Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

UPTD PUSKESMAS PURWAHARJA I

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : SURYAMAH, S.T
b. NIP : 19720616 199303 2 009
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata - III/C
d. Jabatan : Perawat Gigi Penyelia
e. Unit Kerja : Puskesmas Purwaharja I
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : WESTRA KHARISMA IB, drg
b. NIP : 19810630 200902 2 006
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata - III/c
d. Jabatan : Kepala Puskesmas
e. Unit Kerja : Puskesmas Purwaharja I
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Dr.H.OMAN ROKHMAN, S.Sos, M.Kes,
b. NIP : 19580721 198003 1 008
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda - IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Banjar
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BACK
TO
MEN
UTAM
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2015

Nama Pegawai : SURYAMAH, S.T

NIP : 19720616 199303 2 009
Pangkat Golongan Ruang : Penata - III/C
Jabatan : Perawat Gigi Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Purwaharja I

PUSKESMAS PURWAHARJA I
TAHUN 2015
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama WESTRA KHARISMA IB, drg 1 Nama SURYAMAH, S.T
2 NIP 19810630 200902 2 006 2 NIP 19720616 199303 2 009
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata - III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata - III/C
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Gigi Penyelia
5 Unit Kerja Puskesmas Purwaharja I 5 Unit Kerja Puskesmas Purwaharja I
Bobot TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
Nilai KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesgimul pada Rencana

1 0.005 0.06 12 100 12 bl
kelompok anak usia 0 - 5 tahun (pra sekolah) kerja
Menyusun materi penyuluhan kesgimul pada kelompok anak anak usia 0 - 5 0.008 0.10 Setiap
2 12 100 12 bl
tahun (pra sekolah) naskah
3 Melakukan sterilisasi peralatan kesehatan gigi (Hand-Instrumen) 0.002 1 300 Paket 100 12 bl
Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesgimul pada kelompok Laporan
4 0.003 0.072 24 100 12 bl
anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) Per kali
5 Melakukan pemeriksaan DMF-T anak usia 0-5 tahun (pra-sekolah) 0.003 1.050 350 Orang 100 12 bl
Melakukan demonstrasi sikat gigi masal bersama anak usia 0-5 tahun (pra
6 0.002 0.048 24 Kali 100 12 bl
sekolah)
7 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 3 0.008 2.000 250 Gigi 100 12 bl
Per 10
8 Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasihat atau instruksi 0.004 1.400 350 100 12 bl
pasien
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesgimul
9 0.002 0.024 12 Laporan 100 12 bl
kelompok anak usia 0-5 tahun (pra sekolah)
10 Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesgimul pada Rencana
0.007 0.070 10 100 12 bl
kelompok anak usia 6 - 14 tahun kerja
11 Melakukan penjaringan kesgimul kelompok anak usia 6-14 tahun 0.011 0.110 10 Kali 100 12 bl

12 Menyusun materi penyuluhan kesgimul pada kelompok anak anak usia 6- 0.012 0.120 10 Naskah 100 12 bl
14 tahun
13 Melakukan pemeliharaan alat kesehatan gigi yang meliputi : a. Penyiapan 0.001 0.300 300 Paket 100 12 bl
alat / hand Instrument
14 b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental unit, dental chair) 0.001 0.080 80 Paket 100 12 bl

15 Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesgimul kelompok anak usia 6- Laporan

0.004 0.040 10 100 12 bl
14 tahun Per kali
Per 10
16 Melakukan pemeriksaan DMF-T anak usia 6-14 tahun 0.003 1.950 650 100 12 bl
orang
17 Melakukan demonstrasi sikat gigi masal bersama anak usia 6-14 tahun 0.002 0.080 40 Kali 100 12 bl

18 Melakukan komunikasi terapeutik kelompok anak usia 6-14 tahun berupa Per 10
0.005 3.250 650 100 12 bl
nasihat, saran atau instruksi orang
19 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesgimul 0.002 0.024 12 Laporan 100 12 bl
kelompok anak usia6-14 tahun
20 Menyusun rencana penyuluhan pelayana asuhan kesgimul pada kelompok 0.018 0.216 12 Rencana 100 12 bl
usia >15 tahun/masyarakat kerja
21 Menyusun materi penyuluhan kesgimul pada kelompok usia >15 0.030 0.360 12 Naskah 100 12 bl
tahun/masyarakat
22 Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesgimul pada kelompok usia Laporan
0.010 0.240 24 100 12 bl
>15 tahun /masyarakat Per kali
23 Melakukan pemeriksaan DMF-T 0.002 0.700 350 Orang 100 12 bl

24 Melakukan scalling supra gingiva kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 0.003 0.750 250 Kuadran 100 12 bl

25 Melakukan penambalan sementara pada kelompok usia > 15 0.003 0.330 110 Gigi 100 12 bl
tahun/masyarakat
26 Melakukan penambalan dengan metode ART/Amalgam/Sewarna gigi 0.003 0.360 120 Gigi 100 12 bl

27 Melakukan komunikasi terapeutik pada kelompok usia >15 tahun 0.001 0.950 950 Pasien 100 12 bl
/masyarakat
JUMLAH 15.28
 Banjar, 02 Januari 2015
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

WESTRA KHARISMA IB, drg SURYAMAH, S.T

19810630 200902 2 006 19720616 199303 2 009

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
BACK TO
MENU
UTAMA

0.096
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA Perhatian:
PEGAWAI NEGERI SIPIL Jika Tidak ada Realisasi
Biaya, Kolom ini harus
kosong (JANGAN diisi oleh
Jangka Waktu Penilaian huruf/angka/tanda baca
apapun, OK :)
Januari s/d Desember 2015
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK
Kuant/ Output Kual/ Kuant/ Kual/
Waktu Biaya Waktu Biaya
Mutu Output Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesgimul Rencan Rencan
1 0.06 12 100 12 bl - 0.06 12 77 12 bl
pada kelompok anak usia 0 - 5 tahun (pra sekolah) a kerja a kerja
Menyusun materi penyuluhan kesgimul pada kelompok anak anak Setiap Setiap
2 0.096 12 100 12 bl - 0.096 12 77 12 bl
usia 0 - 5 tahun (pra sekolah) naskah naskah

3 Melakukan sterilisasi peralatan kesehatan gigi (Hand-Instrumen) 0.6 300 Paket 100 12 bl - 0.5 250 Paket 77 12 bl
Lapora Lapora
Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesgimul pada
4 0.072 24 n Per 100 12 bl - 0.072 24 n Per 77 12 bl
kelompok anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) kali kali
5 Melakukan pemeriksaan DMF-T anak usia 0-5 tahun (pra-sekolah) 1.05 350 Orang 100 12 bl - 0.96 320 Orang 77 12 bl

6 Melakukan demonstrasi sikat gigi masal bersama anak usia 0-5 tahun 0.048 24 Kali 100 12 bl - 0.048 24 Kali 77 12 bl
(pra sekolah)

7 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 3 2 250 Gigi 100 12 bl - 1.76 220 Gigi 77 12 bl

Per 10 Per 10
8 Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasihat atau instruksi 1.4 350 100 12 bl - 1.2 300 77 12 bl
pasien pasien
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesgimul Lapora Lapora
9 0.024 12 100 12 bl - 0.024 12 77 12 bl
kelompok anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) n n
Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesgimul Rencan Rencan
10 0.07 10 100 12 bl - 0.07 10 77 12 bl
pada kelompok anak usia 6 - 14 tahun a kerja a kerja

11 Melakukan penjaringan kesgimul kelompok anak usia 6-14 tahun 0.11 10 Kali 100 12 bl - 0.11 10 Kali 77 12 bl

Menyusun materi penyuluhan kesgimul pada kelompok anak anak

12 0.12 10 Naskah 100 12 bl - 0.12 10 Naskah 77 12 bl
usia 6-14 tahun
Melakukan pemeliharaan alat kesehatan gigi yang meliputi : a.
13 0.3 300 Paket 100 12 bl - 0.25 250 Paket 77 12 bl
Penyiapan alat / hand Instrument

14 b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental unit, dental chair) 0.08 80 Paket 100 12 bl - 0.08 80 Paket 77 12 bl
 Lapora Lapora
Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesgimul kelompok anak
15 0.04 10 n Per 100 12 bl - 0.04 10 n Per 77 12 bl
usia 6-14 tahun kali kali
Per 10 Per 10
16 Melakukan pemeriksaan DMF-T anak usia 6-14 tahun 1.95 650 100 12 bl - 1.8 600 77 12 bl
orang orang
Melakukan demonstrasi sikat gigi masal bersama anak usia 6-14
17 0.08 40 Kali 100 12 bl - 0.068 34 Kali 77 12 bl
tahun
Melakukan komunikasi terapeutik kelompok anak usia 6-14 tahun Per 10 Per 10
18 3.25 650 100 12 bl - 3 600 77 12 bl
berupa nasihat, saran atau instruksi orang orang
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesgimul Lapora Lapora
19 0.024 12 100 12 bl - 0.024 12 77 12 bl
kelompok anak usia6-14 tahun n n
Menyusun rencana penyuluhan pelayana asuhan kesgimul pada Rencan Rencan
20 0.216 12 100 12 bl - 0.216 12 77 12 bl
kelompok usia >15 tahun/masyarakat a kerja a kerja
Menyusun materi penyuluhan kesgimul pada kelompok usia >15
21 0.36 12 Naskah 100 12 bl - 0.36 12 Naskah 77 12 bl
tahun/masyarakat
Lapora Lapora
Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesgimul pada
22 0.24 24 n Per 100 12 bl - 0.24 24 n Per 77 12 bl
kelompok usia >15 tahun /masyarakat kali kali
23 Melakukan pemeriksaan DMF-T 0.7 350 Orang 100 12 bl - 0.6 300 Orang 77 12 bl

Melakukan scalling supra gingiva kelompok usia > 15 Kuadra Kuadra

24 0.75 250 100 12 bl - 0.702 234 77 12 bl
tahun/masyarakat n n
Melakukan penambalan sementara pada kelompok usia > 15
25 0.33 110 Gigi 100 12 bl - 0.27 90 Gigi 77 12 bl
tahun/masyarakat

26 Melakukan penambalan dengan metode ART/Amalgam/Sewarna gigi 0.36 120 Gigi 100 12 bl - 0.3 100 Gigi 77 12 bl

Melakukan komunikasi terapeutik pada kelompok usia >15 tahun

27 0.95 950 Pasien 100 12 bl - 0.876 876 Pasien 77 12 bl
/masyarakat
15.28 13.85

1 (tugas tambahan)
Bendahara APBD

2 (kreatifitas)

2 (kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Bandung, 31 Desember 2015
Pejabat Penilai,

WESTRA KHARISMA IB, drg

19810630 200902 2 006
Perhatian:
Jika Tidak ada Realisasi
Biaya, Kolom ini harus
kosong (JANGAN diisi oleh
huruf/angka/tanda baca
apapun, OK :)

NILAI
PENGHIT
UNGAN CAPAIAN
SKP persen wapersen bi kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
13 14

253 84.33 1 84.3333 0 #DIV/0! 100 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 253

253 84.33 1 84.3333 0 #DIV/0! 100 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 253

236 78.78 1 78.7778 0 #DIV/0! 83.3333 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 236.333

253 84.33 1 84.3333 0 #DIV/0! 100 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 253

244 81.48 1 81.4762 0 #DIV/0! 91.4286 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 244.429
BACK
253 84.33 TO 1 84.3333 0 #DIV/0! 100 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 253
MEN
241 80.33 U 1 80.3333 0 #DIV/0! 88 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 241
UTA
239 79.57 MA 1 79.5714 0 #DIV/0! 85.7143 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 238.714

253 84.33 1 84.3333 0 #DIV/0! 100 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 253

253 84.33 1 84.3333 0 #DIV/0! 100 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 253

253 84.33 1 84.3333 0 #DIV/0! 100 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 253

253 84.33 1 84.3333 0 #DIV/0! 100 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 253

236 78.78 1 78.7778 0 #DIV/0! 83.3333 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 236.333

253 84.33 1 84.3333 0 #DIV/0! 100 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 253
253 84.33 1 84.3333 0 #DIV/0! 100 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 253

245 81.77 1 81.7692 0 #DIV/0! 92.3077 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 245.308

238 79.33 1 79.3333 0 #DIV/0! 85 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 238

245 81.77 1 81.7692 0 #DIV/0! 92.3077 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 245.308

253 84.33 1 84.3333 0 #DIV/0! 100 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 253

253 84.33 1 84.3333 0 #DIV/0! 100 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 253

253 84.33 1 84.3333 0 #DIV/0! 100 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 253

253 84.33 1 84.3333 0 #DIV/0! 100 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 253

239 79.57 1 79.5714 0 #DIV/0! 85.7143 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 238.714

247 82.20 1 82.2 0 #DIV/0! 93.6 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 246.6

235 78.27 1 78.2727 0 #DIV/0! 81.8182 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 234.818

236 78.78 1 78.7778 0 #DIV/0! 83.3333 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 236.333

245 81.74 1 81.7368 0 #DIV/0! 92.2105 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 245.211

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
1
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

0
253

83.33 27
(Baik)
ng, 31 Desember 2015
Pejabat Penilai,
84.3333

RA KHARISMA IB, drg

10630 200902 2 006
0.0000 #DIV/0! 253 253 253

0.0000 #DIV/0! 253 253 253

0.0000 #DIV/0! 236.333 236.333 236.333

0.0000 #DIV/0! 253 253 253

0.0000 #DIV/0! 244.429 244.429 244.429

0.0000 #DIV/0! 253 253 253

0.0000 #DIV/0! 241 241 241

0.0000 #DIV/0! 238.714 238.714 238.714

0.0000 #DIV/0! 253 253 253

0.0000 #DIV/0! 253 253 253

0.0000 #DIV/0! 253 253 253

0.0000 #DIV/0! 253 253 253

0.0000 #DIV/0! 236.333 236.333 236.333

0.0000 #DIV/0! 253 253 253

 0 #DIV/0! 253 253 253

0 #DIV/0! 245.308 245.308 245.308

0 #DIV/0! 238 238 238

0 #DIV/0! 245.308 245.308 245.308

0 #DIV/0! 253 253 253

0 #DIV/0! 253 253 253

0 #DIV/0! 253 253 253

0 #DIV/0! 253 253 253

0 #DIV/0! 238.714 238.714 238.714

0 #DIV/0! 246.6 246.6 246.6

0 #DIV/0! 234.818 234.818 234.818

0 #DIV/0! 236.333 236.333 236.333

0 #DIV/0! 245.211 245.211 245.211

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : SURYAMAH, S.T

NIP : 19720616 199303 2 009

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2015 =

Desember 2015
83.33 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 77.00 (Baik)

Integritas = 77.00 (Baik) Kepala Puskesmas

Komitmen = 76.00 (Baik)

Disiplin = 77.00 (Baik)

Kerjasama = 76.00 (Baik) WESTRA KHARISMA IB, drg

Kepemimpinan = - (Sangat Baik) 19810630 200902 2 006

Jumlah = 383

Nilai Rata-rata = 76.60 (Baik)

 BACK
TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PUSKESMAS PURWAHARJA I Januari s/d Desember 2015

1. YANG DINILAI

a. N A M A SURYAMAH, S.T

b. NIP 19720616 199303 2 009

c. Pangkat, golongan ruang Penata - III/C

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Gigi Penyelia

e. Unit Organisasi Puskesmas Purwaharja I

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A WESTRA KHARISMA IB, drg

b. NIP 19810630 200902 2 006

c. Pangkat, golongan ruang Penata - III/c

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

e. Unit Organisasi Puskesmas Purwaharja I

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A Dr.H.OMAN ROKHMAN, S.Sos, M.Kes,

b. NIP 19580721 198003 1 008

c. Pangkat, golongan ruang Pembina Utama Muda - IV/c

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Banjar

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 83.33 X 60% 50.00

1. Orientasi Pelayanan 77.00 (Baik)

2. Integritas 77.00 (Baik)

3. Komitmen 76.00 (Baik)

4 Disiplin 77.00 (Baik)

b. Perilaku 5. Kerjasama 76.00 (Baik)

Kerja

6. Kepemimpinan - (Sangat Baik)

Jumlah 383.00 0

Nilai Rata-rata 76.60 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 76.60 X 40% 30.64

80.64
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
 Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2015

PEJABAT PENILAI

WESTRA KHARISMA IB, drg

19810630 200902 2 006

10. DITERIMA TANGGAL, 02 JANUARI 2016

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

SURYAMAH, S.T
19720616 199303 2 009

11. DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2016

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
Dr.H.OMAN ROKHMAN, S.Sos, M.Kes,
19580721 198003 1 008
 BACK
TO
MENU
UTAMA