Lampiran Vi (Soap)

Lampiran VI
DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU HAMIL TRIMESTER III ANC I NY. Y DENGAN ANEMIA
DI BPM T - PANDEGLANG
Hari, Tanggal : Rabu, 28 Januari 2015
Jam : 13.30 WIB
Biodata Istri Suami
Nama : Ny.P Tn. R
Umur : 23 Tahun 24 Tahun
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Pendidikan : SMA SMA
Agama : Islam Islam
Suku : Sunda Sunda
Alamat : Kp. Cibebek Cisolong Kp. Cibebek Cisolong
Subjektif
- Ibu datang ke bidan ingin memeriksakan kehamilan anak pertamanya dan
belum pernah keguguran, mengaku saat ini mengeluh pusing.
- Riwayat menstruasi : menarche umur 13 tahun dengan siklus 28 hari,
teratur, lamanya 7 hari, sifat darah encer, ganti pembalut 2-3 kali dalam
sehari, tidak ada disminorhoe.
- Riwayat perkawinan : menikah 1 kali saat usia 19 tahun, lamanya
pernikahan sudah 2 tahun.
- Riwayat kontrasepsi : setelah menikah ibu menggunakan KB suntik 3 bulan
selama 1 tahun 5 bulan dan tidak ada keluhan.

Lampiran VI
- Riwayat kehamilan ini : HPHT 05-06-2014, TP 12-03-2015. Keluhan yang
dirasakan saat trimester I yaitu mual dan pusing, trimester II tidak ada ada
keluhan, trimester III mengeluh pusing. Ibu sebelumnya pernah
memeriksakan kehamilannya sebanyak 3 kali di BPM dan Posyandu, 1 kali
saat trimester I dan 2 kali saat trimester II. Ibu merasakan gerakan janin
pertama kali saat usia kehamilan 4 bulandan dalam 24 jam terakhir ini
merasakan gerakan sebanyak 14 kali. Status imunisasi TT 2, saat usia
kehamilan 5 bulan dan 6 bulan.
- Pola nutrisi : Ibu makan 3 kali dalam sehari dengan menu makanan nasi,
lauk-pauk, kadang sayur, kadang buah dan susu, tidak ada pantangan
makanan selama hamil. Minum air putih >8 gelas sehari dan tidak pernah
meminum kopi atau jamu-jamuan selama hamil.
- Pola eliminasi : BAB 1 kali/hari dengan konsistensi lembek dan tidak ada
keluhan. BAK 6 kali/hari, warna kuning jernih dan tidak ada keluhan.
- Pola aktivitas : ibu setiap harinya mengurus rumah tangga dan tidak
melakukan pekerjaan berat.
- Pola istirahat : ibu tidur malam 8 jam dan tidur siang 1 jam.
- Personal hygiene : Ibu mandi 2 kali/hari menggunakan sabun, mencuci
rambut setiap 2 hari, menggosok gigi setiap mandi dan sebelum tidur,
mengganti pakaian 2 kali sehari setelah mandi, dan membersihkan alat
kelamin setiap habis BAB atau BAK, mengganti pakaian dalam 2-3
kali/hari.
Lampiran VI
- Riwayat kesehatan : ibu tidak memiliki riwayat penyakit berat, seperti
hipertensi, jantung, ginjal, TBC, kanker, DM, hepatitis, alergi, dan penyakit
sistemik lainnya. Ibu dan suami tidak memiliki riwayat hamil kembar.
- Pola seksual : 1 kali dalam seminggu dan tidak ada keluhan.
- Pola kesehatan : ibu tidak merokok, tidak pernah meminum alkohol, tidak
pernah meminum obat-obatan selain yang diberikan bidan dan dokter.
- Riwayat biopsikososial : kehamilan ini diinginkan oleh ibu dan suami, ibu
ingin bersalin di bidan T, hubungan ibu dengan suami dan keluarga baik,
rencana bersalin di bidan, pengambil keputusan suami, penghasilan Rp.
1.500.000,-.
Objektif
- K/U : Baik Kesadaran: komposmentis Status Emosional : Stabil.
- TTV : TD 120/70 mmHg N: 88 x/m R: 24 x/m S: 36o C.
- TB : 162 cm LILA : 27 cm. BB : 73 kg BB sebelum hamil : 60
kg.
- Kepala : Simetris, bersih, benjolan (-), rambut tidak rontok dan hitam
lebat.
- Wajah : Simetris, oedema (-), cloasma gravidarum (-).
- Mata : Simetris, sekret (-), palpabrae tidak oedema, konjungtiva pucat,
sklera tidak ikterik.
- Telinga : Simetris, bersih, serumen (-), pantulan cahaya politzer (+/+).
- Hidung : Bersih, septum nasalis di tengah, polip (-).
- Mulut : Bersih, bibir pucat dan lembab, stomatitis (-), karies gigi (-),
lidah bersih, ovula di tengah, pembesaran tonsil (-).

Lampiran VI
- Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid dan getah bening.
- Dada : Tidak ada retraksi dinding dada. Bunyi jantung berirama
teratur, tidak ada wheezing dan ronkhi.
- Payudara : Simetris, pembesaran normal, areola hiperpigmentasi, kedua
puting susu menonjol, dimpling (-/-), tidak teraba benjolan di kedua
payudara, kolostrum (+/+).
- Abdomen : tidak terdapat luka bekas operasi, bentuk bulat memanjang,
linea nigra (+), striae gravidarum (-), ring bandle (-), pembesaran perut
sesuai masa kehamilan. Leopold I : pada fundus teraba bulat, lunak, dan
tidak melenting (bokong). Leopold II : teraba bagian kecil janin di perut
kanan ibu (ekstremitas), dan teraba tahanan keras memanjang seperti papan
di perut kiri ibu (punggung kiri). Leopold III : teraba bagian bulat, keras,
dan melenting (kepala). Leopold IV : bagian terendah janin belum masuk
PAP (konvergen), penurunan kepala 5/5. TFU : 32 cm. TBBJ : (32-12) x
155 = 3.100 gram. DJJ (+), frekuensi 148 x/menit, teratur, punctum
maksimum berada di satu tempat di bawah pusat sebelah kiri perut ibu.
- Ekstremitas atas : Simetris, kuku bersih dan sedikit pucat, oedema (-/-).
- Ekstremitas bawah : Simetris, varises (-/-), kuku bersih dan sedikit pucat,
oedema (-/-), refleks patella (+/+).
- Anogenital : Vulva dan vagina tidak ada kelainan, oedema (-), varises (-),
luka dan kemerahan (-), bersih, keputihan (-), tidak ada pembengkakan
kelenjar bartholini dan skene. Anus : haemorrhoid (-).
- Pinggang : tidak terdapat nyeri ketuk CVAT.
- Pemeriksaan penunjang : HB 10 gram % Protein urin (-) Reduksi (-).

Lampiran VI
Assasment
Ny. Y usia 21 tahun G1P0A0 hamil 34 minggu janin presentasi kepala tunggal
hidup intrauterin dengan anemia.
Diagnosa potensial : partus prematurus.
Planning
- Melakukan informed concent untuk melakukan pemeriksaan secara
menyeluruh.
- Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin baik, dengan
usia kehamilan 8 bulan lebih 2 minggu tetapi ibu mengalami anemia.
- Menjelaskan kepada ibu mengenai pengertian anemia, penyebab anemia,
gejala anemia, bahaya anemia, dan cara mengatasi anemia.
- Menganjurkan ibu untuk tidak pantang makanan dan mengkonsumsi
makanan dengan gizi seimbang, terutama makanan yang banyak
mengandung zat besi seperti daun bayam, daun singkong, dan ati ayam.
- Memberi informasi mengenai 6 tanda bahaya kehamilan, Program
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K), dan tanda awal
persalinan.
- Memberikan tablet Etabion(mengandung Ferro Glukonat 250 mg, Vitamin
C 50 mg, Asam Folat 1 mg, vitamin B12 7,5 mg, Cupri Sulfat0,2 mg,
Mangan sulfat 0,2 mg, Sorbitol 25 mg) dengan dosis 4x1 sebanyak 30
tablet, Calcifar 500 mg dengan dosis 3x1 sebanyak 30 tablet, dan Vit C 50
Lampiran VI
mg 3x1 sebanyak 30 tablet dan menjelaskan cara meminumnya yaitu
menggunakan air putih, atau air jeruk, jangan dengan teh atau kopi.
- Membuat kesepakatan pada ibu untuk kunjungan ulang ke-2 tanggal 06
Februari 2015 atau bila ada keluhan.
Pukul 14.00 WIB, ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan mau
melakukan anjuran, serta mau melakukan kunjungan ulang pada tanggal 06
Februari 2015 atau bila ada keluhan.
TTD
Elsa Gita Monika

Lampiran VI

PADA IBU HAMIL TRIMESTER III ANC II NY. Y
Hari/Tanggal : Jumat, 06 Februari 2015
Jam : 15.00 WIB
Nama : Ny. Y
Usia : 21 tahun
Subjektif
- Ibu datang ke bidan mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya.
- Ibu mengatakan saat ini tidak ada keluhan yang dirasakan.
- Ibu mengatakan sudah meminum obat yang diberikan secara teratur.
- Ibu mengatakan dalam 24 jam terakhir merasakan gerakan janin sebanyak
13 kali.
- HPHT : 05-06-2014, TP : 12-03-2015
Objektif
- K/U : Baik Kesadaran : Komposmentis Status Emosional : Stabil.
- TTV : TD 110/80 mmHg N: 84 x/menit R: 20 x/menit S: 36,3 oC.
- BB : 73 kg
Lampiran VI
- Mata : Simetris, sekret (-), palpabrae tidak oedema, konjungtiva
sedikit pucat, sklera tidak ikterik.
puting susu menonjol, tidak teraba benjolan di kedua payudara,
pengeluaran kolostrum (+/+), dimpling (-/-).
- Abdomen : Tidak terdapat luka bekas operasi, bentuk bulat memanjang,
dan melenting (kepala). Leopold IV : bagian terendah janin belum masuk
PAP (konvergen), penurunan kepala 5/5. TFU : 32 cm. TBBJ : (32-12) x
155 = 3.100 gram. DJJ (+), frekuensi 144 x/menit, teratur, punctum
maksimum berada di satu tempat di bawah pusat sebelah kiri perut ibu.
- Ekstremitas atas : Simetris, kuku bersih dan sedikit pucat, oedema (-/-).
- Ekstremitas bawah : Simetris, varises (-/-), kuku bersih dan sedikit pucat,

Lampiran VI
Assasment
hidup intra uterin.
Planning
- Melakukan informed concent untuk melakukan pemeriksaan kehamilan
lanjut.
usia kehamilan 8 bulan lebih 3 minggu.
- Mengingatkan kembali penyuluhan mengenai 6 tanda bahaya kehamilan,
Perogram Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K),
tanda awal persalinan dan menganjurkan ibu untuk segera datang ke bidan
jika mendapatkan salh satu tanda awal persalinan.
- Menganjurkan kembali ibu untuk tidak pantang makanan dan
mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang secara teratur.
- Memberikan tablet Etabion (mengandung Ferro Glukonat 250 mg, Vitamin
Mangan sulfat 0,2 mg, Sorbitol 25 mg) dengan dosis 4x1 sebanyak 30
tablet, Calcifar 500 mg dengan dosis 3x1 sebanyak 30 tabletdan
menjelaskan cara meminumnya yaitu menggunakan air putih atau air jeruk,
jangan dengan teh atau kopi.
- Membuat kesepakatan dengan ibu untuk melakukan kunjungan ulang
tanggal 21 Februari 2015 atau bila ada keluhan.

Lampiran VI
melakukan anjuran serta mau melakukan kunjungan ulang tanggal 21 Februari
2015 atau bila ada keluhan.
TTD
Elsa Gita Monika

Lampiran VI

PADA IBU HAMIL TRIMESTER III ANC III NY. Y
Hari/Tanggal : Sabtu, 21 Februari 2015
Jam : 11.00 WIB
Nama : Ny. Y
Usia : 21 tahun
Subjektif
- Ibu datang ke bidan mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya.
- Ibu mengatakan saat ini tidak ada keluhan yang dirasakan.
- Ibu mengatakan sudah meminum obat yang diberikan secara teratur.
- Ibu mengatakan dalam 24 jam terakhir merasakan gerakan janin sebanyak
16 kali.
- HPHT : 05-06-2014, TP : 12-03-2015
Objektif
- K/U : Baik Kesadaran : Komposmentis Status Emosional : Stabil.
- TTV : TD 120/70 mmHg N: 78 x/menit R: 19 x/menit S: 36,6 oC.
- BB : 74 kg
Lampiran VI
- Mata : Simetris, sekret (-), palpabrae tidak oedema, konjungtiva tidak
pucat, sklera tidak ikterik.
puting susu menonjol, tidak teraba benjolan di kedua payudara,
pengeluaran kolostrum (+/+), dimpling (-/-).
- Abdomen : Tidak terdapat luka bekas operasi, bentuk bulat memanjang,
dan melenting (kepala). Leopold IV : bagian terendah janin sudah masuk
PAP (divergen), penurunan kepala 4/5. TFU : 33 cm. TBBJ : (33-12) x 155
= 3.255 gram. DJJ (+), frekuensi 149 x/menit, teratur, punctum maksimum
berada di satu tempat di bawah pusat sebelah kiri perut ibu.
- Ekstremitas atas : Simetris, kuku bersih dan tidak pucat, oedema (-/-).
- Ekstremitas bawah : Simetris, varises (-/-), kuku bersih dan tidak pucat,
- Pemeriksaan penunjang : HB 11,2 gram % Protein urin : (-) Reduksi : (-)

Lampiran VI
Assasment
hidup intra uterin.
Planning
- Melakukan informed concent untuk melakukan pemeriksaan kehamilan
lanjut.
usia kehamilan 9 bulan lebih 1 minggu.
- Mengingatkan kembali penyuluhan mengenai 6 tanda bahaya kehamilan,
Perogram Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K),
tanda awal persalinan dan menganjurkan ibu untuk segera datang ke bidan
apabila mendapati salah satu tanda tersebut.
- Menganjurkan kembali ibu untuk tidak pantang makanan dan
mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang secara teratur.
- Memberikan tablet Etabion (mengandung Ferro Glukonat 250 mg, Vitamin
Mangan sulfat 0,2 mg, Sorbitol 25 mg) dengan dosis 1x1 sebanyak 1tablet,
Calcifar 500 mg dengan dosis 3x1 sebanyak 30 tablet,dan menjelaskan cara
meminumnya yaitu menggunakan air putih atau air jeruk, jangan dengan
teh atau kopi.
- Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang bila ada keluhan
yang dirasakan.
melakukan anjuran serta mau melakukan kunjungan ulang bila ada keluhan.
Lampiran VI
TTD
Elsa Gita Monika

Lampiran VI

PADA IBU BERSALIN NY. Y
DI BPM. BIDAN T
Hari, Tanggal : Minggu, 01 Maret 2015
Jam : 18.00 WIB
Biodata Istri Suami
Nama : Ny. Y Tn. D
Usia : 21 tahun 22 tahun
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia Sunda/Indonesia
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Alamat : Kp. Cisolong, Cipanas, Pandeglang, Banten
Subjektif
- Ibu datang ke bidan mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya, sudah
merasa mulas dan keluar lendir campur darah sejak tadi siang pukul 13.00
WIB dan belum keluar air-air.
- Ibu mengatakan ini adalah kehamilan pertamanya dan belum pernah
keguguran.
- Ibu mengaku gerakan janinnya aktif, 15 kali dalam 24 jam terakhir.
Makan terakhir pukul 11.00 WIB, sudah BAB saat pagi hari, BAK 5 kali
sejak pagi pukul 06.00 WIB. Istirahat cukup, lamanya tidur tadi malam 8
jam.
- HPHT : 05-06-2014 TP : 12-03-2015

Lampiran VI
Objektif
- K/U : baik. Kesadaran : composmentis. Status Emosional : stabil.
- TTV : TD : 110/80 mmHg N: 80 x/m R: 23 x/m S : 36,2o C
- Mata : Simetris, palpabrae tidak oedema, konjungtiva tidak pucat,
- Telinga : Simetris, serumen (-), pantulan cahaya politzer (+/+)
- Hidung : Bersih, septum nasalis di tengah, pembesaran polip (-).
- Mulut : Bersih, bibir pucat dan lembab, stomatitis (-), karies gigi (-),
lidah bersih, ovula di tengah, pembesaran tonsil (-).
puting susu menonjol, dimpling (-/-), tidak teraba benjolan di kedua
payudara, kolostrum (+/+).
- Abdomen : tidak terdapat luka bekas operasi, bentuk bulat memanjang,
kanan ibu (ekstremitas), dan teraba tahanan keras memanjang seperti
papan di perut kiri ibu (punggung kiri). Leopold III : teraba bagian bulat,
keras, dan melenting (kepala). Leopold IV : bagian terendah janin sudah
masuk PAP (divergen) 3/5. TFU : 33 cm. TBBJ : (33-12) x 155 = 3.255
gram. DJJ (+), frekuensi 142 x/menit, teratur, punctum maksimum berada
di satu tempat di bawah pusat sebelah kiri perut ibu. His : teratur,
3x1030. Kandung kemih : kosong.

Lampiran VI
- Ekstremitas atas : Simetris, kuku bersih dan tidak pucat, oedema (-/-).
- Ekstremitas bawah : Simetris, varises (-/-), kuku bersih dan tidak pucat,
kelenjar bartholini dan skene, haemorrhoid (-).
- VT : tumor jalan lahir (-), portio tipis lunak, pembukaan 6 cm, ketuban
utuh, presentasi belakang kepala, teraba ubun-ubun kecil kiri depan,
molase 0, penurunan kepala di Hodge II.
Assasment
hidup intra uterin inpartu kala I fase aktif.
Planning
- Melakukan informed concent untuk tindakan yang akan dilakukan.
- Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik,
saat ini pembukaan 6 cm, dan ibu sedang dalam proses persalinan.
- Menjaga privasi ibu dengan menggunakan penutup tirai dan tidak
menghadirkan orang lain tanpa sepengetahuan dan seizin ibu.
- Memberikan hak ibu untuk memilih siapa yang akan menemani ibu saat
proses persalinan.
- Mengajarkan teknik relaksasi kepada ibu, yaitu dengan menarik napas
pelan dan meniupkannya melalui mulut ketika ada his.

Lampiran VI
- Menganjurkan keluarga untuk melakukan teknik masase kepada ibu untuk
mengurangi nyeri menjelang persalinan.
- Memberi dukungan mental kepada ibu.
- Menganjurkan ibu untuk memilih posisi persalinan sesuai kenyamanan
ibu, dan jika tidur sebaiknya dalam posisi miring kiri.
- Memenuhi kebutuhan nutrisi dan hidrasi ibu dengan memberi ibu makan
dan minum.
- Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK dan membasuh daerah
sekitar kemaluannya setelah BAK/BAB.
- Melakukan pencegahan infeksi dengan mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan ibu.
- Melakukan observasi KU dan tekanan darah setiap 2 jam, nadi, his, dan
DJJ setiap 30 menit, kemajuan persalinan setiap 4 jam sesuai indikasi
dengan menggunakan partograf.
- Menyiapkan partus set, obat uterotonika, serta perlengkapan ibu dan bayi.
Pukul 18.30 WIB. Ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang diberikan
dan mau melakukan anjuran serta ajaran yang diberikan, partus set, obat
uterotonika, perlengkapan persalinan ibu dan bayi telah disiapkan, hasil observasi
terlampir pada partograf.
TTD
Elsa Gita Monika

Lampiran VI

DI BPM. BIDAN T
Jam : 21.30 WIB
Nama : Ny. Y
Usia : 21 tahun
Subjektif
- Ibu mengatakan mulasnya semakin sering dan kuat, ibu merasakan keluar
air-air banyak dari jalan lahirnya, dan merasa seperti ingin BAB.
Objektif
- K/U : Baik Kesadaran: composmentis Status Emosional : Stabil.
- TTV : TD 120/80 mmHg N: 82 x/m R: 24 x/m S: 36,3o C.
- Abdomen : DJJ (+), teratur, 150 x/m, punctum maksimum berada di satu
tempat di bawah pusat sebelah kiri perut ibu. His : teratur, 5x1045.
Kandung kemih : kosong.
- Anogenital : Vulva vagina TAK, vulva membuka, perineum menonjol,
terdapat tekanan pada anus, ada show (+). VT : portio tidak teraba,
pembukaan 10 cm, ketuban (-), jernih, teraba ubun-ubun kecil kiri depan,
molase 0, penurunan kepala Hodge III+.
Assasment
Ny. Y usia 21 tahun G1P0A0 hamil 38 minggu janin presentasi belakang kepala
tunggal hidup intrauterin inpartu kala II.

Lampiran VI
Planning
- Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik,
saat ini pembukaan sudah 10 cm dan ibu siap untuk menghadapi
persalinan.
- Melakukan persiapan diri, persiapan pasien, dan persiapan alat.
- Menganjurkan ibu untuk memilih posisi persalinan sesuai dengan
kenyamanan ibu, yaitu setengah duduk, berdiri, jongkok, atau
menungging.
- Menghadirkan pendamping persalinan.
- Memberikan dukungan emosional kepada ibu.
- Memberikan minum kepada ibu ketika tidak ada his untuk mencegah
dehidrasi.
- Mengajarkan teknik meneran yang efektif, yaitu menarik napas panjang.
dagu menempel ke dada, mata terbuka dan melihat ke arah perut ibu
kemudian meneran seperti ingin BAB dengan merapatkan gigi, serta
beristirahat ketika tidak ada his.
- Melakukan pertolongan persalinan dengan langkah APN.
- Melahirkan bayi dan melakukan perawatan bayi baru lahir secara
menyeluruh.
- Melakukan kontak skin to skin antara ibu dan bayi, serta melakukan
Inisiasi Menyusui Dini (IMD).
Pukul 21.55 WIB. Bayi lahir spontan, segera menangis kuat, pergerakan aktif,
warna kulit kemerahan, jenis kelamin perempuan, cacat (-).Perawatan bayi baru
Lampiran VI
lahir telah dilakukan, ibu dan bayi dalam keadaan baik, jumlah darah yang keluar
150 cc.
TTD
Elsa Gita Monika

Lampiran VI

DI BPM. BIDAN T
Jam : 21.55 WIB
Nama : Ny. Y
Usia : 21 tahun
Subjektif
- Ibu mengatakan masih merasa mulas di bagian perutnya.
Objektif
- Abdomen : Uterus globuler, TFU sepusat, kontraksi baik.
- Kandung kemih : kosong.
- Anogenital : Terdapat semburan darah tiba-tiba, tali pusat tampak di vulva
dan memanjang saat diregangkan, perdarahan 100 cc.
Assasment
Ny. Y usia 21 tahun P1A0 partus kala III.
Planning
- Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan baik.
- Memastikan tidak ada janin kedua.

Lampiran VI
- Melakukan manajemen aktif kala III.
- Menyuntikkan 10 IU Oksitosin secara IM di 1/3 paha kanan atas bagian
luar.
- Melakukan penegangan tali pusat terkendali (PTT) saat sudah terdapat 3
tanda pelepasan pasenta, yaitu uterus globuler, semburan darah tiba-tiba,
dan tali pusat memanjang.
- Melahirkan plasenta secara spontan dengan teknik Brandt Andrew.
- Melakukan masase uterus selama 15 detik secara sirkular.
- Mengajarkan masase uterus kepada ibu.
- Memeriksa kelengkapan plasenta.
Pukul 22.05 WIB. Plasenta lahir spontan, selaput plasenta utuh, kotiledon lengkap
jumlah 20, panjang tali pusat 42 cm, diameter plasenta 20 cm, tebal plasenta 3 cm,
berat plasenta 500 gram.
TTD
Elsa Gita Monika

Lampiran VI

DI BPM. BIDAN T
Jam : 22.20 WIB
Nama : Ny. Y
Usia : 21 tahun
Subjektif
- Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya, ibu masih merasa mulas
pada perutnya.
Objektif
- Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik.
- Abdomen : TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung
kemih : kosong.
- Anogenital : terdapat laserasi di mukosa vagina, fourchette posterior, kulit
perineum, dan otot perineum, perdarahan : 50 cc.
Assasment
Ny. Y usia 21 tahun P1A0 partus kala IV dengan laserasi perineum derajat II.
Planning

Lampiran VI
- Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan baik, namun
terdapat luka laserasi di perineum ibu dan perlu dijahit.
- Melakukan anastesi lokal dengan Lidocain 1% di bagian laserasi.
- Melakukan penjahitan luka perineum dengan teknik jelujur dan
subkutikuler.
- Mengobservasi keadaan umum ibu, TTV, kontraksi uterus, kandung
kemih, dan jumlah darah yang keluar selama 2 jam, setiap 15 menit pada
jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua, serta mencatatnya dalam
partograf.
- Menganjurkan ibu untuk makan dan minum dan untuk tidak pantang
makanan.
- Membersihkan dan merapikan ibu.
- Menganjurkan ibu untuk istirahat.
- Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sedini dan sesering mungkin
(on demand), serta mendukung ASI Eksklusif.
- Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini dan tidak menahan BAK/BAB.
- Mengajarkan kepada ibu dan keluarga bagaimana cara memeriksa fundus
dan menjaga kontraksi agar tetap baik.
- Memberikan Vitamin A 200.000 IU sebanyak 2 kapsul, 1 kapsul diminum
segera setelah melahirkan dan 1 kapsul lagi diminum 24 jam setelah
pemberian pertama, tablet Etabion(mengandung Ferro Glukonat 250 mg,
Vitamin C 50 mg, Asam Folat 1 mg, vitamin B12 7,5 mg, Cupri Sulfat0,2
mg, Mangan sulfat 0,2 mg, Sorbitol 25 mg), Amoxcillin 3x500 mg, Asam
Lampiran VI
Mefenamat 3x500 mg, dan memberitahukan cara meminumnya yaitu
dengan air putih.
- Membersihkan dan mensterilkan alat.
Pukul 00.05 WIB. Keadaan ibu baik dan stabil, TD : 120/80 mmHg, N : 81 x/m, R
: 23 x/m. suhu : 36,3O C, robekan pada perineum sudah dijahit, darah yang keluar
10 cc. TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong.
Ibu sudah mendapatkan Vit A, kebutuhan nutrisi dan hidrasi sudah terpenuhi,
sudah BAK, dan mau melaksanakan anjuran yang diberikan. Alat sudah bersih
dan steril.
TTD
Elsa Gita Monika

Lampiran VI

PADA BAYI NY. Y BARU LAHIR FISIOLOGIS
DI BPM. BIDAN T
Jam : 21.55 WIB
Nama Bayi : Bayi Ny. Y
Usia : 0 jam
Subjektif
- Bayi lahir secara spontan dan normal di BPM Bidan T saat usia kehamilan
38 minggu pada tanggal 01 Maret 2015 pukul 21.55 WIB, ketuban pecah
spontan, berwarna jernih dan tidak berbau, volume 1.000 cc, tidak ada
komplikasi pada ibu dan bayi selama persalinan.
Objektif
- Bayi lahir segera menangis kuat, pernapasan baik, pergerakan aktif, warna
kulit kemerahan.
- Anogenital : Jenis kelamin perempuan, cacat (-).
Assasment
Neonatus Ny. Y cukup bulan.
Planning
- Melakukan informed concent kepada ibu dan keluarga untuk tindakan
yang akan dilakukan.

Lampiran VI
- Menilai keadaan bayi (usia gestasi, warna dan volume ketuban, tangisan,
pernapasan, dan tonus otot).
- Memotong dan merawat tali pusat, dan memastikan tali pusat telah
diikat/diklem dengan baik untuk mencegah perdarahan.
- Mempertahankan suhu tubuh bayi dengan mengeringkan dan
membungkus bayi dengan selimut, dan memastikan kepala terlindungi,
serta melakukan kontak kulit secara dini dengan ibu.
- Melakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD).
sesudah kontak dengan bayi.
- Memberikan profilaksis mata Tetrasiklin 1%.
- Menyuntikan 1 ml Vit K 1 mg 0,5 ml secara IM di 1/3 anterolateral paha
kiri, aspirasi terlebih dahulu untuk mencegah perdarahan karena defisiensi
Vitamin K.
- Melakukan rawat gabung dengan ibu.
Pukul 22.55 WIB. Bayi dalam keadaan baik dan stabil, bayi berhasil IMD dan
dapat menyusu dengan baik, tidak ada perdarahan tali pusat. Vit K, dan salep mata
sudah diberikan.
TTD
Elsa Gita Monika

Lampiran VI

PADA BAYI NY. Y BARU LAHIR FISIOLOGIS
DI BPM. BIDAN T
Hari, Tanggal : Senin, 02 Maret 2015
Jam : 03.55 WIB
Usia : 6 jam
Jenis Kelamin : Perempuan
Subjektif
- Ibu mengatakan bayinya lahir secara normal saat usia kehamilan 38
minggu, tanggal 01 Maret 2015 pukul 21.55 WIB, tidak ada komplikasi
pada ibu dan bayi saat proses persalinan.
- Ibu mengatakan saat hamil gerakan bayinya aktif, 20 kali perhari.
- Ibu mengatakan keadaan bayi saat lahir baik, segera menangis, saat ini
bayinya dapat menyusu dengan baik, sudah BAK dan BAB.
- Ibu mengatakan di keluarga tidak ada yang memiliki penyakit berat yang
menular, menurun, dan menahun.
Objektif
- K/U : Baik Kesadaran : composmentis
- TTV : HR: 120 x/m R : 48 x/m S : 36,8o C
- Antropometri : BB : 3.100 gram PB : 50 cm
LK : 35 cm LD : 33 cm
Lampiran VI
- Kepala : Simetris, benjolan (-), caput succedaneum (-), cephal
hematoma (-)
- Wajah : Simetris, moon face (-), tanda lahir (-).
- Mata : Sejajar dengan telinga, pus (-/-), tanda infeksi (-/-), strabismus
(-/-), konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik.
- Telinga : Sejajar dengan mata, serumen (-/-), pantulan cahaya politzer
(+/+)
- Hidung : Simetris, bersih, septum nasalis di tengah, polip (-).
- Mulut : Labioskiziz (-), palatoskiziz (-), labiopalatoskizis (-).
- Leher : Simetris, trauma jalan lahir (-), pembengkakan kelenjar getah
bening dan thyroid (-).
- Bahu : Simetris, trauma jalan lahir (-)
- Dada : Simetris, kedua puting susu ada, tidak ada retraksi dinding
dada, bunyi jantung murmur, wheezing (-), ronkhi (-).
- Abdomen : Simetris, agak cembung, perdarahan tali pusat (-), infeksi (-)
- Punggung : Spina bifida (-), opistotonus (-).
- Ekstremitas atas : Simetris, oedema (-/-), bunyi krepitasi (-/-),
polidaktily (-/-), sindaktily (-/-).
Ekstremitas bawah : Simetris, oedema (-/-), bunyi krepitasi (-/-),
polidaktily (-/-), sindaktily (-/-).
- Kulit : Kemerahan.
- Anogenital : Labia mayor menutupi labia minor, uretra (+), lubang vagina
(+), lubang anus (+), mekonium sudah keluar (+).

Lampiran VI
- Refleks : Rooting (+), sucking (+), swallowing (+), grasping (+),
babinski (+), morro (+).
Assasment
Bayi Ny. Y neonatus maturus sesuai masa kehamilan umur 6 jam.
Planning
- Melakukan informed kepada ibu dan keluarga bayi untuk dilakukan
pemeriksaan.
- Melakukan lanjutan pengamatan (pernapasan, warna kulit, tingkat aktifitas
dari bayi).
- Mempertahankan suhu tubuh bayi agar tetap hangat.
- Memandikan bayi, jika hasil pengamatan dan pemeriksaan normal dan
tidak ada kelainan.
- Menyuntikkan 0,5 ml HB0 di 1/3 anterolateral paha kanan
- Menjelaskan perawatan bayi baru lahir kepada ibu dan keluarga,
khususnya mengenai perawatan tali pusat dan pemberian ASI secara dini.
- Menganjurkan ibu untuk meyusui bayinya secara dini eksklusif dan on
demand.
- Menjelaskan tanda bahaya pada bayi baru lahir.
- Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan bayinya 6 hari kemudian,
yaitu tanggal 07 Maret 2015 atau segera jika ada keluhan.
Pukul 05.00 WIB. Keadaan bayi baik, sudah dimandikan, sudah diberi HB0, ibu
dan keluarga mengerti tentang penjelasan yang diberikan dan mau melakukan
anjuran.
Lampiran VI
TTD
Elsa Gita Monika

Lampiran VI

PADA NY. Y IBU NIFAS FISIOLOGIS NY. Y
DI BPM. BIDAN T
Hari, Tanggal : Senin, 02 Maret 2015
Jam : 04.10 WIB
Nama : Ny. Y
Usia : 21 tahun
Subjektif
- Ibu mengatakan telah melahirkan anak pertamanya secara normal 6 jam
yang lalu, belum pernah keguguran.
- Ibu mengatakan mulasnya sedikit berkurang.
- Ibu mengaku semalam tidur nyenyak, sudah bisa turun dari tempat tidur,
sudah BAK dan BAB.
- Ibu mengatakan ASI nya sudah keluar.
- Ibu mengaku sudah makan dan minum, tidak ada pantang makanan.
Objektif
- K/U : Baik Kesadaran : Composmentis Status Emosional : Stabil.
- TTV : TD 120/80 mmHg N: 73 x/menit R: 20 x/menit S: 36,5oC.
- Mulut : Bersih, bibir lembab dan tidak pucat, stomatitis (-), karies gigi
(-).
- Payudara : Simetris, areola hiperpigmentasi, kedua puting susu menonjol,
dimpling (-/-), kolostrum (+/+).

Lampiran VI
- Abdomen : TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik, tidak ada
nyeri tekan, diastasis rekti (-), kandung kemih : kosong.
- Anogenital : Oedema (-), benjolan (-), pembengakan kelenjar bartholin dan
skene (-), luka jahitan baik, infeksi (-), lochea rubra, berwarna merah, bau
khas darah, perdarahan 10 cc, haemorrhoid (-).
- Ekstremitas atas : Simetris, oedema (-/-).
Ekstremitas bawah : Simetris, oedema (-/-), varises (-/-), tanda Homan (-/-),
refleks patella (+/+).
Assasment
Ny. Y usia 21 tahun P1A0 postpartum 6 jam.
Planning
- Menganjurkan ibu untuk mobilisasi secara bertahap.
- Menjelaskan tanda bahaya pada ibu nifas, yaitu sakit kepala hebat, demam
tinggi, bengkak pada wajah, tangan dan kaki, penglihatan kabur, payudara
merah dan panas, nyeri perut hebat, perdarahan banyak dan keluar cairan
berbau busuk dari jalan lahir.
- Menganjurkan ibu untuk membersihkan kemaluannya setiap selesai BAK
atau BAB menggunakan sabun dan air bersih dari arah depan ke belakang,
jangan menggunakan air hangat.
- Menganjurkan ibu untuk mengganti pembalutnya paling sedikit 2 kali
sehari.
Lampiran VI
- Mengajarkan teknik menyusui yang benar.
- Memberikan informasi pentingnya menyusui bayi secara ekslusif.
- Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi makanan dengan gizi yang
seimbang dan untuk tidak pantang makanan,
- Menganjurkan ibu untuk tidak minum jamu-jamuan dan memijat bagian
perutnya.
- Menganjurkan ibu untuk istirahat dengan cukup.
- Memberikan terapi Vit A 200.000 IU, Amoxcillin 3x500 mg, asam
mefenamat 3x500 mg, dan tablet Etabion (mengandung Ferro Glukonat
250 mg, Vitamin C 50 mg, Asam Folat 1 mg, vitamin B12 7,5 mg, Cupri
Sulfat0,2 mg, Mangan sulfat 0,2 mg, Sorbitol 25 mg), serta
memberitahukan cara minum obat yang baik yaitu dengan air putih.
- Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 6 hari kemudian
tanggal 07 Maret 2015 atau jika ada keluhan.
Pukul 04.30 WIB. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan mau
melakukan anjuran yang diberikan serta bersedia melakukan kunjungan ulang
pada tanggal 07 Maret 2015.
TTD
Elsa Gita Monika

Lampiran VI

PADA NY. Y IBU NIFAS FISIOLOGIS
DI BPM. BIDAN T
Hari, Tanggal : Sabtu, 07 Maret 2015
Jam : 10.00 WIB
Nama : Ny. Y
Usia : 21 tahun
Subjektif
- Ibu datang ke bidan mengatakan ingin memeriksaan keadaannya.
- Ibu mengatakan telah melahirkan anak pertamanya 6 hari yang lalu, belum
pernah keguguran.
- Ibu mengatakan saat ini tidak ada keluhan yang dirasakan, nafsu makan
baik, tidak ada pantangan makanan, dapat beristirahat dengan baik,
melakukan aktifitas sehari-hari seperti biasa, jahitan pada perineum sudah
tidak terasa nyeri, bayinya menyusu secara ekslusif, mandi 2x/hari,
membersihkan daerah kemaluannya setelah BAK dan BAB, mengganti
pembalut 3-4x/hari, BAK 7x/hari tidak ada keluhan, dan BAB 1x/hari
tidak ada keluhan.
Objektif
- Kepala : Bersih, rambut tidak rontok.

Lampiran VI
- Telinga : Simetris dengan mata, serumen (-), pantulan cahaya Politzer
(+/+).
- Hidung : Bersih, pembesaran polip (-)
(-).
- Payudara : Simetris, bersih, areola hiperpigmentasi, kedua puting susu
menonjol, lesi (-/-), ASI (+/+).
- Abdomen : TFU di pertengahan pusat dan simfisis, kontraksi baik, nyeri
tekan (-), diastasis rekti (-), kandung kemih : kosong.
- Anogenital : Oedema (-), varises (-), benjolan (-), nyeri tekan (-),
pembengkakan kelenjar bartholin dan skene (-), luka jahitan perineum
kering dan tidak berbau, infeksi (-), lochea sangulenta, berwarna merah
muda, bau khas darah, konsistensi encer, jumlah darah yang keluar 10 cc,
haemorrhoid (-).
Ekstremitas bawah : Simetris, oedema (-/-), varises (-/-), tanda Homan (-/-),
Assasment
Ny. Y usia 21 tahun P1A0 nifas 6 hari.
Planning

Lampiran VI
- Memastikan involusi uterus berjalan dengan normal dan tidak terdapat
tanda bahaya nifas, infeksi, atau perdarahan abnormal.
- Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi makanan dengan gizi seimbang
dan untuk tidak pantang makanan.
- Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.
- Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tanpa komplikasi.
- Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara eksklusif dan on
demand.
- Menganjurkan ibu untuk menjaga payudaranya tetap bersih dan kering,
serta menggunakan BH yang menyokong payudara.
- Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri dan daerah genitalnya.
- Menjelaskan kembali tanda bahaya nifas.
- Menjelaskan prakarsa KB.
- Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi tablet Etabion(mengandung Ferro
Glukonat 250 mg, Vitamin C 50 mg, Asam Folat 1 mg, vitamin B12 7,5
mg, Cupri Sulfat0,2 mg, Mangan sulfat 0,2 mg, Sorbitol 25 mg) 1 kali per
hari secara teratur selama 40 hari, dan cara meminumnya dengan air putih
atau air jeruk, jangan menggunakan susu, teh, atau kopi.
- Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 5 minggu kemudian
tanggal 13 April 2015 atau jika ada keluhan.
melakukan anjuran, serta bersedia melakukan kunjungan ulang tanggal 13 April
2015.
Lampiran VI
TTD
Elsa Gita Monika

Lampiran VI

PADA NY. Y IBU NIFAS FISIOLOGIS
DI BPM. BIDAN T
Hari, Tanggal : Senin, 13 April 2015
Jam : 12.30 WIB
Nama : Ny. Y
Usia : 21 tahun
Subjektif
- Ibu datang ke bidan mengatakan ingin memeriksaan keadaannya.
- Ibu mengatakan telah melahirkan anak pertamanya 6 minggu yang lalu,
belum pernah keguguran.
- Ibu mengaku tidak ada keluhan yang dirasakan, tidak ada masalah saat
menyusui bayinya, saat ini darahnya sudah berhenti, ibu ingin menjadi
akseptor KB suntik 3 bulan.
- Ibu mengatakan makan 3x/hari dengan nasi, ikan, sayur, dan buah, tidak
ada pantang makanan selama menyusui, BAK 6x/hari, BAB 1x/hari tidak
ada keluhan.
- Ibu mengaku dapat istirahat dengan cukup, tidur malam 7 jam, tidur
siang 1 jam.
Objektif
- BB : 67 kg

Lampiran VI
- Wajah : Oedema (-).
(-).
- Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening dan thyroid.
- Payudara : Simetris, areola bersih,dimpling (-/-), lesi (-/-), ASI (+/+).
- Abdomen : TFU tidak teraba, nyeri tekan (-), diastasis rekti (-), kandung
kemih : kosong.
benjolan (-), nyeri tekan (-), pembengkakan kelenjar bartholin dan skene (-
), sudah tidak ada pengeluaranlochea, haemorrhoid (-).
Ekstremitas bawah : Simetris, oedema (-/-), varises (-/-), Homan sign (-/-),
- Pemeriksaan penunjang : HB 14 gr %.
Assasment
Ny. Y usia 21 tahun P1A0 nifas 6 minggu.
Planning
- Memastikan involusi uterus berjalan dengan normal dan tidak terdapat
tanda bahaya nifas, infeksi, atau perdarahan abnormal.

Lampiran VI
- Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tanpa komplikasi.
- Menganjurkan ibu untuk terus menyusui bayinya secara eksklusif selama 6
bulan.
- Menganjurkan ibu untuk cukup istirahat, memenuhi kebutuhan nutrisi dan
cairan.
- Menjelasakan kembali tanda bahaya nifas.
- Memberikan konseling pra-penyuntikan KB suntik 3 bulan.
- Menyiapkan alat dan bahan untuk penyuntikan KB (DMPA).
- Memberikan konseling pasca-penyuntikan KB suntik 3 bulan.
- Menganjurkan ibu untuk melakukan suntik KB ulang 3 bulan tanggal 06
Juli 2015 atau jika ada keluhan.
melakukan anjuran, serta bersedia melakukan kunjungan ulang KB tanggal 06 Juli
2015 atau jika ada keluhan.
TTD
Elsa Gita Monika

Lampiran VI

PADA NEONATUS NY. Y
DI BPM. BIDAN T
Hari, Tanggal : Sabtu, 07 Maret 2015
Jam : 10.30 WIB
Usia : 6 hari
Subjektif
- Ibu mengatakan bayinya lahir saat usia kehamilan 38 minggu di BPM
tanggal 01 Maret 2015 pukul 21.55 WIB secara normal tidak ada
komplikasi pada ibu dan bayi saat persalinan.
- Ibu mengaku bayinya dapat menyusu dengan baik, hanya memberikan ASI
saja, BAK 10x/hari dan BAB 2-3x/hari.
- Ibu mengatakan bayinya tidur dengan cukup, mandi 2x/hari, tali pusat
sudah puput di hari kelima.
Objektif
- TTV : HR: 130 x/m R : 51 x/m S : 36,7oC
LK : 36 cm LD : 34 cm
- Kepala : Simetris, benjolan (-).
- Wajah : Simetris, moon face (-), miliriasis (-).

Lampiran VI
- Mata : Sejajar dengan telinga, pus (-), tanda infeksi (-), strabismus (-),
konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik.
(+/+).
- Hidung : Simetris, septum nasalis di tengah, bersih, polip (-).
- Mulut : Bersih, oral trush (-), stomatitis (-).
- Leher : Simetris, pembengkakan kelenjar getah bening dan thyroid (-).
- Dada : Simetris, retraksi dinding dada (-), bunyi jantung murmur,
wheezing (-), ronkhi (-).
- Abdomen : Simetris, agak cembung, tali pusat sudah puput, bersih dan
kering, tidak ada kemerahan.
- Ekstremitas atas : Simetris, oedema (-/-), polidaktily (-/-), sindaktily (-/-)
- Ekstremitas bawah : Simetris, oedema (-/-), polidaktily (-/-), sindaktily (-/-)
Assasment
Bayi Ny. Y neonatus maturus sesuai masa kehamilan usia 6 hari.
Planning
- Melakukan informed concent kepada ibu untuk dilakukan tindakan.
- Menjelaskan kepada ibu bahwa bayi dalam keadaan baik dan normal.
sesudah kontak dengan bayi.

Lampiran VI
- Menilai penampilan dan perilaku (kedaan umum dan pertumbuhan bayi).
- Menjelaskan kembali mengenai cara menyusui dan perawatan bayi baru
lahir, pemberian ASI secara dini untuk memberikan antibodi.
- Memastikan ibu menyusui secara eksklusif dan on demand.kebersihan dan
perawatan yang ibu berikan sudah benar.
- Memberikan KIE tentang imunisasi dan menganjurkan ibu untuk rutin
membawa bayinya ke Posyandu.
- Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya secara eksklusif.
- Memberikan informasi mengenai perawatan bayi sehari-hari dan tanda
bahaya pada bayi.
- Membuat kesepakatan untuk melakukan kunjungan bayinya 6 minggu
kemudian, yaitu tanggal 13 April 2015.
Pukul 11.00 WIB. Keadaan bayi baik, dan ibu mengerti dengan penjelasan yang
diberikan dan mau melakukan anjuran dan bersedia melakukan kunjungan ulang
tanggal 13 April 2015 atau jika ada keluhan.
TTD
Elsa Gita Monika

Lampiran VI

PADA BAYI NY. Y
DI BPM. BIDAN T
Hari, Tanggal : Senin, 13 April 2015
Jam : 13.00 WIB
Nama : Bayi D
Usia : 6 minggu
Subjektif
- Ibu mengatakan bayinya lahir saat usia kehamilan 38 minggu di BPM
tanggal 01 Maret 2015 pukul 21.55 WIB secara normal tidak ada
komplikasi pada ibu dan bayi saat persalinan.
- Ibu mengaku bayinya dapat menyusu dengan baik, hanya memberikan ASI
saja, BAK 12x/hari dan BAB 2-3x/hari.
- Ibu mengatakan bayinya tidur dengan cukup, mandi 2x/hari.
- Ibu mengatakan bayinya sudah mendapatkan imunisasi HB0 saat 6 jam
setelah kelahiran, BCG dan Polio 1 pada tanggal 10 April 2015 di
Posyandu.
Objektif
- TTV : HR: 141 x/m R : 48 x/m S : 36,9oC
LK : 40 cm LD : 39 cm
- Kepala : Simetris, benjolan (-).

Lampiran VI
- Wajah : Simetris, moon face (-), miliriasis (-).
- Mata : Sejajar dengan telinga, pus (-), tanda infeksi (-), strabismus (-),
konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik.
(+/+).
- Hidung : Simetris, septum nasalis di tengah, bersih, polip (-).
- Mulut : Bersih, oral trush (-), stomatitis (-).
- Leher : Simetris, pembengkakan kelenjar getah bening dan thyroid (-).
- Dada : Simetris, retraksi dinding dada (-), bunyi jantung murmur,
wheezing (-), ronkhi (-).
- Abdomen : Simetris, agak cembung, tali pusat sudah puput, bersih dan
kering, tidak ada kemerahan.
- Ekstremitas atas : Simetris, oedema (-/-), polidaktily (-/-), sindaktily (-/-)
- Ekstremitas bawah : Simetris, oedema (-/-), polidaktily (-/-), sindaktily (-/-)
Assasment
Bayi D usia 6 minggu.
Planning
- Melakukan informed concent kepada ibu untuk tindakan yang akan
dilakukan.
Lampiran VI
- Menjelaskan kepada ibu bahwa bayi dalam keadaan baik dan normal, serta
ada peningkatan berat badan sebesar 1.500 gram.
- Memastikan kebersihan dan perawatan yang diberikan ibu sudah benar.
- Memastikan bayi sudah mendapatkan imunisasi BCG dan Polio 1.
- Memberikan informasi mengenai pertumbuhan dan perkembangan bayi.
- Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya secara eksklusif tanpa
memberikan makanan apapun sampai usia 6 bulan.
- Memberikan KIE tentang penyakit yang lazim pada bayi (kejang,
gangguan nafas, hipotermi, infeksi, ikterus, diare, berat badan rendah, dan
masalah pemberian ASI).
- Menjelaskantanda bahaya pada bayi.
- Menganjurkan ibu untuk membawa bayinya ke BPM, Posyandu, atau
Puskesmas untuk diimunisasi pada tanggal 10 Mei 2015 dan dipantau
pertumbuhan dan perkembangannya.
- Mendokumentasikan hasil asuhan.
melakukan anjuran.
TTD
Elsa Gita Monika

Lampiran VI

Lampiran Vi (Soap)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Vi (Soap)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran VI

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

Hari, Tanggal : Rabu, 28 Januari 2015

Jam : 13.30 WIB

Biodata Istri Suami

Nama : Ny.P Tn. R

Umur : 23 Tahun 24 Tahun

Pekerjaan : IRT Wiraswasta

Pendidikan : SMA SMA

Agama : Islam Islam

Suku : Sunda Sunda

Alamat : Kp. Cibebek Cisolong Kp. Cibebek Cisolong

- Ibu datang ke bidan ingin memeriksakan kehamilan anak pertamanya dan

belum pernah keguguran, mengaku saat ini mengeluh pusing.

- Riwayat menstruasi : menarche umur 13 tahun dengan siklus 28 hari,

sehari, tidak ada disminorhoe.

- Riwayat perkawinan : menikah 1 kali saat usia 19 tahun, lamanya

pernikahan sudah 2 tahun.

- Riwayat kontrasepsi : setelah menikah ibu menggunakan KB suntik 3 bulan

selama 1 tahun 5 bulan dan tidak ada keluhan.

- Riwayat kehamilan ini : HPHT 05-06-2014, TP 12-03-2015. Keluhan yang

keluhan, trimester III mengeluh pusing. Ibu sebelumnya pernah

memeriksakan kehamilannya sebanyak 3 kali di BPM dan Posyandu, 1 kali

merasakan gerakan sebanyak 14 kali. Status imunisasi TT 2, saat usia

kehamilan 5 bulan dan 6 bulan.

meminum kopi atau jamu-jamuan selama hamil.

melakukan pekerjaan berat.

- Personal hygiene : Ibu mandi 2 kali/hari menggunakan sabun, mencuci

mengganti pakaian 2 kali sehari setelah mandi, dan membersihkan alat

- Riwayat kesehatan : ibu tidak memiliki riwayat penyakit berat, seperti

- Pola seksual : 1 kali dalam seminggu dan tidak ada keluhan.

pernah meminum obat-obatan selain yang diberikan bidan dan dokter.

rencana bersalin di bidan, pengambil keputusan suami, penghasilan Rp.

- K/U : Baik Kesadaran: komposmentis Status Emosional : Stabil.

- TTV : TD 120/70 mmHg N: 88 x/m R: 24 x/m S: 36o C.

- TB : 162 cm LILA : 27 cm. BB : 73 kg BB sebelum hamil : 60

- Wajah : Simetris, oedema (-), cloasma gravidarum (-).

- Mata : Simetris, sekret (-), palpabrae tidak oedema, konjungtiva pucat,

sklera tidak ikterik.

- Telinga : Simetris, bersih, serumen (-), pantulan cahaya politzer (+/+).

- Hidung : Bersih, septum nasalis di tengah, polip (-).

lidah bersih, ovula di tengah, pembesaran tonsil (-).

- Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid dan getah bening.

- Dada : Tidak ada retraksi dinding dada. Bunyi jantung berirama

teratur, tidak ada wheezing dan ronkhi.

- Payudara : Simetris, pembesaran normal, areola hiperpigmentasi, kedua

puting susu menonjol, dimpling (-/-), tidak teraba benjolan di kedua

payudara, kolostrum (+/+).

- Abdomen : tidak terdapat luka bekas operasi, bentuk bulat memanjang,

tidak melenting (bokong). Leopold II : teraba bagian kecil janin di perut

dan melenting (kepala). Leopold IV : bagian terendah janin belum masuk

PAP (konvergen), penurunan kepala 5/5. TFU : 32 cm. TBBJ : (32-12) x

oedema (-/-), refleks patella (+/+).

kelenjar bartholini dan skene. Anus : haemorrhoid (-).

- Pinggang : tidak terdapat nyeri ketuk CVAT.

- Pemeriksaan penunjang : HB 10 gram % Protein urin (-) Reduksi (-).

hidup intrauterin dengan anemia.

Diagnosa potensial : partus prematurus.

- Melakukan informed concent untuk melakukan pemeriksaan secara

usia kehamilan 8 bulan lebih 2 minggu tetapi ibu mengalami anemia.

- Menjelaskan kepada ibu mengenai pengertian anemia, penyebab anemia,

gejala anemia, bahaya anemia, dan cara mengatasi anemia.

- Menganjurkan ibu untuk tidak pantang makanan dan mengkonsumsi

makanan dengan gizi seimbang, terutama makanan yang banyak