Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN .........................

LOGO
PEMKAB.
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS .......................................
Alamat : ..........................................................

EVALUASI TUGAS DAN FUNGSI POKOK


PENGELOLA DAN PELAKSANA UPAYA ...........................
PUSKESMAS ..........................................

Nama Petugas :
Jabatan : Pengelola Upaya Promosi Kesehatan

No Kegiatan Ya Tidak

1 Membuat rencana tahunan, bulanan, harian program


V
promosi kesehatan
2 Melaksanakan kegiatan yang telah dibuat dalam
V
rencana kegiatan program promosi kesehatan
3 Mengkoordinir kegiatan pengembangan dan
V
pembinaan desa siaga
4 Mengevaluasi kegiatan secara periodik V
5 Mencatat dan melaporkan hasil kegiatan kepada
V
Kepala Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kabupaten

JUMLAH 4 1

COMPLAINCE RATE (CR) 80 %

Penilai

............................................
NIP. .................................