HC: CONFIABLE
I: ANAMNESIS
Filiacin
1. Nombre: ABC
2. Edad: 57 aos
3. Sexo: Femenino
4. Estado civil: Viuda
5. Ocupacin: Comerciante
6. Grado de instruccin: Primaria incompleta: 3
7. Lugar de nacimiento: Pariacoto
8. Domicilio: Villa Hermosa: Casma
9. Lugar de Procedencia: Casma
10. Religin: Catlica
11. Raza: Mestiza.
12. Persona responsable: JKL, hijo
HISTORIA SOCIAL:
ENFERMEDAD ACTUAL
Relato de enfermedad:
Familiar refiere que hace 17 horas paciente presenta alteracin de conciencia asociada a relajacin de esfnteres
seguido de vmitos. De hospital de Casma es referida a EMG de este hospital. Segn evaluacin neuroquirrgica no
meritoria de tratamiento respectivo. Por lo que se admite a la UCI.
No de importancia.
FUNCIONES BIOLOGICAS:
APETITO: Conservado
SUEO: No alterado
SED: Conservada
ORINA: Normal
DEPOSICIONES: Normal
Signos vitales:
PA: 238/120 mm Hg
PAM: 142
FR: 26 x minuto
FC: 109 x minuto
PULSO: 109 x minuto
TEMP.: 37.8C
FIO2: 0.40 (CBN)
SpO2: 97%
1. EXAMEN GENERAL: MEG, MEN; REH, soporosa, ventilando espontneamente. Peso: 78 Kg. Talla: 1.48 m.
2. Sistema tegumentario: sin alteraciones y TCSC: aumentado en forma generalizada. Edema(-) en MMII
3. Sistema linftico: No adenopatas
4. CABEZA:
a. crneo normocfalo, sin lesiones, ni tumoraciones
b. facies: compuesta.
c. cabello: Buena implantacin y distribucin
d. ojos: pupilas CIRLA
e. nariz: sin alteraciones
f. boca: mucosa lingual hmeda, piezas dentarias REC
5. CUELLO: No doloroso a la movilizacin, IY (-).
6. TORAX:
APARATO RESPIRATORIO
a. INSPECCION: respiracin regular
b. PALPACION: no evaluada
c. AUSCULTACION: MV pasa bien en ACP
d. PERCUSION: no evaluable
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
o Examen de orina: Leucocitos: 6-8 x campo. Hemates 3-5 x campo. Hifas de hongos
o AGA+ ELECTROLITOS: pH: 7.48, pCO2. 34.7 mm Hg pO2: 110 mm Hg, Na+: 139 m mol/L. K+: 3.09 m
mol/L, Ca2+: 0.88 m mol/L, Cl-: 104 m mol/L. HCO3: 25.3 m mol/L. EB: 2.4 m mol/L, Anion Gap: 9.4
m mol/L. T: 36.7C. FiO2: 35%
o EKG: normal.
o Radiografa de trax: sin alteraciones
o TAC cerebro: Lesin hiperdensa en el hemisferio izquierdo con invasin ventricular. Edema difuso.
o Apache II: 13
o SOFA: 4
APACHE II:
SOFA:
RESOLUCIN
1. Datos bsicos
Anamnesis
57 aos
Villa Hermosa/Casma
Comerciante
Enfermedad actual
17 horas de evolucin
Brusco
Examen fsico
2. Problemas de Salud
Altreracin de la conciencia
Alcalosis respiratoria no compensada
Obesidad tipo 2
Leucocitosis
Anemia leve
HTA Tipo 3
Taquipnea
Taquicardia
3. Hiptesis Diagnsticas
Hta Endocraneana
ACV Hemorrgico
Sindrome Vasovagal
4. Diagnstico Diferencial
Hta Endocraneana vs neurocisticercosis
ACV Hemorrgico vs ACV isqumico
Sindrome Vasovagal