Anda di halaman 1dari 4
LAMPIRAN Pin, 220139 ORANG PEMERIKSAAN PERUBATAN [BAGH PEGAWAI PERKIIDMATAN AWAM_ joDara [Diesel berompa pengamalperubatanberdaftay Sila tandakan(/) i raangan bert] Name No Kad Penge nue frat alan path pemeritsan) Zaatna; [Lela —)Porrpuan Bangs: [~] eve [Join [Jinte [pai ot yan ‘Taat Pedatwinan: [—)Bujang [—] Betahwin [—) Jt Alama Kea: | Alamat Temp Ker: Sarah Pekexjoan yang veil Nam eva Kenenisa aban Tempo Sina Perba 4 Penyakt Mental (Ment hes) Lain tanta (er, lease pei) 1, Sejah Pemba: Jeni Pebedahan / Type of srg) Than 8 1 tee: [J rast nantes) [ samrectasistasey — [_] pts te (enmler 1B, Sein Aah Aloe Lo Usatabatn: a ae a (Modicnw) 6 taints 8 (omens) 4 14, Seah Kur: enya Metal (Mena lcs) Kanser (Concer Kencing Manis (Dies Melis) Darah ing (pertension) Sok irate) PEMERIKSAAN FIZIKAL (utak dis oleh pengaml perubatan Derdafar) tg Jon Ren Oh. re vast 2nd in Thonn] 85 aang eta) BBM 185.249 Gorm) ‘DMA 25-299 san bert badan) ‘BMA > 3 hegemulan/ofes) 3 Penalitaan Nn ae Nia Con: Gigi) en Be) ‘ng Kas Na [ Dang ace ie (Wists) (rata ocr a ea Ms] Griiwsiase) |" [Grr gana Kad Nad (Paseo) x_n. Reta (Rhye: Tekan Daa Blood rear) ikon ata tig ‘Pemerinan Kini ayudar: Bisa Normal Lan Basa (Abnormal) (Ctinea Breast Examination) Pap ames is ©. WIANMAKMAL, 1. GtakosaD sing, (Rondo). molt ro 2 Serum Lip Total Chest ca) Anta wi aja ja dipertkan bea Tandstangan Pomeries ‘Tanks Nan cop Ras 1 PEMERIKSAAN KESIATAN PERGIGIAN: (uta is let Peer Peril []tmeeretean set iment ean ‘Terdapat mash persian Inf Kors Retort (Glanynan) Ketlangan Gig ot as) Tandstangan Pomerise ork ama Cop Ras: KEPADA PIHAK YANG BERKENAAN: ‘engin aan baba {ox poston) YNo.Kad Pengcoaan hen pereisan sian pada jam ga ‘aniatangan Nama "No. Kad Pegeralan No. Pape Jeon No Pendfaran MMC Cop Ras