para la madre, el feto o el recin nacido. Entre otras se
incluyen:

1. Cardiopatas
2. Neuropatas
3. Anemias y desnutricin materna
4. Enfermedades de la glndula tiroides
5. Glomrulonefritis
6. Anemia por hemates falciformes ( drepanocitemia)
7. Lupus eritematoso sistmico
8. Prpura
9. Cncer en los ltimos 5 aos
10. Angiopatias con riesgo de enfermedad trombo- embolicas
11. Urosepsis o afecciones del aparato genito urinario
12. Cualquier otra enfermedad cuando se considere por el equipo de salud
del rea

13. Consultas especializadas para gestantes de riesgo obsttrico

elevado en el nivel secundario de atencin.

Se incluyen en ellas consultas de:

1. Hipertensin arterial en el embarazo

2. Factor Rh negativo sensibilizado
3. Diabetes o endocrinopatas en el embarazo
4. Nutricin
5. Crecimiento intrauterino retardado