Lampiran 5.

Surat Pernyataan Calon Peserta

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA

Saya yang bertandatangani di bawah ini :

1. Nama : Hj. Linawati

2. NIP : 19640403 199403 2 004
3. Pangkat/Golongan : PenataTk.I/III-d
4. Jabatan : Asisten Apoteker

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak menyelesaikan pendidikan pada

Program Percepatan Pendidikan sampai dengan selesai dan bersedia untuk ditempatkan dan
ditugaskan kembali pada jabatan Asisten Apoteker di instansi UPTD Puskesmas Meureubo.

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Meureubo, 28 Juli 2017

Saya yang menyatakan,

( Hj. Linawati )
Nip. 19640403 199403 2 004