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HISTORIA CLNICA

Fecha y hora: 23.09.15./ 12 horas

TIPO DE HISTORIA CLINICA: DIRECTA

I: ANAMNESIS

Filiacin

1. Nombre: FRS
2. Edad: 25 aos
3. Sexo: Masculino
4. Estado civil: soltero
5. Ocupacin: Agricultor
6. Grado de instruccin: Secundaria incompleta.
7. Lugar de nacimiento: Casma
8. Domicilio: San Francisco alto
9. Lugar de Procedencia: Casma
10. Religin: Catlica
11. Raza: Mestiza.

ENFERMEDAD ACTUAL

Sntoma principal: Dolor abdominal

TE: 7 das. FI: Insidioso C: Progresivo

Relato de la enfermedad:

Siete das antes de su ingreso refiere lumbalgia bilateral de moderada intensidad.

Seis das antes de su ingreso, refiere presencia de lesiones purpricas que inician en tobillos y ascienden por
miembros inferiores hasta altura de hemiabdomen inferior. Dos das antes de su ingreso, refiere presentar dolor
abdominal difuso de tipo clico, que horas ms tarde se ubica predominantemente a nivel de fosa iliaca y de mayor
intensidad asociado a dolor muscular a predominio de muslos. En emergencia paciente manifiesta dos episodios de
deposiciones rojo jalea, que reaccionaba con perxido de hidrgeno, motivo por el cual es hospitalizado.

FUNCIONES BIOLGICAS:

Apetito: conservado. Sed: conservado. Sueo: aumentado. Orina: conservado. Deposiciones: descritas

ANTECEDENTES PERSONALES.

a.- Patolgicos:

1. MEDICOS: No de importancia
2. QUIRURGICOS: No refiere
3. ALERGIAS: No refiere.
4. TRANSFUSION: No refiere
5. TRAUMATISMOS: No refiere
6. Conducta social de riesgo: No refiere
7. Hbitos nocivos: Ninguno.
Alcohol en reuniones, ocasional.
No tabaco
No drogas.

b.- No patolgicos:

Tipo de alimentacin: Balanceada.


Condiciones de la vivienda: Adobe con techo de quincha.

Grado de dependencia familiar: Independiente.

Vida sexual: Relaciones con una sola persona.

Inmunizaciones: Hace muchos no se vacuna

Forma de recreacin: conversa con sus amigos.

Relaciones familiares interpersonales: Adecuadas

c.- Epidemiolgicos:

Su zona de trabajo presencia de abundantes mosquitos

d.- Ocupacionales:

En trabajo eventual transporta bolsas de cemento.

ANTECEDENTES FAMILIARES: No de importancia.

II: EXAMEN FISICO:

Signos vitales:

PA: 90/60 mm Hg
FR: 20 x minuto
FC: 82 x minuto
PULSO: 64 x minuto
T: 36.8C
1. EXAMEN GENERAL: REG, REN, REH.
2. Sistema tegumentario: lesiones purpricas en extremidades inferiores de carcter simtricas.
3. TCSC: Distribucin adecuada.
4. Sistema linftico: no se evidencia ni se palpa adenopatas
5. CABEZA:
a. crneo normocfalo, sin lesiones, ni tumoraciones
b. cabello:buena implantacin y distribucin
c. ojos: pupilas foto reactivas
d. nariz: sin alteraciones
e. boca: sin alteraciones
6. CUELLO:
a) Inspeccin: cilndrico simtrico, no adenopatas. No IY 45
b) Palpacin: no tumoraciones. no adenopatas.
c) Auscultacin: no se auscultan soplos.
7. TORAX:

APARATO RESPIRATORIO
a. INSPECCION: respiracin regular, no tirajes.
b. PALPACION: frmito vocal conservado
c. AUSCULTACION: MV pasa bien ACP
d. PERCUSION: sonoridad conservada

SISTEMA CARDIOVASCULAR:

a.- INSPECCION: No se ve IVI. IY 45 (-).


b.- PALPACION: No thrill. No se ve ni palpa IVI. No dolorabilidad
c.- AUSCULTACION: RCR, no soplos.
d.- PERCUSION: rea precordial conserva matidez cardiaca.
8. ABDOMEN:
a. INSPECCION: plano, no distendido, no circulacin colateral
b. PALPACION: dolorabilidad a palpacin de forma difusa, a predominio de FID
c. PERCUSION: no dolorabilidad, timpanismo conservado.
d. AUSCULTACION: RHA presentes
9. SISTEMA UROGENITAL: PPL (-), PRU (-).
10. ANO Y RECTO: Diferido
11. MUSCULOESQUELETICO: Doloroso a la palpacin, fuerza y tonicidad conservada
12. NEUROLOGICO: ECG: 15/15 (AO: 4, RV: 5, RM: 6). No signos menngeos, pupilas isocricas reactivas
III.- EXMENES AUXILIARES:
o Hemograma: L: 10780. Ab: 5, S: 72, L: 25%
o Hto: 49%. Grupo y factor: O Rh (+), plaquetas:348,000/mm3
o Glucosa: 112 mg/dl, Urea: 25 mg/dl, Creatinina: 0.8 mg/dl.
o Sedimento urinario: clulas epiteliales: escasas, Leucocitos: 1-3 x c., hemates: 0-1 x c.
o Rx Trax PA: dentro de lmites normales.
o TGO: 37.3 U/L, TGP: 63.7 U/L. BT: 0.71 mg/dl, BD: 0.59 mg/dl, BI: 0.12 mg/dl.
o Ecografa abdominal: sndrome de fosa iliaca de EAD sugerente de

RESOLUCIN

1. Datos bsicos
Anamnesis
25 aos
Agricultor
Lugar de procedencia San Francisco de Asis/casma

Enfermedad actual
7 das de evolucin
Progresivo

Examen fsico

Signos Vitales de ingreso


PA: 90/60 mmHg
FR: 20 rpm
FC: 82 lpm
PULSO: 64 lpm
T: 36.8C
2. Problemas de Salud
1) Sindrome doloroso abdominal
2) Sindrome purprico
3) Hematoquecia
4) Lumbago bilateral

3. Hiptesis Diagnsticas
1) Plastrn apendicular vs invaginacin
2) CID vs Bartonellosis vs dengue hemorrgico
3) HDB por coagulopatia
4) Bartonellosis vs dengue hemorrgico
4. Diagnstico Diferencial
Bartonellosis
Dengue hemorrgico
CID
Plastrn apendicular
Invaginacin