PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARIJATAH KULON
Jl. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp. ( 0333 ) 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

KUISIONER IMUNISASI
NOMOR RESPONDEN :

Nama Suami/Istri : Pekerjaan :

Umur : Penghasilan :
Alamat : Jumlah Anak :
Pendidikan :

1. Usia 18 sampai 36 bulan terdapat imunisasi tambahan berupa imunisasi DPT-HB-HIB 4 dan
Campak 2. Bagaimana menurut saudara tentang hal tersebut?
a. Penting
b. Tidak Penting
2. Apabila penting dimanakah ibu harus mendapatkan imunisasi tersebut?
a. Puskesmas, Posyandu, Bidan Praktek Swasta
b. Pak Mantri
3. Setiap balita diwajibkan mendapatkan Llima Imunisasi Dasar Lengkap/LIL ( Hb0, BCG, Dpt-Hb-
Hib, Polio, Campak). Dimanakah ibu mendapatkan imunisasi dasar tersebut?
a. Puskesmas, Posyandu, Bidan Praktek swasta
b. Tidak perlu diimunisasi
4. Pada saat bayi harus mendapatkan imunisasi Dpt-Hb-Hib 1 dan Polio 2 (Usia 2 bulan). Apa yang
seharusnya ibu lakukan?
a. Datang ke Puskesmas, Posyandu, Bidan Praktek Swasta untuk mendapatkan imunisasi.
b. Tidak perlu diimunisasi
5. Bagaimana menurut anda tentang pelayanan Imunisasi di Puskesmas?
Jawab :

6. Apa yang ibu harapkan terhadap pelayanan imunisasi di Puskesmas/Posyandu?

Jawab :