PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

Jl. May Jend. Sutoyo Kelurahan Gn.Sari Ulu

No.Telp.(0542)-792022, 792028, 792029, 792030, 792032, 792033
email: rsud_bpn@gmail.com.

Bapak/Ibu/Saudara Pengguna Jasa Pelayanan Kesehatan RSUD Balikpapan yang kami hormati, terima kasih
atas kepercayaan Anda telah memilih pelayanan kesehatan RSUD Balikpapan. Anda adalah pusat pelayanan kami,
dan kami berusaha untuk selalu meningkatkan kualitas pelayanan demi kepuasan Anda. Jika pelayanan yang kami
berikan tidak sesuai dengan harapan Anda, kami mohon kesediaan Anda untuk menuliskan keluhan dan saran Anda
pada lembaran ini secara obyektif untuk meningkatkan pelayanan kami. Semua masukan dan saran Anda sangat
bermanfaat bagi kami. Apabila Anda mengharapkan tanggapan dari kami, mohon berkenan mengisi identitas Anda
di bawah ini dengan lengkap. Terima kasih.

I. DATA PELAPOR

Nama : ..
Alamat : ..
Tempat/Tanggal Lahir : ..
No. Telp : ..
Hubungan dengan Pasien : ..

II. DATA PASIEN

Nama : ...
Alamat : ...
Tempat/Tanggal Lahir : ...
Ruangan :
Diagnosa : ...
Masuk Rumah Sakit (MRS) : Hari..,//2017, Pukul:
Tempat Pelayanan : IGD/Rawat Jalan/Rawat Inap..
Nama DPJP : ..

Section 1 (ditulis oleh yang menyampaikan keluhan/petugas RSUD Balikpapan yang pertama kali menerima keluhan)

Rincian Keluhan dan Saran:

Tgl,pukul Tgl,pukul...
Petugas RS Penerima Keluhan Yang Menyatakan Keluhan

.. .
(nama dan tanda tangan) (nama dan tanda tangan)
 TINDAK LANJUT
(diisi oleh petugas RSUD Balikpapan)
Berdasarkan level complain
Section 2 (diisi oleh petugas RSUD Balikpapan yang pertama kali menerima keluhan)

Klarifikasi dan Analisis Akar Permasalahan:

Tanggal,..,Pukul.. Tanda Tangan

Nama Petugas RSUD Balikpapan: ..

Section 3 (diisi oleh Unit Admisi RSUD Balikpapan yang pertama kali menerima keluhan)
Tindak Lanjut :

Tanggal,..,Pukul.. Tanda Tangan

Nama Petugas RSUD Balikpapan : .

Section 4 (diisi oleh Customer Care RSUD Balikpapan dan ditandatangani oleh yang mengkonfirmasi)
Tindak Lanjut :

Tanggal,..,Pukul.. Tanda Tangan

Nama Pelapor : ..

Section 5 (diisi oleh Customer Care RSUD Balikpapan yang dan ditandatangani oleh yang menyampaikan keluhan)
Tindak Lanjut :

Tanggal,..,Pukul.. Tanda Tangan

Nama Pelapor : ..

Section 6 (diisi oleh Humas RSUD Balikpapan)

Status Masalah :

Tanggal,..,Pukul.. Tanda Tangan

Nama Petugas RSUD Balikpapan :