LAMPIRAN

PETUNJUK PENGISIAN
DATA MANUAL POSYANDU
LAMPIRAN I : PERATURAN : ..........................
NOMOR :........................
TANGGAL :

DAFTAR ISIAN
DATA POSYANDU

Nama Posyandu : ............................................................

Alamat : Jalan....................................................
RT/RW : ............................................................
Dusun/Lingkungan : ............................................................
Desa/Kelurahan : ............................................................
Kecamatan : ............................................................
Kabupaten/Kota : ............................................................
Provinsi : ............................................................
Bulan : ............................................................
Tahun : ............................................................

Nama pengisi : ............................................................

Pekerjaan : ............................................................
Jabatan : ............................................................

SUMBER DATA UNTUK MENGISI DATA POSYANDU

1. .......................................................................................................
2. .......................................................................................................
3. .......................................................................................................
4. .......................................................................................................

Nama & Tanda tangan

.............................................

1
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
DATA POSYANDU

I. PENCATATAN MASTER DATA POSYANDU

1. Nomor Urut :.......

Diisi dengan angka latin yang menunjukkan nama sesuai dengan nomor
urut seperti : 01,02,03, dan seterusnya.
2. Tahun :................
Diisi dengan tahun pendataan
3. Jenis Posyandu, pilih strata posyandu
Pratama
Madya
Purnama
Mandiri
Lain-lain
4. Nama Posyandu ........................................................................
Diisi nama posyandu
5. Alamat Posyandu ......................................................................
Diisi alamat posyandu
6. Penanggungjawab Umum ........................................................
Diisi nama penanggung jawab umum
7. Penanggungjawab Operasional ...............................................
Diisi nama penanggungjawab operasional
8. Ketua Pelaksana .......................................................................
Diisi nama ketua pelaksana
9. Sekretaris .................................................................................
Diisi nama sekretaris
10. Jumlah Kader Posyandu ............................................................
Aktif ...................................Orang
Tidak Aktif .................................. Orang
11. Petugas
Petugas KB Ada / Tidak
Petugas Medis Ada / Tidak
Bidan Desa Ada / Tidak
12. Terintegrasi Program
PAUD Ada / Tidak
BKB Ada / Tidak
Terpadu/Lainnya Ada / Tidak

2
II. PENCATATAN DATA UMUM POSYANDU

1. Tahun : ......................................................................................
Diisi dengan tahun pendataan.

2. Bulan : .......................................................................................
Diisi dengan bulan pendataan.

3. Jumlah Pengunjung
Jml Bayi (0-11 Bln) ....................................................... Bayi
Jml Baduta (12-23 Bln) ....................................................... Bayi
Jml Balita (24-59 Bln) ....................................................... Bayi
WUS ....................................................... Orang
PUS ........................................................Pasangan
Ibu Hamil Menyusui
.................... Orang .................... Orang
4. Jumlah Bayi
Lahir ................................... Bayi
Meninggal ................................... Bayi
5. Jumlah Kematian Ibu hamil, salin, nifas................................... Orang

6. Jumlah Petugas Hadir

Kader PKK Posyandu ................................. Orang
PLKB/PKB ................................. Orang
Medis dan Paramedis ................................. Orang
7. Jumlah Ibu Nifas
Dapat Fe ................................. Orang
Dapat Vit A ................................. Orang

8. Ibu Hamil
KEK ................................. Orang
Anemia ................................. Orang

3
III. PENCATATAN KEGIATAN POSYANDU

1. Tahun : ..........
Diisi dengan tahun pendataan.
2. Bulan : ...........
Diisi dengan bulan pendataan.
3. Ibu Hamil
Jml Ibu Hamil ................................. Orang
Jml Bumil Yang ................................. Orang
Memeriksakan diri
Jml Yang Mendapat Fe ................................. Orang

4. Jumlah Yang Menyusui : .......

5. Jumlah Peserta KB Yang Mendapat Pelayanan Ulang

KONDOM ................................. Orang

PIL ................................. Orang
SUNTIK ................................. Orang

6. Penimbangan BALITA

Jml Balita (S)asaran Posyandu ........................ BALITA

Jml BALITA punya (K)MS ........................ BALITA
Jml BALITA (D)itimbang ........................ BALITA
BALITA (Naik) BB ........................ BALITA
Jml BALITA (BGM) ........................ BALITA
Jml BALITA BGM Laki-laki ........................ BALITA
Jml BALITA BGM Perempuan ........................ BALITA

7. Jumlah BALITA

DAPAT VITAMIN A .................................... BALITA

KMS YANG KELUAR .................................... BALITA
Dapat Fe Fe-1 Fe-2
.......... BALITA ........... BALITA
BALITA Dapat PMT ......................................... BALITA

8. Jumlah BALITA Yang Diimunisasi

HEPATITIS 0-7 HARI ......................................... BALITA

BCG ......................................... BALITA
I II III
DPT-HB
......BALITA ......BALITA ......BALITA
I II III IV
POLIO ............ ............ ............ ............
BALITA BALITA BALITA BALITA
CAMPAK ................................................ BALITA

4
 B-I B-II B-III
HEPATITIS
......BALITA ......BALITA ......BALITA
I II
TT
...............BALITA ...............BALITA

9. BALITA Yang Menderita DIARE

Jumlah BALITA Diare ............................... BALITA

Jumlah BALITA Dapat Oralit ............................... BALITA

IV. PENCATATAN SARANA POSYANDU

1. Tahun :........
Diisi dengan tahun pendataan.
2. Tempat Pelayanan

Gedung Sendiri .................................. Ada/Tidak

Menumpang .....................................Ya/Tidak
Mebeleur .................................. Ada/Tidak
3. Jml Timbangan

Bayi ................................. Buah

BALITA ................................. Buah
IBU ................................. Buah
4. Jml Buku Kesehatan Ibu dan Anak ........................................... Buah
5. Jml Formulir SIP ........................................................................ Buah
6. Jml Blanko SKDN ....................................................................... Buah
7. Jml Buku Catatan Keuangan ..................................................... Buah
8. Jml Alat Peraga Penyuluhan ..................................................... Buah

5
V. PENCATATAN PEMBINAAN POSYANDU PER DESA

1. Tahun :........
Diisi dengan tahun pendataan.
2. Alokasi Dana

APBN Rp................................................
APBD Provinsi Rp................................................
APBD Kabupaten/Kota Rp................................................
APBD Desa Rp................................................
Dana Masyarakat Rp................................................
Dana Lainnya Rp................................................
3. Pembinaan Posyandu Menggunakan Kebijakan

Gubernur Ya/Tidak
Bupati/Walikota Ya/Tidak
Camat Ya/Tidak
Ka Desa/Lurah Ya/Tidak

6
 LAMPIRAN II
PROSES PEMASUKAN DATA DALAM BENTUK TABEL SIAP IMPOR PADA SI POSYANDU

I. FORMAT DAFTAR POSYANDU (Komputer = Posyandu.xls)

Tahun :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kodya :
Provinsi :

PENANGGUNG JAWAB UMUM

MEDIS DAN PARAMEDIS

JUMLAH

PENANGGUNG JAWAB
ISI 1 BILA ADA DATA

ALAMAT POSYANDU

TERINTEGRA
STRATA POSYANDU
NOMOR POSYANDU

KETUA PELAKSANA
NAMA POSYANDU

KADER
RUKUN WARGA

OPERASIONAL
SI PROGRAM

KETERANGAN
PETUGAS KB

BIDAN DESA
SEKRETARIS
POSYAN
DU
NO

TERPADU
PAUD

BKB

TIDAK
AKTIF

AKTIF
* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

7
 PENJELASAN FORMAT DAFTAR POSYANDU
(Komputer = Posyandu.xls)

KOLOM PENJELASAN

Tahun : Diisi Tahun Pendataan

Desa/Kelurahan : Diisi Kode Desa/Kelurahan (2 Digit)
Kecamatan : Diisi Kode Kecamatan (2 Digit)
Kab/Kota : Diisi Kode Kabupaten/Kota (2 Digit)
Provinsi : Diisi Provinsi (2 Digit)

* Isi 1 bila ada Data

1 Diisi Nomor Urut
2 Diisi Kode RW (seperti no urut)
3 Diisi Nomor Urut Posyandu
4 Jenis posyandu :
Diisi 1 bila posyandu Pratama
Diisi 2 bila posyandu Madya
Diisi 3 bila posyandu Purnama
Diisi 4 bila posyandu Mandiri
5 Diisi Nama Posyandu
6 Diisi Alamat Posyandu
7 Diisi Nama, Penanaggung Jawab Umum Posyandu
8 Diisi Nama, Penanggung Jawab Oprasional Posyandu
9 Diisi Nama, Ketua Pelaksana Posyandu
10 Diisi Nama, Sekretaris Posyandu
11 Diisi 1 bila ada data, 0 bila tidak ada data
12 Diisi 1 bila ada data, 0 bila tidak ada data
13 Diisi 1 bila ada data, 0 bila tidak ada data
14 Diisi Jumlah Kader posyandu yang aktif
15 Diisi Jumlah kader posyandu yang tidak aktif
16 Diisi 1 bila ada data, 0 bila tidak ada data
17 Diisi 1 bila ada data, 0 bila tidak ada data
18 Diisi 1 bila ada data, lalu Diisi 0 bila tidak ada data
19 Keterangan
CATATAN :

8
 *
ISI 1 BILA ADA DATA

1 NO

II.
2 BULAN PENDATAAN

Tahun
3 JUMLAH

Provinsi
Kab/Kota
Posyandu

Kecamatan
4 JML YANG MEMERIKSAKAN DIRI

Rukun Warga

IBU HAMIL
5 JML YANG DAPAT Fe

6 JUMLAH YANG MENYUSUI

Desa/Kelurahan

:
:
:
:
:
:
:

7 KONDOM

8 PIL

YANG

ULANG
JUMLAH

MENDAPAT
PELAYANAN
PESERTA KB
9 SUNTIK

10 JML BALITA SASARAN POSYANDU (S)

11 YANG PUNYA KMS (K)

12 YANG DITIMBANG (D)

13 YANG NAIK

14 YANG DI BAWAH GARIS MERAH (BGM)

15 JUMLAH BGM LAKI-LAKI

PENIMBANGAN BALITA (JUMLAH)

16 JUMLAH BGM PEREMPUAN

17 YANG DAPAT VITAMIN A

18 KMS YANG KELUAR

1

19
Fe
YANG
DAPAT

20
JUMLAH BALITA

21 YANG DAPAT PMT

22 HEPATITIS 0-7 HARI

23 BCG

24 I
FORMAT DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU (Komputer = Kegiatan.xls)

25 II
DPT-HB

26 III

27 I

28 II
POLIO

29 III

30 IV

31 CAMPAK

32 I
JUMLAH BALITA YANG DIIMUNISASI

33 II
HEPATITIS

34 III

35 I
TT

36 II

37 JUMLAH BALITA BALITA YANG

9

MENDERITA
38 JUMLAH BALITA DAPAT ORALIT DIARE
E
E
K

A
A
T

N
G
N

39
 PENJELASAN FORMAT DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU
(Komputer = Kegiatan.xls)

KOLOM PENJELASAN

Tahun : Diisi Tahun Pendataan

Posyandu : Diisi Nomor Urut Posyandu (2 Digit)
Rukun Warga : Diisi Kode Rukun Warga (2 Digit)
Desa/Kelurahan : Diisi Kode Desa/Kelurahan (2 Digit)
Kecamatan : Diisi Kode Kecamatan (2 Digit)
Kab/Kota : Diisi Kode Kabupaten/Kota (2 Digit)
Provinsi : Diisi Provinsi (2 Digit)

* Diisi 1 bila ada data

1 Diisi Nomor Urut
2 Diisi Bulan Pendataan
3 Diisi Jumlah Ibu hamil
4 Diisi Jumlah ibu hamil yang memeriksakan diri
5 Diisi Jumlah ibu hamil yang dapat Fe
6 Diisi Jumlah yang menyusui
7 Diisi Jumlah peserta KB yang mendapatkan pelayanan ulang berupa Kondom
8 Diisi Jumlah peserta KB yang mendapatkan pelayanan ulang berupa Pil
9 Diisi Jumlah peserta KB yang mendapatkan pelayanan ulang berupa Suntik
10 Diisi Jumlah Penimbangan balita (Yang naik)
11 Diisi Jumlah Penimbangan balita (Yang punya KMS)
12 Diisi Jumlah Penimbangan balita (Yang ditimbang)
13 Diisi Jumlah Penimbangan balita (Yang naik)
14 Diisi Jumlah Penimbangan balita (Yang dibawah garis merah)
15 Diisi Jumlah Penimbangan balita (Jumlah BGM laki-laki)
16 Diisi Penimbangan balita (Jumlah BGM Perempuan)
17 Diisi Jumlah balita yang mendapat vitamin A
18 Diisi Jumlah balita KMS yang keluar
19 Diisi Jumlah balita yang dapat Fe-1
20 Diisi Jumlah balita yang dapat Fe-2
21 Diisi Jumlah balita yang dapat PMT
22 Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Hepatitis 0-7 hari
23 Diisi Jumlah balita yang diimunisasi BCG
24 Diisi Jumlah balita yang diimunisasi DPT-HB-I
25 Diisi Jumlah balita yang diimunisasi DPT-HB-II
26 Diisi Jumlah balita yang diimunisasi DPT-HB-III
27 Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Polio-I
28 Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Polio-II
29 Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Polio-III
30 Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Polio-IV
31 Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Campak
32 Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Hepatitis-I
33 Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Hepatitis-II
34 Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Hepatitis-III
35 Diisi Jumlah balita yang diimunisasi TT-I
36 Diisi Jumlah balita yang diimunisasi TT-II

10
 37 Diisi Jumlah balita yang menderita Diare
38 Diisi Jumlah balita yang mendapatkan Oralit
39 Diisi Keterangan

CATATAN :
Untuk pengisian Format Data Hasil Kegiatan (Komputer) didapat dari kalkulasi :
Format 2 : REGISTER BAYI DAN BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
Format 4 : REGISTER IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA POSYANDU
Format 6 : DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU

11
III. FORMAT DATA UMUM POSYANDU (Komputer = Umum.xls)
Tahun :
Posyandu :
Rukun Warga :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :

JUMLAH PETUGAS JML IBU

HAMIL, MELAHIRKAN
JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH BAYI IBU HAMIL
ISI 1 BILA ADA DATA

BULAN PENDATAAN

JML KEMATIAN IBU

HADIR NIFAS

KETERANGAN
YANG
IBU MENDA
BALITA 13-24

BALITA 25-59

MENINGGAL

PARAMEDIS
KADER PKK
POSYANDU

MEDIS DAN
NIFAS

PLKB/PKB
(BADUTA)
BAYI 0-12

PAT
NO

ANEMIA
BULAN

BULAN

BULAN

LAHIR
WUS

PUS

KEK
VITAMIN
HAMIL

MENY
Fe
USUI

* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

12
 PENJELASAN FORMAT DATA UMUM POSYANDU
(Komputer = Umum.xls)

KOLO PENJELASAN
M

Tahun : Diisi Tahun Pendataan

Posyandu : Diisi Nomor Urut Posyandu (2 Digit)
Rukun Warga : Diisi Node Rukun Warga (2 Digit)
Desa/Kelurahan : Diisi Kode Desa/Kelurahan (2 Digit)
Kecamatan : Diisi Kode Kecamatan (2 Digit)
Kab/Kota : Diisi Kode Kabupaten/Kota (2 Digit)
Provinsi : Diisi Provinsi (2 Digit)

* Diisi 1 bila ada Data

1 Diisi Nomor urut
2 Diisi Bulan Pendataan
3 Diisi Jumlah Bayi
4 Diisi Jumlah BADUTA (Balita dibawah umur dua tahun)
5 Diisi Jumlah Balita
6 Diisi Jumlah Pengunjung WUS (Wanita Usia Subur)
7 Diisi Jumlah Pengunjung PUS (Pasangan Usia Subur)
8 Diisi Jumlah Pengunjung Ibu hamil
9 Diisi Jumlah Pengunjung Ibu Menyusui
10 Diisi Jumlah Bayi lahir
11 Diisi Jumlah Bayi Meninggal
12 Diisi Jumlah kematian Ibu hamil melahirkan Nifas
13 Diisi Jumlah petugas hadir kader Pkk Posyandu
14 Diisi Jumlah petugas hadir PLKB
15 Diisi Jumlah petugas hadir medis dan paramedis
16 Diisi Jumlah ibu nifas yang mendapat Fe
17 Diisi Jumlah ibu nifas yang mendapat vitamin
18 Diisi Jumlah ibu hamil KEK
19 Diisi Jumlah ibu hamil Anemia
20 Diisi Keterangan
CATATAN :
Untuk Pengisian Format Data Umum Posyandu didapat dari Kalkulasi :
Format 1 CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI, DAN
KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN /NIFAS.
Format 3 REGISTER WUS DAN PUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU.
Format 5 : DATA POSYANDU

13
 IV. FORMAT DATA SARANA POSYANDU (Komputer = Sarana.xls)
Tahun :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :
RUKUN WARGA

TEMPAT PELAYANAN TIMBANGAN

ISI 1 BILA ADA

IBU DAN ANAK

FORMULIR SIP
KESEHATAN
POSYANDU

BUKU ALAT
NOMOR

BUKU
DATA

BLANKO CATATAN PERAGA

NO

KETERANGAN
GEDUNG MENUM BALI SKDN KEUANG PENYULUH
MEBELEUR BAYI IBU
SENDIRI PANG TA AN AN

* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

14
 PENJELASAN FORMAT DATA SARANA POSYANDU
(Komputer = Sarana.xls)

KOLOM PENJELASAN

Tahun : Diisi Tahun Pendataan

Desa/Kelurahan : Diisi Kode Desa/Kelurahan (2 Digit)
Kecamatan : Diisi Kode Kecamatan (2 Digit)
Kab/Kota : Diisi Kode Kabupaten/Kota (2 Digit)
Provinsi : Diisi Provinsi (2 Digit)

* Disi 1 bila ada data

1 Diisi Nomor urut
2 Diisi Kode Rukun Warga
3 Diisi Kode Urut Nomor Posyandu
4 Diisi Tempat Pelayanan dengan Gedung Sendiri, jika punya isi 1, tidak isi 0
5 Diisi Tempat Pelayanan Menumpang jika menumpang isi 1 jika tidak isi 0
6 Diisi Tempat Pelayanan Membeleur jika ada isi 1 , jika tidak ada isi 0
7 Diisi Jumlah Timbangan Bayi
8 Diisi Jumlah Timbangan Balita
9 Diisi Jumlah Timbangan Ibu
10 Diisi Jumlah Buku kesehatan Ibu dan anak
11 Diisi Jumlah Formulir SIP
12 Diisi Jumlah Blanko SKDN
13 Diisi Jumlah Buku Catatan Keuangan
14 Diisi Jumlah Alat Peraga Penyuluhan
15 Disi Keterangan

CATATAN :

15
V. F ORMAT DATA PEMBINAAN PER DESA (Komputer = PEMBINAAN.xls)

16
 PENJELASAN FORMAT DATA PEMBINAAN
(Komputer = Pembinaan.xls)

KOLOM PENJELASAN

Tahun : Diisi Tahun Pendataan

Kecamatan : Diisi Kode Kecamatan (2 Digit)
Kab/Kota : Diisi Kode Kabupaten/Kota (2 Digit)
Provinsi : Diisi Provinsi (2 Digit)

* Disi 1 bila ada data

1 Diisi Nomor urut
2 Diisi Kode Desa (sesuai nomor urut)
3 Diisi Jumlah Dana APBN
4 Diisi Jumlah Dana dari APBD Provinsi
5 Diisi Jumlah Dana dari APBD Kabupaten
6 Diisi Jumlah Dana dari APBD Desa
7 Diisi Jumlah Dana dari Swadaya Masyarakat
8 Diisi Jumlah Dana Lainnya
9 Diisi Contreng Kebijakan berdasarkan Keputusan Gubernur
10 Diisi Contreng Kebijakan berdasarkan Keputusan Bupati/Walikota
11 Diisi Contreng Kebijakan berdasarkan Keputusan Camat
12 Diisi Contreng Kebijakan berdasarkan Keputusan Kades/Kakel
13 Diisi Jumlah Rumah Tangga Miskin
14 Disi Keterangan

CATATAN : Khusus untuk pengisian di Pokjanal Kecamatan

17
 LAMPIRAN III
FORMAT SIP MANUAL

FORMAT 1 : CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI, DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN/NIFAS

NAMA TANGGAL MENINGGAL

NAMA BAYI TANGGAL LAHIR
NO IBU BAPAK BAYI IBU KET
1 2 3 4 5 6 7 8

18
 1 No

2 Nama Balita/Bayi

3 Tanggal,bulan,tahun lahir

4 BBL (Kg)

5 AYAH
NAMA
6 IBU

7 KELOMPOK DASA WISMA

8 JANUARI

9 FEBRUARI

10 MARET
11 APRIL

12 MEI
13 JUNI

14 JULI

15 AGUSTUS
HASIL PENIMBANGAN

16 SEPTEMBER
17 OKTOBER

18 NOVEMBER
19 DESEMBER

20 Bln
SIRUP BESI
21 Bln

22 Bln
VITAMIN A
DIBERIKAN

23 Bln
PELAYANAN YG

24 Bln ORALIT

25 Bln BCG

26 I

27 II DPT

28 II

29 I

30 II
FORMAT 2 : REGISTER BAYI DAN BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

POLIO
31 II

32 IV
PEMBERIAN IMUNISASI

33 CAMPAK

34 I

35 II HEPATITIS
19

36 III

37 TGL BAYI MENINGGAL

38 CATATAN
 FORMAT 3 REGISTER WUS DAN PUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

JUMLAH ANAK PENGANTIAN

PEMBERIAN
IMUNISASI TT

JENIS KONTRASEPSI YANG DIPAKAI

KELOMPOK DASAWISMA
NAMA WUS & PUS

PENGUKURAN
NAMA SUAMI

TAHAPAN KS LILA KETERANGAN

MENINGGAL PADA UMUR

KAPSUL YODIUM BULAN

<=ATAU>
UMUR
NO

I II III IV V
23,5 CM

JENIS KONTRASEPSI
YANG HIDUP

TGL/BLN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

20
 1 NO

2 NAMA IBU

3 UMUR

4 ALAMAT KLP DASAWISMA

5 TGL

6 UMUR KEHAMILAN
PENDAFTARAN

7 HAMIL KE

8 LILA

9 PMT PEMULIHAN

10 JANUARI

11 FEBRUARI

12 MARET

13 APRIL

14 MEI

15 JUNI

16 JULI

17 AGUSTUS
HASIL PENIMBANGAN

18 SEPTEMBER

19 OKTOBER

20 NOVEMBER

21 DESEMBER

22 I
FORMAT 4 REGISTER IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA POSYANDU

23 II
BKS
DARAH
TABLET
TAMBAH

24 III

25 I

26 II

27 III

28 IV
IMUNISASI TT

29 V
21

30 CATATAN
 FORMAT 5 DATA POSYANDU

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH BAYI JUMLAH JLH PETUGAS HADIR

IBU KEMATIAN
NO BULAN BAYI BALITA KADER
IBU HAMIL MEDIS DAN KET
0-12 1-5 WUS LAHIR WAFAT PKK PLKB
PUS HAMIL MENYUSUI MELAHIRKAN PARAMEDIS
BULAN TAHUN POSYAND
NIFAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH

22
 1 NO

2 BULAN

3 JUMLAH
JUMLAH YANG MEMERIKSAKAN
4
DIRI

IBU HAMIL
5 JUMLAH YANG DAOAT Fe
6 JUMLAH YANG MENYUSUI

7 KONDOM

8 PIL
YANG

ULANG
JUMLAH

MENDAPAT
PELAYANAN
PESERTA KB

9 SUNTIK

JUMLLAH BALITA SASARAN

10
POSYANDU (S)

11 YANG PUNYA KMS (K)

12 YANG DITIMBANG (D)
PENIMBANGAN

13 YANG NAIK
BALITA (JUMLAH)

14 YANG DI BGM

15 YANG DAPAT VIT A

16 KMS YANG KELUAR

1

17
Fe
YANG

2
DAPAT

18
JUMLAH BALITA

19 YANG DAPAT PMT

20 BCG

21 I
22 II
DPT

23 III

24 I
25 II
POLIO

26 III
FORMAT 6 DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU

27 IV

28 YANG DAPAT IMUNISASI CAMPAK

29 I
JUMLAH BALITA YANG DIIMUNISASI

30 II
HEPATITIS

31 III

32 I
TT

33 II

34 JUMLAH BALITA
YANG
BALITA

MENDERI
TA DIARE

35 JUMLAH BALITA DAPAT ORALIT

23

36 KETERANGAN
 LAMPIRAN IV
I. PELAPORAN POKJANAL POSYANDU PROVINSI

24
II. PELAPORAN POKJANAL POSYANDU KABUPATEN

25
III. PELAPORAN POKJANAL POSYANDU KECAMATAN

26
IV. PELAPORAN POKJA POSYANDU DESA/KELURAHAN

27