Rev.

0 RM:

RS PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA UNIT II
Jl Wates KM 5,5 Gamping, Sleman 55294

SURAT RUJUKAN
Kepada Yth.:
TS ____________________________________
Di ____________________________________

Dengan hormat.
Dengan ini kami kirimkan penderita:
Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :

Anamnesis

Pemeriksaan fisik
GCS: E____ V____ M ____, TD: ______/____mm Hg. N: ____x/mnt, R: _____x/mnt, S: ______0C

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosa Kerja:

Terapi / tindakan yang telah diberikan (Tanggal ______________, Jam ________)

Tujuan rujukan / alasan dirujuk

Tanggal,_____________ Jam ________

Catatan:
Telah menghubungi RS tujuan
tanggal ____________ pukul _____
(___________________________________)
Penerima telpon __________________________ Nama dan tanda tangan