Anda di halaman 1dari 6

I.

Anamnesis

Keluhan Utama : panas badan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan panas badan sejak 3 hari SMRS, keluhan panas dirasakan

terus menerus, hanya turun dengan minum obat. Keluhan panas disertai dengan mimisan

sejak 1 hari SMRS, mimisan merupakan keluhan pertama kali. Keluhan serupa

sebelumnya disangkal.

Keluhan panas disertai dengan mual, keluhan muntah sejak 3 hari SMRS 8x/hr. keluhan

batuk dan pilek disangkal. Sesak (-) pusing (-) pegal-pegal diseluruh badan/ sendi (-).

Keluhan bintik-bintik merah di pergelangan dan kaki tidak ada. Gusi berdarah (-).

Pasien mengaku BAB cair (+) sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit @3x/hari,

Darah (-) Lendir (-), ampas (-) dan BAK normal.

Pasien mengaku sebelumnya sempat berobat di Klinik 3 sebelum masuk rumah sakit dan

mendapat obat Paracetamol namun tidak membaik.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang serupa dikeluarga disangkal

Riwayat Imunisasi

Riwayat imunisasi lengkap di dokter.

Riwayat Alergi

Pasien tidak memiliki riwayat alergi


II. Pemeriksaan Fisik

a. KeadaanUmum : Tampak Sakit Ringan

b. Kesadaran : Composmentis

c. Tanda vital :

i. Tekanan Darah : 110/70

ii. Nadi :80x/menit

iii. Respirasi : 20x/menit

iv. Suhu : 37,80C

d. Berat Badan : 31 kg

Status Generalis

Kepala

Tidak terdapat kelainan

Mata

Konjungtiva : tidak anemis

Sklera : tidak ikterik

Pupil : bulat isokor

Refleks Cahaya : +/+

Hidung

Sekret (-/-), PCH (-/-), Epistaksis (+/+). Krusta sanguinolenta +

Mulut

Tonsil T1-T1,

faring tidak hiperemis, ,


POC (-)

Mukosa Basah,

Lidah kotor (+)

Leher

KGB tidak teraba membesar

Thorax

Bentuk dan gerak simetris

COR : Bunyi Jantung Murni Regular, Murmur (-) Gallop (-)

Pulmonal : VBS kanan = kiri, Rhonki -/- Wheezing -/-

Abdomen

Inspeski : Datar, tidak ada kelainan kulit

Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba membesar

Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen

Auskultasi : Bising Usus (+) Normal

Ekstremitas

Ekstremitas atas: akral hangat +/+, CRT <3, turgor baik, edema (-)

Ekstremitas bawah : akral hangat +/+, CRT <3, turgor baik, edema (-)

III. PemeriksaanPenunjang

a. Hb 15.9
Ht 44
Leukosit 7.600
Trombosit 20.000
b. Widal :
- S. Typhi O 1/320
- S. Paratyphi AO 1/320
- S. Paratyphi BO Negatif
- S. Paratyphi CO Negatif
- S. TyphiH Negatif
- S. Paratyphi AH Negatif
- S. Paratyphi BH 1/40
- S. Paratyphi CH 1/40

IV. Diagnosis Kerja

Typhoid Fever + DHF Grade II + Epistaksis Anterior (Aktif)

V. Usulan Pemeriksaan

Trombosit serial/6jam

IgG/ IgM anti dengue

VI. Penatalaksanaan

IGD

Visite dokter Yayan, 1/8/2016

S: Panas (+) Mual (+) Muntah (+) mimisan (+) mencret (+)

O: Epistaksis (+) NT. Epigastrium (+)

A: dengue hemoragic fever gr II + tifoid fever

P:

Infus RL 1800 cc/24 jam 25 gtt (makro)/menit

Paracetamol Syr 3x310mg iv

Cefotaxime 3x 800 mg (iv) st

Omeprazole 1x30 mg iv

Kalnex 3x 1 amp iv

Tampon hidung.+ adrenalin


Rencana transfusi trombosit 6 labu

Visite dokter Budi SpA

S: Panas (-), Mual (+) <<, Muntah (-) , Mencret (+)

O: Epistaksis (+) NT. Epigastrium (+)

A: dengue hemoragic fever gr II + tifoid fever + epistaksis laten

P:

Infus RL 1800 cc/24 jam 25 gtt (makro)/menit

Transfusi trombosit 6 labu

Cefotaxime 3x 750 mg iv

Paracetamol Syr 3x310mg iv

Omeprazole 1x30 mg iv

Kalnex 3x 1 amp iv

Tampon hidung.+ adrenalin

Cek trombosit serial / 6 jam

Cek IgG/Igm Anti dengue

TD I

Visite dr irvan

Transfusi trombosit labu ke III, os mengeluh gatal

Transfusi stop

Diphenhidramin 3x1 amp (iv) ;

Hasil DR

Hb 15.1
Ht 42
Leukosit 6.600
Trombosit 27.000
Dengue IgG : reaktif

Dengue Igm : reaktif

Visite dr. Yesi

S: Mimisan (+) tampon, Mual dan muntah <<, BAB cair + 3x/hr

O: Epistaksis (+) tampon terpasang

NT Epigastrium (+)

A: DBD non syok + perdarahan

Demam tifoid

Reaksi alergi trombosit (gatal)

P:

Th/ lanjut

+ Dexamethason 3x10 mg

+ cetrizine 1x1