Nama Alamat Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring Evaluasi post Keterangan:

(RT) tgl: tgl: tgl: tgl: tgl: observasi tgl

11/4 Alasan/ obat yg diminum
6/4/2017 11/4/17 20/4/17 24/4/17 18/5/17

Ny.S(W) 001 130/90 130/80 130/90 140/90 130/80 Program

dijalankan,
Program Program Program Program Program namun kadang
belum di dijalankan. tidak belum kembali
terlupakan
jalankan. Plastik dijalankan. dijalankan dijalankan akibat
Plastik takaran Sejak kembali. sejak aktivitas
takar terisi untuk tanggal tanggal
lainnya
diberikan. esok hari 15/4/2017 28/4/2017

Ny.R 001 N/A 130/80 140/80 140/80 130/80 Berjalan Minum obat teratur. Pada akhir
(W) program, berjalan teratur.
Peserta Pertemuan Program di Program Program
tidak ada pertama jalankan. dijalankan dijalankan.
ditempat pemberian Plastik
plastik takar
takar kosong

Ny.LEL 001 N/A 120/70 120/70 120/70 120/70 D.O Tidak ada riwayat Hipertensi. Plastik
(W) takar terpakai. Selama evaluasi plastik
Program
belum di
jalankan.
Plastik
takar
 diberikan

Tn.S(L) 002 180/90 170/100 160/100 150/100 150/90 Gagal Glaukoma, makanan dibeli diluar.
Minum obat teratur. Gagal dalam
Program
program e.c. makanan dibeli diluar.
belum di
jalankan.
Plastik
takar
diberikan

Ny.TN 002 130/90 130/90 130/80 120/70 120/80 Berjalan Minum obat teratur
(W)
Program Program Program Program Program
belum di berjalan. berjalan. berjalan. berjalan.
jalankan. Plastik Plastik Plastik Plastik
Plastik takar takar takar takar terisi
takar terpakai terpakai terpakai garam dan
diberikan gula sesuai
petunjuk

Ny.K 002 130/90 130/80 130/90 140/90 130/90 Gagal Terlalu tua dan beli makan diluar.
(W) Minum obat teratur.
Program
belum di
jalankan.
Plastik
takar
diberikan
Ny.SR 004 140/110 140/80 N/A N/A N/A Gagal Program tidak berjalan.
(W)
Program
belum di
jalankan.
Plastik
takar
diberikan

Tn.M(L) 005 140/80 130/80 N/A 120/70 150/90 Berjalan

Program
belum di
jalankan.
Plastik
takar
diberikan

Tn.Mu 005 170/100 170/100 N/A N/A N/A D.O Tidak minum obat teratur. Menolak
(L) untuk melakukan program.
Program
belum di
jalankan.
Plastik
takar
diberikan

Ny.L 005 130/80 120/80 N/A N/A N/A D.O Tidak ada riw. HT. Menolak untuk
(W) melakukan program.
Program
belum di
 jalankan.
Plastik
takar
diberikan

Ny.C 005 130/90 140/90 140/80 130/90 120/90 Berjalan Minum amlodipin 5 mg teratur
(W)
Program
belum di
jalankan.
Plastik
takar
diberikan

Ny.N 006 N/A 120/70 120/80 120/80 110/70 D.O Program dijalankan tanpa ada riw.
(W) Hipertensi.
Program
belum di
jalankan.
Plastik
takar
diberikan

Tn.Mt 006 160/90 D.O Tidak kooperatif untuk mengurangi

(L) konsumsi garam.

Tn.Su 007 130/80 130/80 130/70 140/70 130/70 Gagal Beli makan diluar, tidak ada yang
(L) mengurus
Program Program
belum di tidak
jalankan. diketahui.
 Plastik Plastik
takar takar sudah
diberikan tidak ada.

Ny.Su 008 140/90 120/70 130/70 120/80 140/70 Program Pada akhir program, penderita tidak
(W) berjalan minum obat teratur selama
Program seminggu.
belum di
jalankan.
Plastik
takar
diberikan

Ny.R 008 180/110 150/100 140/90 130/90 150/60 Berjalan Pada akhr program (18/5), penderita
(W) diketahui tidak melanjutkan program
Program karena lupa dan tidak minum obat
belum di
hipertensi.
jalankan.
Plastik
takar
diberikan

Ny.Sr 008 170/100 140/80 130/80 130/90 120/90 Berjalan Pada awal program pasien belum
(W) pernah mengatur pola makan rendah
Program garam ataupun minum obat anti
belum di
hipertensi.
jalankan.
Plastik
takar
diberikan