Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS MUARA TEWEH
JL.AIS.NASUTION TELP.(0519)21324 MUARA TEWEH KODE POS 73811

RESUME KLINIS PASIEN

Nama : No. RM :

Umur/ tgl lahir : Ruang/ Bagian :

Jenis Kelamin : Tgl.masuk :

Suku/Bangsa : Tgl.keluar :

Agama : Dokter :

Diagnosa waktu masuk dirawat

Diagnosa akhir

Operasi

Ringkasan Riwayat dan penemuan fisik penting :

- Riwayat

- Pemeriksaan fisik

Hasil-hasil Laboratorium rontgen dan Konsultasi : (yang penting)

Perkembangan selama perawatan/dengan komplikasi (jika ada):

Keadaan pasien, Pengobatan, kesimpulan pada saat keluar Rumah Sakit dan prognosa :

Tanggal : Tanda tangan dokter :

(Resume dibuat apabila pasien telah keluar RS, dilampirkan surat pengantar rujukan)