Sangatlah paradoks bahwa dalam periode ketika pentingnya kebijakan publik sebagai

penentu kesehatan secara rutin diakui, tetap ada terus ada perdebatan arus utama
tentang cara-cara di mana politik, kekuasaan dan ideologi, yang mendukungnya
mempengaruhi kesehatan masyarakat. . Untuk contoh langka lihat Navarro dan Shi
(Navarro dan Shi, 2001). Sementara sampai batas tertentu, kebijakan pemerintah
Reagan dan Thatcher yang tidak sehat pada 20 tahun lalu bertindak sebagai stimulus
untuk debat semacam itu, pada awal pertengahan 1980an, pengenalan strategi
Kesehatan untuk Semua Organisasi Kesehatan Dunia (WHO, 1985). ) menciptakan
ilusi bahwa isu-isu ini akhirnya - dan cukup - telah diakui. Pengalaman sejak itu
menunjukkan bahwa pandangan semacam itu bisa dan sangat jelas harus ditantang.

Dalam artikel ini kami berpendapat bahwa kesehatan, dan promosinya, sangat politis.
Kami mengeksplorasi kemungkinan alasan di balik tidak adanya 'politik kesehatan'
dalam debat arus utama dan menunjukkan bagaimana kesadaran akan sifat politik
kesehatan akan menghasilkan strategi promosi kesehatan yang lebih efektif dan
praktik promosi kesehatan berbasis bukti.

SIFAT POLITIK KESEHATAN

Sudah saatnya politik implisit, dan terkadang eksplisit namun tidak berdasar di dalam dan
kesehatan sekitarnya diakui secara lebih luas. Kesehatan, seperti hampir semua aspek
kehidupan manusia lainnya, bersifat politis dalam berbagai cara:

Kesehatan itu politis karena, seperti komoditas atau komoditas lain di bawah sistem
ekonomi neo-liberal, beberapa kelompok sosial memiliki lebih banyak daripada yang lain.

Kesehatan bersifat politis karena anak buah penghambat sosialnya setuju dengan intervensi
politik dan karenanya bergantung pada tindakan politik (atau lebih biasanya, tidak
bertindak).

Kesehatan bersifat politis karena hak untuk 'standar kehidupan yang memadai untuk
kesehatan dan kesejahteraan' (Perserikatan Bangsa-Bangsa, 1948), atau seharusnya,
merupakan aspek kewarganegaraan dan hak asasi manusia.

Pada akhirnya, kesehatan bersifat politis karena kekuasaan diterapkan di atasnya sebagai
bagian dari sistem ekonomi, sosial dan politik yang lebih luas. Mengubah sistem ini
Ketidaksetaraan kesehatan

Bukti bahwa faktor penentu kesehatan yang paling kuat pada populasi modern adalah
sosial, ekonomi dan budaya (Doyal dan Pennell, 1979; Townsend dan Davidson, 1992;
Whitehead, 1992; Blane et al., 1996; Acheson, 1998) berasal dari berbagai bidang.
sumber dan juga, sampai batas tertentu, diakui oleh pemerintah dan badan
internasional (Townsend dan Davidson, 1992; Acheson, 1998; Department of Health,
1998; Social Exclusion Unit, 1998). Namun, ketidaksetaraan dalam kesehatan
berlanjut, di dalam negara (berdasarkan kelas sosio-ekonomi, gender atau etnis) dan
di antara mereka (dalam hal kekayaan dan sumber daya) (Davey Smith dkk, 2002;
Donkn dkk, 2002).

Bagaimana ketidaksetaraan dalam kesehatan didekati oleh masyarakat sangat politis:

apakah ketidaksetaraan kesehatan dapat diterima sebagai hasil 'alami' dan tak
terelakkan dari perbedaan individu baik sehubungan dengan genetika dan sisi diam
pasar ekonomi, atau apakah ini adalah kebencian sosial dan ekonomi? yang perlu
ditangani oleh negara modern dan masyarakat manusiawi (Adams et al., 2002)?
Mendasari pendekatan yang berbeda terhadap ketidaksetaraan kesehatan ini, tidak
hanya perbedaan pandangan yang berbeda secara ilmiah atau mungkin secara
ekonomi, namun juga berbeda pendapat politik dan ideologis tentang apa yang
diinginkan.

Faktor penentu kesehatan

Penyebab dan predisposisi genetik terhadap kesehatan buruk semakin dipahami

dengan baik. Namun, jelas bahwa dalam kebanyakan kasus, pemicu lingkungan sama
jika tidak lebih penting dan bahwa faktor penentu utama kesehatan atau kesehatan
buruk terkait erat dengan konteks sosial dan ekonomi (Acheson, 1998; Marmot dan
Wilkinson, 2001). Faktor-faktor seperti perumahan, pendapatan dan lapangan
kerja-memang banyak isu yang mendominasi kehidupan politik - merupakan faktor
penentu utama kesehatan dan kesejahteraan kita. Demikian pula, banyak faktor
penentu ketidaksetaraan kesehatan berada di luar sektor kesehatan dan oleh karena itu
memerlukan kebijakan sektor non-kesehatan untuk mengatasinya (Townsend dan
Davidson, 1992; Acheson, 1998; Whitehead et al., 2000). Ucapan terima kasih
baru-baru ini tentang pentingnya faktor penentu sosial kesehatan disambut baik tetapi
gagal untuk secara serius menangani faktor-faktor penentu politik yang mendasar
mengenai kesehatan dan ketidakadilan kesehatan.
Kewarganegaraan

Kewarganegaraan adalah 'status yang diberikan pada mereka yang merupakan

anggota penuh sebuah komunitas. Semua yang memiliki status sama dengan hak dan
kewajiban yang dengannya statusnya diberkati '(Marshall, 1963). Ada tiga jenis hak
kewarganegaraan: sipil, politik dan sosial. Kesehatan, atau 'hak atas standar
kehidupan yang memadai untuk kesehatan dan kesejahteraan' (United Nations, 1948;
Forum Internasional untuk Pertahanan Kesehatan Rakyat 2002), adalah hak
kewarganegaraan sosial yang penting. Hak-hak warga negara ini hanya didapat
sebagai hasil perjuangan politik dan sosial yang meluas selama industrialisasi Barat
dan perkembangan kapitalisme (Marshall, 1963). Namun, terlepas dari perkembangan
paralelnya (lihat Gambar 1), hubungan antara kapitalisme dan kewarganegaraan
tidaklah mudah atau 'alami' (Marshall, 1963). Kesehatan adalah contoh kuat dari
hubungan hubungan yang menegangkan ini seperti di bawah kesehatan sistem
ekonomi kapitalis, seperti hal-hal lain, dikomodifikasikan. Pemalsuan adalah 'proses
dimana semuanya menjadi dapat diidentifikasi dan dihargai sesuai dengan keinginan
relatifnya di dalam pasar ekonomi (produksi dan konsumsi)' (de Viggiani, 1997).
Kesehatan menjadi dikomodifikasi secara ekstensif selama revolusi industri karena
para pekerja sepenuhnya bergantung pada pasar untuk kelangsungan hidup mereka
(Esping-Andersen, 1990). Pada abad ke-20, pengenalan kewarganegaraan sosial, yang
mensyaratkan hak untuk kesehatan dan kesejahteraan sosial, membawa
'melonggarkan' status komoditi murni kesehatan. Negara kesejahteraan mengurai
kesehatan karena beberapa layanan kesehatan dan standar kehidupan tertentu menjadi
hak kewarganegaraan.

Singkatnya, kapitalisme dan kewarganegaraan mewakili nilai yang sangat berbeda:

yang pertama, ketidaksetaraan dan yang terakhir, persamaan. Ketegangan ini berarti
bahwa pelaksanaan hak atas kesehatan, terlepas dari posisi dalam kewarganegaraan
sosial dan dalam Deklarasi Universal Hak Asasi Manusia PBB, akan berlangsung di
masa depan memerlukan perjuangan politik yang berkelanjutan.

MENGAPA KESEHATAN
APOLITIS?

Mungkin membingungkan bahwa terlepas dari sifat politiknya yang nyata, politik
kesehatan telah terbelakang dan terpinggirkan: belum dipertimbangkan secara luas
atau dibahas sebagai entitas politik dalam debat akademis.

Perawatan kesehatan Kesehatan sering dikurangi dan disalahartikan sebagai

perawatan kesehatan (atau di Inggris, sebagai Dinas Kesehatan Nasional).
Akibatnya, politik kesehatan menjadi sangat salah dipahami sebagai politik
perawatan kesehatan - lihat misalnya Freeman (Freeman, 2000). Sebagai
ilustrasi, sebagian besar diskusi politik Inggris yang populer mengenai isu-isu
kepedulian kesehatan seperti debat 'Negara atau pasar?' Mengenai
pendanaan, organisasi dan pengiriman National Health Service (NHS), atau
tekanan demo-grafis pada penyediaan masa depan fasilitas perawatan
kesehatan (Rhodes, 1997). Hal yang sama juga berlaku terutama di
negara-negara yang "maju". Terbatasnya, satu dimensi (Carpenter, 1980) sifat
wacana politik ini disekitarnya Kesehatan dapat ditelusuri kembali ke dua isu
ideologis: definisi kesehatan dan definisi politik. Definisi kesehatan yang
secara konvensional telah dioperasionalkan di bawah kapitalisme Barat
memiliki dua aspek yang saling terkait dengannya: kesehatan sama-sama
dianggap sebagai tidak adanya penyakit (definisi biomedis) dan sebagai
komoditas (definisi ekonomi). Keduanya berfokus pada individu, berlawanan
dengan masyarakat, sebagai basis kesehatan: kesehatan dipandang sebagai
produk dari faktor individual seperti warisan genetik atau pilihan gaya hidup,
dan sebagai komoditas yang dapat diakses individu melalui pasar atau sistem
kesehatan. (Scott-Samuel, 1979). Ini tetap terjadi meskipun kita memiliki
pemahaman yang komprehensif tentang promosi kesehatan - seperti yang
terlihat jika seseorang mengabaikan retorika pemerintah negara-negara 'maju'
dan tampak pada kebijakan kesehatan mereka

Produk perawatan kesehatan diproduksi, didistribusikan dan dikirim. Untuk mengatasi

ketidakadilan ini, perhatian politis diarahkan pada variabel yang paling dapat
disalahgunakan dalam manipulasi - sistem perawatan kesehatan.

Penting untuk dicatat bahwa pandangan kesehatan satu dimensi yang membatasi ini
umum terjadi pada spektrum ideologis, dengan perdebatan kesehatan sayap kiri versus
sayap kanan biasanya terdiri dari dikotomi intervensi yang lebih versus kurang
keadaan. Orthodox Inggris politik sayap kiri bersalah menempatkan perawatan
kesehatan dan NHS di pusat diskusi dan perjuangan tentang kesehatan. Ilusi 'NHS' ini
telah menghasilkan persekongkolan yang naif di antara aktivis kesehatan bahwa
kesehatan masyarakat dapat disembuhkan oleh layanan NHS yang lebih banyak dan
lebih baik. Paling banter, perspektif ini perlahan berubah, seperti yang ditunjukkan
oleh antusiasme beberapa orang di Inggris untuk penekanan pada Ketenagakerjaan
Baru dalam menangani ketidaksetaraan kesehatan melalui NHS - sementara secara
bersamaan memperluasnya melalui kebijakan makroekonomi, perdagangan dan luar
neo-liberal (Bambra et al., 2003).

Kesehatan dan politik

Gambar 2 menguraikan empat definisi politik yang luas. Konsep pertama, yang
merupakan definisi paling umum dalam wacana politik arus utama,

menempatkan batas-batas yang sangat ketat seputar politik apa adanya - kegiatan
pemerintah, elit dan lembaga negara - dan karena itu juga membatasi siapa yang
politis dan siapa yang dapat terlibat dalam politik (yaitu anggota pemerintah, lembaga
negara dan organisasi elit lainnya). Ini adalah pendekatan 'top-down' yang pada
dasarnya memisahkan politik dari masyarakat. Ini harus dikontraskan dengan definisi
terakhir, yang menawarkan pandangan politik yang jauh lebih luas: politik adalah
segalanya; Ini adalah istilah yang bisa digunakan untuk menggambarkan 'hubungan
terstruktur-kekuatan' (Millett, 1969). Ini adalah pendekatan 'bottom-up' karena setiap
dan setiap masalah bersifat politis dan juga siapa saja dan setiap orang dapat terlibat
dalam tindakan politik.
B
Dominasi konseptualisasi politik yang pertama, seperti seni pemerintahan dan
aktivitas negara, mempengaruhi aspek kesehatan mana yang dianggap politis.
Perawatan kesehatan, terutama di negara-negara seperti Inggris di mana peran negara
itu signifikan, merupakan subjek langsung untuk diskusi politik. Aspek kesehatan
lainnya, seperti ketidaksetaraan kesehatan atau kesehatan dan kewarganegaraan, tidak
termasuk dalam definisi politik yang sempit dan oleh karena itu dianggap tidak
bersifat politis. Untuk meningkatkan aspek kesehatan mana yang dianggap politis,
pemahaman kita tentang politik perlu diperdebatkan dan didefinisikan ulang.
Definisi politik itu sendiri merupakan tindakan politik (Leftwich, 1984). Hal ini
terbukti dalam konseptualisasi politik yang berbeda yang digunakan baik oleh
ideologi politik yang berbeda (Heywood, 2000) dan aliran pemikiran dalam ilmu
politik (Marsh and Stoker, 2002):

Politik sebagai pemerintahan - Politik terutama terkait dengan seni pemerintahan dan
aktivitas negara. Terkait dengan ilmu politik Behavoural dan Institutionalist.

Politik sebagai kehidupan publik - Politik terutama berkaitan dengan perilaku dan
pengelolaan urusan masyarakat. Terkait dengan Teori Pilihan Rasional.

Politik sebagai resolusi konflik - Politik berkaitan dengan ekspresi dan resolusi
konflik melalui kompromi, konsiliasi, negosiasi dan strategi lainnya. Terkait dengan
teori hubungan internasional.

Politik sebagai kekuatan - Politik adalah proses di mana hasil yang diinginkan
tercapai dalam produksi, distribusi dan penggunaan sumber daya langka di semua
bidang keberadaan sosial. Terkait dengan ilmu politik Feminis dan Marxis

Ilmu kesehatan dan ilmu politik

Kesehatan belum dipelajari secara serius dalam ilmu politik - atau dalam hal ini,
dengan beberapa pengecualian (Signal, 1998; McGinnis et al., 2002; Navarro, 2002),
memiliki politik dalam promosi kesehatan. Ini telah menambah eksklusi dari ranah
politik. Kesehatan bagi ilmuwan politik, yang sama dengan pandangan yang dipegang
secara luas, paling sering hanya berarti satu hal: perawatan kesehatan; dan biasanya,
hanya satu aspek kecil perawatan kesehatan: sistem perawatan kesehatan. Beberapa
ilmuwan politik akan berpendapat bahwa mereka mempelajari kesehatan sebagai
entitas politik; Namun, apa yang sebenarnya sedang dianalisis adalah politik
perawatan kesehatan.

Akar dari fokus pada perawatan kesehatan ini berasal dari dominasi aliran pemikiran
tertentu dalam ilmu politik dan definisi dasar politik mereka. Gambar 2 menguraikan
berbagai aliran pemikiran dalam ilmu politik dan masing-masing konseptualisasi
politik. Sekolah-sekolah ini tidak memiliki bobot yang sama dalam ilmu politik dan
disiplin didominasi, terutama di AS, oleh untai behavioral, institusional dan rasional.
Untuk penganut politik sekolah ini - dan karena itu ilmu politik - berkaitan dengan
proses, kondisi dan institusi politik arus utama dan pemerintahan. Oleh karena itu,
politik perawatan kesehatan adalah politik institusi, sistem, pendanaan dan interaksi
antar elit. Kesehatan, dalam arti yang lebih luas, oleh karena itu bersifat apolitis dan
seharusnya hanya menjadi perhatian disiplin ilmu seperti sosiologi, kesehatan
masyarakat atau kedokteran. Dengan cara ini ditentukan aspek kesehatan, yaitu
masalah perawatan kesehatan, secara politis didefinisikan sebagai politik sedangkan
semua aspek lainnya tida
Tanggung jawab dan wewenang Konseptualisasi kesehatan sebagai
non-politik juga sebagian karena pengobatan - pengalihan kekuasaan dan
tanggung jawab untuk kesehatan dari individu, masyarakat dan oleh karena itu
kehidupan politik, kepada elit yang kuat, yaitu profesi medis dan kesehatan
dan farmasi multinasional. perusahaan ceutical. Bila kita mengandung
penyakit yang tidak sehat seperti episode ketidaknyamanan yang bisa
ditangani oleh penyampaian layanan kesehatan, kita. . . mentransfer tanggung
jawab kesehatan dari masyarakat secara keseluruhan kepada elite yang
memiliki apa yang kita definisikan sebagai keahlian profesional dan teknis
yang diperlukan untuk pengelolaan penyakit (Scott-Samuel, 1

Namun, tidak seperti kesan yang diberikan dalam kutipan di atas, pengalihan
tanggung jawab ini tidak selalu bersifat sukarela. Perusahaan obat dan profesi
medis telah mengambil alih kekuasaan dan tanggung jawab untuk kesehatan
bagi diri mereka sendiri (Illich, 1977). Dengan demikian mereka dapat
menentukan kesehatan apa dan oleh karena itu, bagaimana politiknya (atau,
biasanya tidak). Kekuatan historis mereka mengenai definisi dan pengelolaan
kesehatan telah berkontribusi secara substansial pada depolitisasinya:
kesehatan adalah sesuatu yang menjadi tanggung jawab dokter, mereka
adalah penyedia layanan, dan kita adalah penerimanya. Kewenangan dan
tanggung jawab mereka atas kesehatan telah lebih menekankan status
komoditasnya - ketika sakit, seorang individu mengunjungi seorang dokter dan
/ atau membeli obat-obatan (komoditi) untuk mendapatkan kembali kesehatan
(komoditi lain yang walaupun tidak jelas). Sakit adalah keadaan sementara
yang disebabkan oleh adanya penyakit. Hal itu bisa diakhiri dengan aplikasi
teknologi medis yang tepat. Depolitisasi kesehatan ini, melalui pengalihan
kekuasaan dan tanggung jawab kepada kelompok profesional dan / atau
komersial ini, berarti kita tidak mengakui kekuatan kita atas kesehatan kita
sendiri atau otonomi kita atas tubuh kita sendir
Kebijakan kesehatan Kebijakan kesehatan, yang saat ini populer dikonsep
-kan uang, biasanya identik dengan konten kebijakan. Tentu, relatif tidak biasa
untuk menemukan diskusi tentang kebijakan kesehatan yang tidak berfokus
pada pro dan kontra tindakan tertentu dalam kaitannya dengan partai politik
tertentu. Namun kenyataannya, kebijakan kesehatan merupakan bagian dari
agenda kebijakan publik yang lebih luas, yang aspek praktisnya terkait erat
dengan kekuasaan dan politik. Dengan ini, pengurangan 'kebijakan kesehatan'
menjadi 'isi kebijakan kesehatan' mengalihkan perhatian dari, dan membuat
tidak terlihat sifat politik dari proses kebijakan. Kebijakan dirumuskan dalam
parameter politik preset tertentu, yang menentukan apa, dan apa yang tidak,
mungkin atau dapat diterima. Sebagai contoh, persyaratan mendasar dalam
ekonomi neo-liberal Barat untuk ketidaksamaan (antara mereka yang bekerja
dan mereka yang mendapatkan keuntungan) membuat kebijakan Inggris
dipaksakan untuk 'mengatasi ketidaksetaraan' paling tidak diragukan - tidak
ada pemerintah modern yang akan mendukung proses kebijakan yang
memungkinkan implementasi penuh dari kebijakan ekuitas radikal. Oleh
karena itu, kebijakan pemerintah di daerah ini terdiri dari reformasi kecil yang
keras; tidak ada kebijakan