Anda di halaman 1dari 43

IZIN PEMASANGAN / PEMAKAIAN MOTOR DIESEL

( GENSET)

IZIN PEMASANGAN / PEMAKAIAN MOTOR DIESEL ( GENSET)

NOMOR : 560/TKCP-HI/2011/.................

Kepala Dinas Tenaga Kerja, Kependudukan dan Catatan Sipil, Kabupaten Rokan Hulu memberikan izin
Pemasangan/Pemakaian Kepada :

Nama : ERI AWALUDDIN


Jabatan : MILL MANAGER PT. SUMBER JAYA INDAH NUSA COY
Alamat : PKS (Kota Lama) Kec. Kunto Darussalam
Kabupaten : Rokan Hulu
Propinsi : Riau

Untuk memakai / memasang Motor Diesel dengan tanda tanda sebagai berikut :

1. Nama Pabrik Pembuat : Daimler


a. Tempat Pembuat : Germany
b. Nomor Pabrik / Seri : Motor No.424.901-400-00307

2. Gambar Instalasi Motor : Terlampir


a. Diesel Pembangkit Tenaga
b. Listrik
3. Ganbar Kontruksi Bangunan : Terlampir
a. Rumah Termasuk Pondasi
b. Motor diesel & tangki Penyimpanan
Bahan bakar lengkap
c. Dengan ukurannya

4. Klarifikasi : Stationer
5. Daya : 400/450 KVA
6. Bahan Bakar dengan titik nyala : solar
7. Frekuensi : 50 HZ
8. Putaran : 1.500 rpm
9. Jenis : 4 Tak
10. Starting dengan : Accu (Bateray)
11. Jumlah silinder : 12 buah
12. Alat alat perlengkapan : a. Alat alat kontrol
b. Radiator Pendingin
c. Exhoust

13. Alat alat Pelindung : a. Pagar Pengaman


b. Alat pemadam api ringan
c. Alat Pelindung diri (tutup telinga, safety shoes, helm )

14. Daerah pemasangan / pemakaian : PT. SUMBERJAYA INDAH NUSA COY, DESA BAGAN
TUJUH (KOTA LAMA), KEC. KUNTO
DARUSSALAM, KAB. ROKAN HULU

Pengawas / pemeriksaan Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang terakhir pada tanggal 02 Oktober 2011
oleh Ir. H.ASMIZAL NIP.19560905 197903 1 003

Dengan
Syarat

Dengan hasi Pengawasan / Pemeriksaan sebagai berikut :

PEMERIKSAAN ALAT PERLENGKAPAN


- Fuel control keadaan baik
- Oil control kondisi baik
- Temperatur control kondisi baik
- Panel distribusi keadaan baik
- Pengujian tanpa beban baik
- Putaran minimum dan maksimum normal
- Governor keadaan baik

DENGAN SYARAT :

1. Pemeriksaan semua alat kontrol minyak pelumas dan air pendingin sebelum mesin dioperasikan.
2. Pembuangan gas panas bekas harus dalam keadaan bersalur dengan bahan yang tahan panas dan
disalurkan keluar ruangan.
3. Operator harus dilengkapi alat pelindung seperti sarung tangan, tutup telinga dan pemakaian kerja serta
helm, sepatu keselamatan.
4. Tidak dibenarkan menyimpan bahan didalam ruangan motor diesel.
5. Pada ruangan motor diesel harus tersedia alat pemadaman api ringan CO2 berat 4,5 Kg.
6. Lantai ruangan motor diesel dalam keadaan bersih dan tidak licin.
7. Harus ada gambar keselamatan kerja yang sesuai dengan tempat kerja.
8. Pondasi motor diesel dibuat sedemikian rupa sehingga cukup kuat menahan getaran.
9. Poly dari motor diesel harus dipasang tutup pengaman.
10. Pesawat Motor diesel ini setiap 1 (satu) tahun sekali harus diadakan izin ulang kembali setelah tanggal
ditetapkan
11. Izin pemakaian motor diesel ini sekali dalam 5 (lima ) tahun diperbaharui kembali.

Pasir Pengaraian, 12 Oktober 2011

KEPALA DINAS TENAGA KERJA


KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
KABUPATEN ROKAN HULU

Drs.H.DIPENDRI, S Pd, MM
NIP. 19600101 198305 1 018

IZIN PEMASANGAN / PEMAKAIAN MOTOR DIESEL ( GENSET)

NOMOR : 560/TKCP-HI/2011/.................

Kepala Dinas Tenaga Kerja, Kependudukan dan Catatan Sipil, Kabupaten Rokan Hulu memberikan izin
Pemasangan/Pemakaian Kepada :
Nama : ERI AWALUDDIN
Jabatan : MILL MANAGER PT. SUMBER JAYA INDAH NUSA COY
Alamat : PKS (Kota Lama) Kec. Kunto Darussalam
Kabupaten : Rokan Hulu
Propinsi : Riau

Untuk memakai / memasang Motor Diesel dengan tanda tanda sebagai berikut :

1. Nama Pabrik Pembuat : Daimler


a. Tempat Pembuat : Germany
b. Nomor Pabrik / Seri : Motor No.424.901-400-00307

2. Gambar Instalasi Motor : Terlampir


a. Diesel Pembangkit Tenaga
b. Listrik
3. Ganbar Kontruksi Bangunan : Terlampir
a. Rumah Termasuk Pondasi
b. Motor diesel & tangki Penyimpanan
Bahan bakar lengkap
c. Dengan ukurannya

4. Klarifikasi : Stationer
5. Daya : 400/450 KVA
6. Bahan Bakar dengan titik nyala : solar
7. Frekuensi : 50 HZ
8. Putaran : 1.500 rpm
9. Jenis : 4 Tak
10. Starting dengan : Accu (Bateray)
11. Jumlah silinder : 12 buah
12. Alat alat perlengkapan : a. Alat alat kontrol
b. Radiator Pendingin
c. Exhoust

13. Alat alat Pelindung : a. Pagar Pengaman


b. Alat pemadam api ringan
c. Alat Pelindung diri (tutup telinga, safety shoes, helm )

14. Daerah pemasangan / pemakaian : PT. SUMBERJAYA INDAH NUSA COY, DESA BAGAN
TUJUH (KOTA LAMA), KEC. KUNTO
DARUSSALAM, KAB. ROKAN HULU

Pengawas / pemeriksaan Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang terakhir pada tanggal 02 Oktober 2011
oleh Ir. H.ASMIZAL NIP.19560905 197903 1 003

Dengan
Syarat
Dengan hasi Pengawasan / Pemeriksaan sebagai berikut :

PEMERIKSAAN ALAT PERLENGKAPAN


- Fuel control keadaan baik
- Oil control kondisi baik
- Temperatur control kondisi baik
- Panel distribusi keadaan baik
- Pengujian tanpa beban baik
- Putaran minimum dan maksimum normal
- Governor keadaan baik

DENGAN SYARAT :

1. Pemeriksaan semua alat kontrol minyak pelumas dan air pendingin sebelum mesin dioperasikan.
2. Pembuangan gas panas bekas harus dalam keadaan bersalur dengan bahan yang tahan panas dan
disalurkan keluar ruangan.
3. Operator harus dilengkapi alat pelindung seperti sarung tangan, tutup telinga dan pemakaian kerja serta
helm, sepatu keselamatan.
4. Tidak dibenarkan menyimpan bahan didalam ruangan motor diesel.
5. Pada ruangan motor diesel harus tersedia alat pemadaman api ringan CO2 berat 4,5 Kg.
6. Lantai ruangan motor diesel dalam keadaan bersih dan tidak licin.
7. Harus ada gambar keselamatan kerja yang sesuai dengan tempat kerja.
8. Pondasi motor diesel dibuat sedemikian rupa sehingga cukup kuat menahan getaran.
9. Poly dari motor diesel harus dipasang tutup pengaman.
10. Pesawat Motor diesel ini setiap 1 (satu) tahun sekali harus diadakan izin ulang kembali setelah tanggal
ditetapkan
11. Izin pemakaian motor diesel ini sekali dalam 5 (lima ) tahun diperbaharui kembali.

Pasir Pengaraian, 12 Oktober 2011

KEPALA DINAS TENAGA KERJA


KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
KABUPATEN ROKAN HULU
Drs.H.DIPENDRI, S Pd, MM
NIP. 19600101 198305 1 018

PENGESAHAN PENGGUNAAN INSTALASI LISTRIK


DI TEMPAT KERJA

NOMOR : 560/TKCP-HI/11/.................

Kepala Dinas Tenaga Kerja, Kependudukan dan Catatan Sipil, Kabupaten Rokan Hulu:
Membaca : Surat Permohonan Pengesahan Penggunaan Pemakaian Instalasi listrik
dari :

Nama Pengusaha/Pengurus : ERI AWALUDDIN


Nama Perusahaan : FM. SUMATRA II
Alamat Perusahaan : Desa bagan Tujuh (Kota Lama) Kec. Kunto Darussalam
Kab. Rokan Hulu
Memperhatikan : Hasil Pemeriksaan dan Pengujian instalasi listrik
dari Saudara : Ir. H. ASMIZAL NIP.19560905 197903 1 003 Tgl 2 Oktober 2011
Mengingat
: 1. Undang undang No. 1 Tahun 1970
2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomor : Per- 04/MEN/1998

MEMUTUSKAN

Mengesahkan pemakaian Instalasi Listrik pada :

Nama Perusahaan : PT. SUMBERJAYA INDAH NUSA COY


Nama Pengusaha/Pengurus : ERI AWALUDDIN
Alamat Perusahaan : Desa bagan Tujuh (Kota Lama) Kec. Kunto Darussalam
Kab. Rokan Hulu

Dengan Spesifikasi / Keterangan sebagai berikut :


1. Jenis arus /tegangan kerja : Arus bolak balik 800 K W
2. Untuk Penerangan : Perumahan karyawan /Pabrik
3. Untuk Tenaga : Penggerak komponen pabrik kelapa sawit
4. Tenaga listrik diperoleh dari : Diesel Generator dan Turbin Alternator kekuatan 1000 KVA.

DENGAN SYARAT SYARAT SEBAGAI BERIKUT :

1. Harus dilakukan pemeriksaan dan pengujian ulang minimal 1 (satu) kali setahun
2. Penggunaan dan pengesahan Instalasi listrik ini diperbaharui 3 (tiga) Tahun sekali setelah tanggal
diterbitkan.

Pasir Pengaraian, 12 Oktober 2011

KEPALA DINAS TENAGA KERJA


KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
KABUPATEN ROKAN HULU

Drs.H.DIPENDRI, S Pd, MM
NIP. 19600101 198305 1 018
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN / PENGUKURAN INSTALASI LISTRIK
DITEMPAT KERJA

I. INSTALASI LISTRIK

Melakukan pemeriksaan gambar instalasi Listrik pada bagian bagian sebagai berikut :
1. Penempatan titik lampu, kotak kotak (KK) Sakelar, Peti hubungan Bagi (PHB) dan Pesawat listrik Lainnya.
2. Hubungan alat pengontrol dengan rangkaian akhir atau cabang rangkaian akhir pemasangan hubungan
antara bagian bagian dari rangkaian akhir dan Peti Hubungan Bagi (PHB).

II. DIAGRAM GARIS TUNGGAL


1. Peti Hubungan Bagi (PHB) yang meliputi keterangan mengenai ukuran dan besaran nominal dari
komponennya.
2. Jenis dan beban terpasang serta pembagian daya per-phase.
3. System pengaman, pertahanan, elektroda yang digunakan sebagai penghantar hubungan ketanah
(Arde)
4. Ukuran dan jenis kabel listrik yang dipergunakan dengan standarisasi yang ada (LKM).

III. KESIMPULAN
1. Instalasi listik yang bersangkutan telah memenuhi syarat
2. Dari hasil pengukuran dan pemeriksaan ternyata instalasi baik.

IV. SYARAT SYARAT


1. Harus tersedia dan terpasang gambar Instalasi listrik, papan peringatan dan tanda larangan, poster
keselamatan kerja ,alat pertama pertolongan kecelakaan, pesawat pemadam api ringan yang sesuai
dengan tempat kerja.
2. Tenaga pelaksana yang bertugas untuk melayani instalasi Listrik, harus memenuhi syarat syarat
sebagai berikut ;
2.1. Mempunyai kondisi badan yang sehat berpengetahuan dan pengalaman tentang instalasi
Listrik arus kuat.
2.2. Mempunyai keahlian tentang kelistrikan, menguasai peraturan pelistrikan dan berpengalaman
dan bertanggung jawab terhadap keamanan dan keselamatan tenaga kerja yang bekerja
disekitar instalasi listrik.
2.3. Memakai alat pelindung diri yang sesuai dalam melakukan pekerjaan perbaikan listik, dan
diusahakan listrik diputuskan alirannya.
3. Dalam melakukan pekerjaan, perbaikan, pemasangan baru atau revisi instalasi Listrik, semua
hubungan hantaran yang dialirkan arus diputuskan dengan :
3.1. Semua sakelar dilepaskan dan diblokir / dikunci.
3.2. Alat pengaman / sekring harus dilepas waktu melakukan perbaikan , dan diberi tanda ada
perbaikan.
3.3. Harus ada pengawas kerja yang bertanggung jawab dan mengawasi Tenaga kerja melakukan
pekerjaan.
4. Pada saat terjadi bahaya sambaran petir (gejala akan terjadi sambaran petir), tenaga kerja yang
berada disekitar instalasi penyalur tidak boleh menyentuh /berdekatan dengan hantaran.
5. Pegawai pengawas keselamatan dan kesehatan kerja secara berkala mengadakan pemeriksaan,
pengawasan dan pengujian terhadap :
5.1. Instalasi listrik, termasuk alat-alat bantu, alat-alat pengaman dan alat alat pelindung yang
bersangkutan, serta bangunannya, kawat pertanahan dan papan pengenal /peringatan serta
poster keselamatan kerja.
5.2. Gejala kerusakan yakni kesalahan isolasi yang dapat mengakibatkan bahaya sentuhan atau
kerusakan dengan penurunan nilai tahanan isolasi Instalasi listrik.

AKTE
IZIN
Bentuk 1
No.
Petunjuk : M-11 .
No. No. Klas
Ind : ..3123 ..

KEPALA DINAS TENAGA KERJA KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL


KABUPATEN ROKAN HULU

Membaca surat permohonan tgl 28


Juli 2011...............................................................................................

Dari : ............. Sdr. ERI


AWALUDDIN ................................................................................................................

......................MILL MANAGER PT. SUMBERJAYA INDAH NUSA


COY ...............................................................

Mengenai permintaan izin untuk mempergunakan suatu :...................... Ketel


Uap....................................... .................

Dibuat di : ........Malaysia...........................pada
tahun ........................2004 ........................................................
Oleh :.............PETRA SUN BOILER SYSTEM SDN
BHD............................................................................ ...

Yang akan dipergunakan untuk : ..Menggerakkan Turbin Uap dan Proses


Produksi ...................

Di Perusahaan :................PT.SUMBERJAYA INDAH NUSA


COY................................................................... .........

Alamat Pos : . Desa Bagan Tujuh (Kota Lama) Kec. Kunto


Darussalam ...................

Kabupaten / Kota Madya ; ..............Rokan


Hulu ..................................................................................................

Propinsi : ..........................Riau....................................................................................................................
.......
Dengan mengingat pasal 6 s/d 8 dari Stoomordonnatie 1930 ditetapkan menurut
Gaouvernements

belsluit ttg. 19 Juni 1930 No. 44 (Staatsbland No. 225).

MEMUTUSKAN :

Memberi izin kepada : ........Pimpinan PT. SUMBERJAYA INDAH NUSA


COY .......................................................
.....................................................................................................................................................................
..
Alamat pos : .....Desa Bagan Tujuh (Kota Lama) Kec. Kunto Darussalam, Kab. Rokan Hulu, Prop.
Riau.......................

Untuk dipergunakan :......... Ketel Uap tersebut................................................. (yang dijelaskan lebih


lanjut)

Dengan tekanan terbesar : ...........24 (dua puluh empat).................... kg/tiap cm2 diatas tekanan udara
luar

Dengan
syarat : .......................................................................................................................................................

Ketel uap harus dilayani oleh operator yang telah mempunyai sertifikat dari Depnakertrans sesuai
Undang Undang Uap
1930 dan Peraturan Uap pasal 39 ayat (3).
1. Jika terjadi kelainan / kerusakan kerusakan pada ketel uap maupun alat alat perlengkapannya
ketel uap dimatikan dan dilaporkan ke Dinas Tenaga Kerja untuk dilakukan pemeriksaan.
2. Tanda batas air terendah yang diizinkan harus dipasang pada posisi sekurang kurangnya 10 cm
diatas garis api.
3. Air pengisi ketel harus memenuhi syarat untuk air pengisi ketel uap
4. Pada gelas pedoman air harus diberi tanda batas air terendah didalam ketel uap.
5. Ketel uap sekurang kurangnya 1 (satu) kali dalam 2 (dua) tahun harus dilakukan pemeriksaan dan
pengujian ulang.
6. Akte Izin Ketel Uap ini dalam sekali 5 (lima) Tahun harus diterbitkan izin kembali.

Pasir Pengaraian, 12 Oktober 2011

KEPALA DINAS TENAGA KERJA


KEPENDUDUKAN DAN CATATAN
SIPIL
KABUPATEN ROKAN HULU

Drs.H.DIPENDRI, S Pd, MM
NIP. 19600101 198305 1 018

KETERANGAN 2
Lampiran bentuk 9/9a No..P.K.03/BRAkte lama
NO..tgl.
No. Pendaftaran : .Gambar daftar
No. .tgl.
Jenis pesawat uap:Ketel Uap darat
tetap..
Bentuk pesawat uap : silindris mendatar dengan drum atas dan bawah dipasang silindris mendataf dengan
sejumlah pipa pipa air dan
header-header
Gambar kontruksi terlampir
/No.Terlampir

No.Pabrik dari pesawat
uap : PV-107
..
Ukuran, d.I.I dari pesawat dan bagian bagiannya : lihat lampiran.
Bahan bahan : .Baja Cor sertifikat sertifikat terlampir/tidak terlampir
K.L.U.I NO..........
.......

PENGESAHAN PEMAKAIAN PESAWAT ANGKAT DAN


ANGKUT

JENIS : HOISTING CRANE


NOMOR : ......./PA-HOISTING CRANE /.................../2011

KEPALA DINAS TENAGA KERJA KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL KABUPATEN ROKAN HULU
PROPINSI :..RIAU..

MEMBACA : Surat permohonan pengesahan pemakaian Pesawat Angkat


dan Angkut
Dari : Sdr. ERI AWALUDDIN PT.Sumberjaya
Indah Nusa co, Desa Bagan Tujuh (Kota Lama), Kec. Kunto Darussalam,
Kab. Rokan Hulu, Propinsi Riau.
Untuk memakai Pesawat Angkat dan Angkut Jenis : Hoist Crane
Germany,..............Series :........................................................... ........
.....
Pesawat Angkat dan Angkut Hoisting Crane tersebut akan
dipakai untuk : ....................................................................................................
Jenis / Tempat penggunaan : Hoisting Crane
Perusahaan : PT. Sumberjaya Indah Nusa Coy
Alamat : Desa Bagan Tujuh (Kota Lama),
Kec. Kunto Darussalam, Kab. Rokan Hulu,
Prop. Riau.
Kabupaten/Kota : Rokan Hulu
Propinsi : Riau

MEMPERHATIKAN : Hasil Pemeriksaan dan pengujian pesawat Angkat dan Angkut


dari : Ir. ASMIZAL NIP. 19560905 197903 1 003 Tgl 2 Oktober 2011
MENGINGAT : 1. Pasal 2(2.f.g) Pasal 3 (1.n.p) dan 4 (1) Undang undang No.
1/1970 tentang Keselamatan Kerja.
2. Pasal 134 dan 135 Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I No. Per
05/Men/1985 tentang Pesawat Angkat dan Angkut.

MEMUTUSKAN
Memberikan pengesahan pemakaian kepada Sdr. : ...Pimpinan PT. Sumberjaya Indah Nusa
Coy............................
Alamat :...........Desa Bagan Tujuh (Kota Lama), Kec. Kunto Darussalam, Kab. Rokan Hulu,
Pro................. ...........
Riau..................................................................................................................................................................
............
Untuk memakai Pesawat Angkat dan Angkut jenis : ..........Hoisting
Crane ................................................................
Dengan beban tidak lebih dari : 8 Ton TBS, Kecepatan Angkat : 10/1,6m/d, Tinggi Angkat : 9
m. ............................
Dengan syarat syarat sebagai berikut :
1. Mentaati dan melaksanakan semua persyaratan yang tertulis dalam buku laporan pemeriksaan.
2. Pesawat Angkat dan Angkut (Hoisting Crane) ini setiap 1 (satu) tahun sekali harus diadakan uji ulang
kembali setelah tanggal ditetapkan.
3. Pesawat angkat dan angkut ini izin pemakaiannya dalam 5(lima) tahun sekali harus diterbitkan kembali.

Pasir Pengaraian, 12 Oktober 2011

KEPALA DINAS TENAGA KERJA


KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
KABUPATEN ROKAN HULU

Drs.H.DIPENDRI, S Pd, MM
NIP. 19600101 198305 1 018

PENGESAHAN PENGGUNAAN /PEMAKAIAN


INSTALASI PENYALUR PETIR
Nomor : 560/TKCP-HI/

KEPALA DINAS TENAGA KERJA, KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL KABUPATEN RIOKAN
HULU :

Membaca : Surat Permohonan Pengesahan Penggunaan Pemakaian Instalasi.

Nama Pengusaha/Pengurus : ERI AWALUDDIN


Nama Perusahaan : PT. Sumberjaya Indah Nusa Coy
Alamat Perusahaan : Desa Bagan Tujuh (Kota Lama), Kec. Kunto
Darussalam, Kab. Rokan Hulu

Memperhatikan : Hasil Pemeriksaan dan pengujian Instalasi Penyalur Petir dari Saudara :
Ir. ASMIZ AL NIP. 19560905 197903 1 003 Tgl.2 Oktober
2011

Mengingat : 1. Undang Undang No. 1 Tahun 1970.


2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. PER-02/MEN/1989

MEMUTUSKAN

Mengesahkan Pemakaian Instalasi Penyalur Petir pada :

Nama Perusahaan : PT. Sumberjaya Indah Nusa Coy


Nama Pengusaha/Pengurus : ERI AWALUDDIN
Alamat Perusahaan : Desa bagan tujuh (kota Lama), Kec. Kunto
Darusslam, Kab. Rokan Hulu

Dengan Spesifikasi / Keterangan sebagai berikut :


1. Jenis Penyalur Petir : Konvensional (Non Radioaktif)
2. Pabrik Pembuat : -
3. Bentuk Penerima : -

DENGAN SYARAT SYARAT SEBAGAI BERIKUT :

1. Harus ada sambungan uji pada kabel penurunan.


2. Harus dilakukan pemeriksaan dan pengujian ulang minimal 1 (satu) kali setahun
3. Tidak dibenarkan menambah atau mengurangi system instalasi Penyalur Petir tanpa pengawasan dari
Depnaker.
4. Setiap melaksanakan perubahan, perbaikan dan penambahan Instalasi Penyalur Petir harus
dilaporkan ke Depnaker.
5. Setiap kabel turunan harus selalu diperiksa petugas yang ahli.
6. Penggunaan atau pemakaian izin penyaluran petir setiap 2 (dua) Tahun sekali harus diadakan
pemeriksaan dan pengujian secara berkala.
7. Jika ada perubahan data /perbaikan izin penggunaan penyaluran petir ini akan dievaluasi/ diterbitkan
izin kembali.

Pasir Pengaraian, 12 Oktober 2011

KEPALA DINAS TENAGA KERJA


KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
KABUPATEN ROKAN HULU

Drs.H.DIPENDRI, S Pd, MM
NIP. 19600101 198305 1 018
IZIN PEMAKAIAN TURBIN UAP
Kepala Dinas Tenaga Kerja, kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Rokan Hulu memberikan izin
pemasangan / pemakaian kepada :

Nama : ERI AWALUDDIN


Jabatan : MILL MANAGER Manager PT. Sumberjaya Indah Nusa Coy
Desa Bagan Tujuh (Kota Lama), Kec. Kunto Darussalam
Kabupaten / Kota : Rokan Hulu
Propinsi : Riau
Untuk memakai /memasang Turbin Uap dengan data data sebagai berikut :
1. Nama Pabrik Pembuat : Daimler Benz Ag Sttuttgart
Tempat dan Tahun Pembuatan : Germany
Nomor Pabrik /Serie : Motor No. 424.901-400-00307
2. Gambar Instalasi Turbin Uap
Pembangkit Tenaga Listrik : -
3. Gambar Kontruksi Bangunan Rumah : -
Termasuk pondasi Turbin Uap & tangki
Penyimpanan bahan bakar lengkap
Dengan ukuran
4. Klasifikasi : Stasioner
5. Daya : 450 KVA
6. Bahan bakar dengan titik nyala : -
7. Frekwensi : 50 Hza
8. Putaran : 1500 rpm
9. Jenis : 4 Tak
10. Starting dengan : Accu (Bateray)
11. Jumlah silinder : 12 Buah
12. Alat alat Perlengkapan : a. Exhoust/Pedoman tekanan Kerangan Condensate
a. Gearbox
b. Oli Cooler
13. Alat alat Pengaman & alat Perlindungan : a. Safety Valve
b.Valve & Emergency stop
c. Alat Pelindung Diri
Daerah Pemasangan / Pemakaian : PT. SUMBERJAYA INDAH NUSA COY,DESA BAGAN TUJUH
(KOTA LAMA), KEC. KUNTO
DARUSSALAM, KAB. ROKAN HULU.
Pengawasan / Pemeriksaan Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang terakhir pada tanggal 02
Oktober 2011 oleh Ir. ASMIZAL NIP. 19560905 197903 1 003

Dengan
Syarat .........................................................................

DENGAN HASIL MEMENUHI SYARAT :


1. Regulator Uap harus selalu dijaga dan diperiksa fungsinya.
2. Pondasi Turbin harus dibuat sedemikian rupa agar kuat meredam putaran
3. Baut baut pengikat harus selalu diperiksa kondisi dan fungsinya
4. Pipa saluran Uap ke Turbin harus beban dari kebocoran
5. Bagian bagian yang berputar /bergerak harus diberi pagar/tutup pelindung
6. Semua alat control harus selalu dapat berfungsi dengan baik.
7. Izin pemakaian turbin uap ini setiap 1 (satu) tahun sekali diadakan pemeriksaan secara berkala
setelah tanggal ditetapkannya.
8. Izin pemakaian turbin uap ini 5 (lima) Tahun sekali harus diterbitkan izin yang baru.

Pasir Pengaraian, 12 Oktober 2011

KEPALA DINAS TENAGA KERJA


KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
KABUPATEN ROKAN HULU

Drs.H.DIPENDRI, S Pd, MM
NIP. 19600101 198305 1 018
IZIN PEMAKAIAN TURBIN No.2
Nomor : TKCP-HI/XI/2011/

Kepala Dinas Tenaga Kerja, kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten


Rokan Hulu
memberikan izin pemasangan / pemakaian kepada :

Nama : NURJAYANTO
Jabatan : FACTORY MANAGER PT. Rohul Sawit Industri
Alamat : Ds. Sukadamai RT 03/RW 05 Durian Sebatang
Kec. Ujung Batu
Kabupaten / Kota : Rokan Hulu
Propinsi : Riau
Untuk memakai /memasang Turbin No. 2 dengan data data sebagai berikut :
1. Nama Pabrik Pembuat : Formosa Heavy Industries Coorporation
Termasuk pondasi Turbin Uap & tangki
Penyimpanan bahan bakar lengkap
Dengan ukuran
2. Type/Spec : TA 250 - SFC
3. Trasmited : 955-1432 KW
4. Bahan bakar dengan titik nyala : -
5. Job No : J7H22A21-2
6. Order No : KE/FH/15 Unit/IV/2008
7. Imput Speed : 1500 rpm
8. Out Put : 5400 rpm
9. Gear Ratio : 1:3.6
10. Sevice Factory : 1.6-1.1
11. Jumlah silinder : 12 Buah
12. Alat alat Perlengkapan : a. Exhoust/Pedoman tekanan Kerangan Condensate
c. Gearbox
d. Oli Cooler
13. Alat alat Pengaman & alat Perlindungan : a. Safety Valve
b.Valve & Emergency stop
c. Alat Pelindung Diri
Daerah Pemasangan / Pemakaian : PT. ROHUL SAWIT INDUSTRI. Ds. Sukadamai RT 03/RW 05 Durian
Sebatang Kec. Ujung Batu
Pengawasan / Pemeriksaan Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang terakhir pada
tanggal 10 Nopember 2011
oleh HARYADI NIP. 19731028 200212 1 004

Dengan
Syarat .........................................................................

DENGAN HASIL MEMENUHI SYARAT :


1. Regulator Uap harus selalu dijaga dan diperiksa fungsinya.
2. Pondasi Turbin harus dibuat sedemikian rupa agar kuat meredam putaran
3. Baut baut pengikat harus selalu diperiksa kondisi dan fungsinya
4. Pipa saluran Uap ke Turbin harus beban dari kebocoran
5. Bagian bagian yang berputar /bergerak harus diberi pagar/tutup pelindung
6. Semua alat control harus selalu dapat berfungsi dengan baik.
7. Izin pemakaian turbin No.2 ini setiap 1 (satu) tahun sekali diadakan pemeriksaan secara berkala
setelah tanggal ditetapkannya.
8. Izin pemakaian turbin No. 2 ini diperbaharui 5 (lima) Tahun sekali setelah tanggal diterbitkan.

Pasir Pengaraian, 10 Nopember 2011

KEPALA DINAS TENAGA KERJA


KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
KABUPATEN ROKAN HULU

Drs.H.DIPENDRI, S Pd, MM
NIP. 19600101 198305 1 018
PENGESAHAN PENGGUNAAN MESIN BACKHUS
DI TEMPAT KERJA

NOMOR : 560/TKCP-HI/XI/2011/.................

Kepala Dinas Tenaga Kerja, Kependudukan dan Catatan Sipil,


Kabupaten Rokan Hulu:

Membaca : Surat Permohonan Pengesahan Penggunaan Pemakaian Mesin Backhus


dari :

Nama Pengusaha/Pengurus : NURJAYANTO


Nama Perusahaan : PT. ROHUL SAWIT INDUSTRI
Alamat Perusahaan : Ds Sukadamai RT 03/RW 05 Durian Sebatang
Kec. Ujung Batu Kab. Rokan Hulu

Memperhatikan : Hasil Pemeriksaan dan Pengujian dari Saudara : HARYADI NIP 19731028
200212 1 004

Mengingat : 1. Undang undang No. 1 Tahun 1970


2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomor : Per- 04/MEN/1985 Tentang Pesawat
Tenaga dan Produksi.

MEMUTUSKAN

Mengesahkan pemakaian Mesin Backhus pada :

Nama Perusahaan : PT. ROHUL SAWIT INDUSTRI


Nama Pengusaha/Pengurus : NURJAYANTO
Alamat Perusahaan : Ds. Sukadamai RT 03/RW 05 Durian Sebatang Kec.
Ujungbatu
Kab. Rokan Hulu
Dengan Spesifikasi / Keterangan sebagai berikut :

1. Pabrik Pembuat : GERMANY


2. Machine /type : Backhus 17.50
3. Machine No : 17.50 55407
4. Tahun Pembuatan : 2008.

DENGAN SYARAT SYARAT SEBAGAI BERIKUT :

1 .Harus dilakukan pemeriksaan dan pengujian berkalaminimal 1 (satu) kali setahun


2. Penggunaan dan pengesahan ini diperbaharui 4 (empat) Tahun sekali setelah tanggal diterbitkan.

Pasir Pengaraian, 10 Nopember 2011

KEPALA DINAS TENAGA KERJA


KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
KABUPATEN ROKAN HULU

Drs.H.DIPENDRI, S Pd, MM
NIP. 19600101 198305 1 018

Hasil Pemeriksaan pada tanggal, September 2011 pada ..dilokasi


PT. . Dilokasi site.
Dilakukan Pemeriksaan dan pengujian terhadap MOTOR DIESEL
MERK : DENYO
TEMPAT PEMBUATAN : Jepang / 2006
DAYA : 8 K VA
- Secara visual, Pondasi, Baut baut pengikat, alat alat pengaman / kontrol, ruangan Motor Diesel,
alat pemadam api ringan, alat pelindung diri memenuhi syarat Keselamatan Kerja kemudian
Motor Diesel dilakukan pengujian beban berhasil baik , Motor Diesel keadaan baik dan dapat
dipergunakan sambil menunggu izinnya diterbitkan.
Yang memeriksa
Pengawas Keselamatan Kerja

Ir. H. ASMIZAL
Nip.160 021 454

Hasil Pemeriksaan pada


Tangal .

Yang Memeriksa
Pengawas Keselamatan Kerja
IZIN PEMASANGAN / PEMAKAIAN MOTOR DIESEL ( GENSET)

NOMOR : 560/TKCP-HI/11/.................

Kepala Dinas Tenaga Kerja, Kependudukan dan Catatan Sipil, Kabupaten Rokan Hulu memberikan izin
Pemasangan/Pemakaian Kepada :

Nama : RICHARD CHANDRA


Jabatan : FM. SUMATRA II
Alamat : JL. NANGKA UJUNG No. PEKANBARU
Kabupaten : -
Propinsi : Riau

Untuk memakai / memasang Motor Diesel dengan tanda tanda sebagai berikut :

13. Nama Pabrik Pembuat : DENYO


14. Tempat Pembuat : Jepang / 2006
15. Nomor Pabrik / Seri : 1008164

16. Gambar Instalasi Motor : Terlampir


17. Diesel Pembangkit Tenaga
18. Listrik
19. Ganbar Kontruksi Bangunan : Terlampir
2. Rumah Termasuk Pondasi
3. Motor diesel & tangki Penyimpanan
Bahan bakar lengkap
4. Dengan ukurannya

20. Klarifikasi : Stationer


21. Daya : 8 (delapan) K V A
22. Bahan Bakar dengan titik nyala : solar
23. Frekuensi : 50 HZ
24. Putaran : 1.500 rpm
25. Jenis : 4 Tak
26. Starting dengan : Accu
27. Jumlah silinder : 3 buah
28. Alat alat perlengkapan : a. Canopy Genset
b. AMF + ATS
13. Alat alat Pelindung : a. Canopy + Locker
b. Circuit Breaker
14. dan lain lain : Tangki BBM Kapasitas 5000 Liter dan 200 Liter
15. Daerah pemasangan / pemakaian : Site ID : BTS Langgak Tandun RT 18/RW 08 Kel/Kec.
Tandun Kab. Rokan Hulu Riau (D 446)

Pengawas / pemeriksaan Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang terakhir pada tanggal 12 Nopember 2011
oleh Ir. H.ASMIZAL NIP........................
Dengan
Syarat

DENGAN SYARAT :
r
1. Pemeriksaan semua alat kontrol minyak pelumas dan air pendingin sebelum mesin dioperasikan.
2. Pembuangan gas panas bekas harus dalam keadaan bersalur dengan bahan yang tahan panas dan
disalurkan keluar ruangan.
3. Operator harus dilengkapi alat pelindung seperti sarung tangan, tutup telinga dan pemakaian kerja serta
helm, sepatu keselamatan.
4. Tidak dibenarkan menyimpan bahan didalam ruangan motor diesel.
5. Pada ruangan motor diesel harus tersedia alat pemadaman api ringan CO2 berat 4,5 Kg.
6. Lantai ruangan motor diesel dalam keadaan bersih dan tidak licin.
7. Harus ada gambar keselamatan kerja yang sesuai dengan tempat kerja.
8. Pondasi motor diesel dibuat sedemikian rupa sehingga cukup kuat menahan getaran.
9. Poly dari motor diesel harus dipasang tutup pengaman.

Pasir Pengaraian, September 2011

KEPALA DINAS TENAGA KERJA


KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
KABUPATEN ROKAN HULU

Drs.H.DIPENDRI, S Pd, MM
NIP. 19600101 198305 1 018
PENGESAHAN PENGGUNAAN INSTALASI LISTRIK
DI TEMPAT KERJA

NOMOR : 560/TKCP-HI/2011/.................

Kepala Dinas Tenaga Kerja, Kependudukan dan Catatan Sipil, Kabupaten Rokan Hulu:
Membaca : Surat Permohonan Pengesahan Penggunaan Pemakaian Instalasi listrik
dari :

Nama Pengusaha/Pengurus : Ir UNTUNG WIDODO


Nama Perusahaan : PT. SUMATRA SILVA LESTARI
Alamat Perusahaan : DK III Kec. Rambah Hilir Kab. Rokan Hulu

Memperhatikan : Hasil Pemeriksaan dan Pengujian instalasi listrik


dari Saudara : HARYADI NIP. 19731028 200212 1 004 Pegawai Pengawas
Ketenagakerjaan.
Mengingat
: 1. Undang undang No. 1 Tahun 1970
2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomor : Per- 04/MEN/1998

MEMUTUSKAN

Mengesahkan pemakaian Instalasi Listrik pada :

Nama Perusahaan : PT. SUMATRA SILVA LESTARI


Nama Pengusaha/Pengurus : Ir. UNTUNG WIDODO
Alamat Perusahaan : DK III Kec. Rambah Hilir Kab. Rokan Hulu

Dengan Spesifikasi / Keterangan sebagai berikut :


1. Jenis arus /tegangan kerja : Ac, 220 Volt
2. Untuk Penerangan : 20 KW
3. Untuk Tenaga : 100 KVA
4. Tenaga listrik diperoleh dari : Genset

DENGAN SYARAT SYARAT SEBAGAI BERIKUT :

1. Harus dilakukan pemeriksaan dan pengujian ulang minimal 1 (satu) kali setahun
2. Penggunaan dan pengesahan Instalasi listrik ini diperbaharui 3 (tiga) Tahun sekali setelah tanggal
diterbitkan.

Pasir Pengaraian, 24 Oktober 2011

KEPALA DINAS TENAGA KERJA


KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
KABUPATEN ROKAN HULU

Drs.H.DIPENDRI, S Pd, MM
NIP. 19600101 198305 1 018
PENGESAHAN PENGGUNAAN /PEMAKAIAN
INSTALASI PENYALUR PETIR
Nomor : 560/TKCP-HI/X/2011/.......

KEPALA DINAS TENAGA KERJA, KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL KABUPATEN RIOKAN
HULU :

Membaca : Surat Permohonan Pengesahan Penggunaan Pemakaian Instalasi.

Nama Pengusaha/Pengurus : Ir. UNTUNG WIDODO


Nama Perusahaan : PT. Sumatra Silva Lestari
Alamat Perusahaan : DK III Kec. Rambah Hilir Kab. Rokan Hulu

Memperhatikan : Hasil Pemeriksaan dan pengujian Instalasi Penyalur Petir dari Saudara :
HARYADI NIP. 19731028 200212 1 004 Pegawai
Pengawas Ketenagakerjaan

Mengingat : 1. Undang Undang No. 1 Tahun 1970.


2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. PER-02/MEN/1989

MEMUTUSKAN

Mengesahkan Pemakaian Instalasi Penyalur Petir pada :

Nama Perusahaan : PT. Sumatra Silva Lestari


Nama Pengusaha/Pengurus : Ir. UNTUNG WIDODO
Alamat Perusahaan : DK III Kec. Rambah Hilir Kab. Rokan Hulu

Dengan Spesifikasi / Keterangan sebagai berikut :


1. Jenis Penyalur Petir : KONVENSIONAL
2. Pabrik Pembuat : - TAHUN
3. Bentuk Penerima : LANGSUNG KEBUMI

DENGAN SYARAT SYARAT SEBAGAI BERIKUT :

1. Harus ada sambungan uji pada kabel penurunan.


2. Harus dilakukan pemeriksaan dan pengujian ulang minimal 1 (satu) kali setahun
3. Tidak dibenarkan menambah atau mengurangi system instalasi Penyalur Petir tanpa pengawasan dari
Depnaker.
4. Setiap melaksanakan perubahan, perbaikan dan penambahan Instalasi Penyalur Petir harus
dilaporkan ke Depnaker.
5. Setiap kabel turunan harus selalu diperiksa petugas yang ahli.
6. Penggunaan atau pemakaian izin penyaluran petir setiap 2 (dua) Tahun sekali harus diadakan
pemeriksaan dan pengujian secara berkala.
7. Jika ada perubahan data /perbaikan izin penggunaan penyaluran petir ini akan dievaluasi/ diterbitkan
izin kembali.
Pasir Pengaraian, 24 Oktober 2011
KEPALA DINAS TENAGA KERJA
KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
KABUPATEN ROKAN HULU

Drs.H.DIPENDRI, S Pd, MM
NIP. 19600101 198305 1 018

DEPARTEMEN TENAGA KERJA RI


DIREKTORAT JENDERAL PEMBINAAN HUBUNGAN INDUSTRIAL
DAN PERLINDUNGAN TENAGA KERJA

DIREKTORAT PEMBINAAN NORMA NORMA KESELAMATAN KERJA & HIGIENE


PERUSAHAAN DAN KESEHATAN KERJA
PENGESAHAN PEMAKAIAN
NO. 560/TKCP-HI/X/2011/.......

UNTUK

INSTALASI PENYALUR PENANGKAL PETIR


PEMILIK : Ir. UNTUNG WIDODO
ALAMAT : DK III Kec. Rambah Hilir Kab. Rokan Hulu
KABUPATEN /
KOTAMADYA : Rokan Hulu
PROPINSI : Riau
PERINGATAN
PENGESAHAN INI HARUS DISIMPAN DENGAN BAIK-BAIK DALAM
PERUSAHAAN/ PABRIK ATAU TEMPAT KERJA DAN ATAS PERMINTAAN
PENGAWAS KESELAMATAN KERJA/AHLI KESELAMATAN KERJA YANG
BERKEWAJIBAN DARI DIREKTORAT PEMBINAAN NORMA-NORMA
KESELAMATAN KERJA & HYPERKES HARUS DITUNJUKKAN ATAU
DISERAHKAN KEPADANYA SUPAYA DAPAT DIPERGUNAKAN
SEBAGAIMANA MESTINYA

DINAS TENAGA KERJA, KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL


KABUPATEN ROKAN HULU

PENGESAHAN PENGGUNAAN /PEMAKAIAN


INSTALASI PENYALUR /PENANGKAL PETIR
Nomor :...........INST-PP/560/K3/2011

KEPALA DINAS TENAGA KERJA, KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL KABUPATEN RIOKAN
HULU :
Membaca : Surat Permohonan Pengesahan Penggunaan Pemakaian Instalasi.

Nama Pengusaha/Pengurus : SUMARNO


Nama Perusahaan : PT. NAGAMAS AGRO MULIA
Alamat Perusahaan : Desa Tanjung Medan Kec. Tambusai Utara
Kab. Rokan Hulu

Memperhatikan : Hasil Pemeriksaan dan pengujian Instalasi Penyalur Petir dari Saudara :
HARYADI NIP. 19731028 200212 1 004 Pegawai
Pengawas Ketenagakerjaan

Mengingat : 1. Undang Undang No. 1 Tahun 1970.


2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. PER-02/MEN/1989 Tentang Pengawasan
Instalasi Penyalur Petir.

MEMUTUSKAN

Mengesahkan Pemakaian Instalasi Penyalur Petir pada :

Nama Perusahaan : PT. NAGAMAS AGRO MULIA


Nama Pengusaha/Pengurus : SUMARNO
Alamat Perusahaan : Desa Tanjung Medan Kec. Tambusai Utara
Kab. Rokan Hulu

Dengan Spesifikasi / Keterangan sebagai berikut :


1. Jenis Penyalur Petir : Konvensional (Non Radioaktif)
2. Pabrik Pembuat : -
3. Bentuk Penerima : -

DENGAN SYARAT SYARAT SEBAGAI BERIKUT :

1. Harus ada sambungan uji pada kabel penurunan.


2. Harus dilakukan pemeriksaan dan pengujian ulang minimal 1 (satu) kali setahun
3. Tidak dibenarkan menambah atau mengurangi system instalasi Penyalur Petir tanpa
pengawasan dari Depnaker.
4. Setiap melaksanakan perubahan, perbaikan dan penambahan Instalasi Penyalur Petir harus
dilaporkan ke Depnaker.
5. Setiap kabel turunan harus selalu diperiksa petugas yang ahli.
6. Penggunaan atau pemakaian izin penyaluran petir setiap 2 (dua) Tahun sekali harus diadakan
pemeriksaan dan pengujian secara berkala.
7. Jika ada perubahan data /perbaikan izin penggunaan penyaluran petir ini akan dievaluasi/
diterbitkan izin kembali.

Pasir Pengaraian, 02 Agustus 2011

KEPALA DINAS TENAGA KERJA


KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
KABUPATEN ROKAN HULU
Drs.H.DIPENDRI, S Pd, MM
NIP. 19600101 198305 1 018

K.L.U.I NO..........
.......

PENGESAHAN PEMAKAIAN PESAWAT ANGKAT DAN


ANGKUT

JENIS : LOADER CAT 926


NOMOR : ..........MEK-AA/560/K3/2011

KEPALA DINAS TENAGA KERJA KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL KABUPATEN ROKAN HULU
PROPINSI :..RIAU..

MEMBACA : Surat permohonan pengesahan pemakaian Pesawat Angkat


dan Angkut
Dari : Sdr. SUMARNO PT. Nagamas Agro
Mulia, Desa Tanjung Medan, Kec. Tambusai Utara, Kab. Rokan Hulu,
Propinsi Riau.
Untuk memakai Pesawat Angkat dan Angkut Jenis : Loader Cat 926 Nomor
Series : 45 V 610963 ...............................................................................
Pesawat Angkat dan Angkut jenis Loader tersebut akan
dipakai untuk : ....................................................................................................
Jenis / Tempat penggunaan : Loader Cat 926
Perusahaan : PT. Nagamas Agro Mulia
Alamat : Desa Tanjung Medan
Kec. Tambusai Utara, Kab. Rokan Hulu,
Prop. Riau.
Kabupaten/Kota : Rokan Hulu
Propinsi : Riau

MEMPERHATIKAN : Hasil Pemeriksaan dan pengujian pesawat Angkat dan Angkut


dari : HARYADI NIP. 19731028 200212 1 004

MENGINGAT : 1. Pasal 2(2.f.g) Pasal 3 (1.n.p) dan 4 (1) Undang undang No.
1/1970 tentang Keselamatan Kerja.
2. Pasal 134 dan 135 Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I No. Per
05/Men/1985 tentang Pesawat Angkat dan Angkut.
MEMUTUSKAN

Memberikan pengesahan pemakaian kepada Sdr. : Sumarno Pimpinan PT. Nagamas Agro
Mulia..........................
Alamat :...........Desa Tanjung Medan Kec. Tambusai Utara, Kab. Rokan Hulu,
Propinsi........ ..................................
Riau..................................................................................................................................................................
........
Untuk memakai Pesawat Angkat dan Angkut jenis : ..........LOADER CAT
926 ..................................................
Dengan beban tidak lebih dari : Angine 3204 Aprangement 7 N
6429 .......................................... ............................
Dengan syarat syarat sebagai berikut :
1. Mentaati dan melaksanakan semua persyaratan yang tertulis dalam buku laporan pemeriksaan.
2. Pesawat Angkat dan Angkut (Loader Cat 926) ini setiap 1 (satu) tahun sekali harus diadakan uji ulang
kembali setelah tanggal ditetapkan.
3. Pesawat angkat dan angkut ini izin pemakaiannya dalam 5(lima) tahun sekali harus diterbitkan kembali.

Pasir Pengaraian, 02 Agustus 2011


KEPALA DINAS TENAGA KERJA
KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
KABUPATEN ROKAN HULU

Drs.H.DIPENDRI, S Pd, MM
NIP. 19600101 198305 1 018

IZIN PEMASANGAN / PEMAKAIAN MOTOR DIESEL


( GENSET SIEMEN LICENCE)

NOMOR :.................MD/560/K3/2011

Kepala Dinas Tenaga Kerja, Kependudukan dan Catatan Sipil, Kabupaten Rokan Hulu memberikan izin
Pemasangan/Pemakaian Kepada :
Nama : SUMARNO
Jabatan : PIMPINAN PT. Nagamas Agro Mulia
Alamat : Desa Tanjung Medan Kec. Tambusai Utara
Kabupaten : Rokan Hulu
Propinsi : Riau

Untuk memakai / memasang Motor Diesel dengan tanda tanda sebagai berikut :

1. Nama Pabrik Pembuat : -


2. Tempat Pembuat : Germany
3. Nomor Pabrik / Seri : 1 FC2 283-4L B43
4. Gambar Instalasi Motor : Terlampir
Diesel Pembangkit Tenaga Listrik
5. Ganbar Kontruksi Bangunan : Terlampir
Rumah Termasuk Pondasi
Motor diesel & tangki Penyimpanan
Bahan bakar lengkap Dengan ukurannya
6. Klarifikasi : -
7. Daya : 250 K V A
8. Bahan Bakar dengan titik nyala : solar
9. Frekuensi : 50 HZ
10. Putaran : 1.500 rpm
11. Jenis : 4 Tak
12. Starting dengan : Accu
13. Jumlah silinder : Terlampir
14. Alat alat perlengkapan : a. Canopy Genset
b. AMF + ATS
15. Alat alat Pelindung : a. Canopy + Locker
b. Circuit Breaker
16. dan lain lain : Terlampir

Daerah pemasangan / pemakaian : PT. Nagamas Agro Mulia Desa Tanjung Medan Kec. Tambusai
Utara Kab. Rokan Hulu.

Dengan Syarat
DENGAN SYARAT :

1. Pemeriksaan semua alat kontrol minyak pelumas dan air pendingin sebelum mesin dioperasikan.
2. Pembuangan gas panas bekas harus dalam keadaan bersalur dengan bahan yang tahan panas dan
disalurkan keluar ruangan.
3. Operator harus dilengkapi alat pelindung seperti sarung tangan, tutup telinga dan pemakaian kerja serta
helm, sepatu keselamatan.
4. Tidak dibenarkan menyimpan bahan didalam ruangan motor diesel.
5. Pada ruangan motor diesel harus tersedia alat pemadaman api ringan CO2 berat 4,5 Kg.
6. Lantai ruangan motor diesel dalam keadaan bersih dan tidak licin.
7. Harus ada gambar keselamatan kerja yang sesuai dengan tempat kerja.
8. Pondasi motor diesel dibuat sedemikian rupa sehingga cukup kuat menahan getaran.
9. Poly dari motor diesel harus dipasang tutup pengaman.

Pasir Pengaraian, 02 Agustus 2011

KEPALA DINAS TENAGA KERJA


KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
KABUPATEN ROKAN HULU

Drs.H.DIPENDRI, S Pd, MM
NIP. 19600101 198305 1 018
IZIN PEMASANGAN / PEMAKAIAN MOTOR DIESEL
( GENSET CAT)

NOMOR :.................MD/560/K3/2011

Kepala Dinas Tenaga Kerja, Kependudukan dan Catatan Sipil, Kabupaten Rokan Hulu memberikan izin
Pemasangan/Pemakaian Kepada :

Nama : SUMARNO
Jabatan : PIMPINAN PT. Nagamas Agro Mulia
Alamat : Desa Tanjung Medan Kec. Tambusai Utara
Kabupaten : Rokan Hulu
Propinsi : Riau

Untuk memakai / memasang Motor Diesel dengan tanda tanda sebagai berikut :

1. Nama Pabrik Pembuat / Tahun : - / 2010


2. Tempat Pembuat : America
3. Nomor Pabrik / Seri : FFH06367
4. Gambar Instalasi Motor : Terlampir
Diesel Pembangkit Tenaga Listrik
5. Ganbar Kontruksi Bangunan : Terlampir
Rumah Termasuk Pondasi
Motor diesel & tangki Penyimpanan
Bahan bakar lengkap Dengan ukurannya
6. Klarifikasi : 550
7. Temperatur : 250 c
8. Daya : 500 K V A
9. Bahan Bakar dengan titik nyala : solar
10. Frekuensi : 50 HZ
11. Putaran : 1.500 rpm
12. Jenis : 4 Tak
13. Starting dengan : Accu
14. Jumlah silinder : Terlampir
15. Alat alat perlengkapan : a. Canopy Genset
b. AMF + ATS
15. Alat alat Pelindung : a. Canopy + Locker
b. Circuit Breaker
16. dan lain lain : Terlampir

Daerah pemasangan / pemakaian : PT. Nagamas Agro Mulia Desa Tanjung Medan Kec. Tambusai
Utara Kab. Rokan Hulu.

Dengan Syarat

DENGAN SYARAT :

1. Pemeriksaan semua alat kontrol minyak pelumas dan air pendingin sebelum mesin dioperasikan.
2. Pembuangan gas panas bekas harus dalam keadaan bersalur dengan bahan yang tahan panas dan
disalurkan keluar ruangan.
3. Operator harus dilengkapi alat pelindung seperti sarung tangan, tutup telinga dan pemakaian kerja serta
helm, sepatu keselamatan.
4. Tidak dibenarkan menyimpan bahan didalam ruangan motor diesel.
5. Pada ruangan motor diesel harus tersedia alat pemadaman api ringan CO2 berat 4,5 Kg.
6. Lantai ruangan motor diesel dalam keadaan bersih dan tidak licin.
7. Harus ada gambar keselamatan kerja yang sesuai dengan tempat kerja.
8. Pondasi motor diesel dibuat sedemikian rupa sehingga cukup kuat menahan getaran.
9. Poly dari motor diesel harus dipasang tutup pengaman.

Pasir Pengaraian, 02 Agustus 2011

KEPALA DINAS TENAGA KERJA


KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
KABUPATEN ROKAN HULU

Drs.H.DIPENDRI, S Pd, MM
NIP. 19600101 198305 1 018
IZIN PEMAKAIAN TURBIN No.2
Nomor : ....../MEK-TU/560/K3/2011

Kepala Dinas Tenaga Kerja, kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten


Rokan Hulu
memberikan izin pemasangan / pemakaian kepada :

Nama : NURJAYANTO
Jabatan : FACTORY MANAGER PT. Rohul Sawit Industri
Alamat : Ds. Sukadamai RT 03/RW 05 Durian Sebatang
Kec. Ujung Batu
Kabupaten / Kota : Rokan Hulu
Propinsi : Riau
Untuk memakai /memasang Turbin No. 2 dengan data data sebagai berikut :
14. Nama Pabrik Pembuat : Formosa Heavy Industries Coorporation
Termasuk pondasi Turbin Uap & tangki
Penyimpanan bahan bakar lengkap
Dengan ukuran
15. Type/Spec : TA 250 - SFC
16. Trasmited : 955-1432 KW
17. Bahan bakar dengan titik nyala : -
18. Job No : J7H22A21-2
19. Order No : KE/FH/15 Unit/IV/2008
20. Imput Speed : 1500 rpm
21. Out Put : 5400 rpm
22. Gear Ratio : 1:3.6
23. Sevice Factory : 1.6-1.1
24. Jumlah silinder : 12 Buah
25. Alat alat Perlengkapan : a. Exhoust/Pedoman tekanan Kerangan Condensate
e. Gearbox
f. Oli Cooler
26. Alat alat Pengaman & alat Perlindungan : a. Safety Valve
b.Valve & Emergency stop
c. Alat Pelindung Diri
Daerah Pemasangan / Pemakaian : PT. ROHUL SAWIT INDUSTRI. Ds. Sukadamai RT 03/RW 05 Durian
Sebatang Kec. Ujung Batu
Pengawasan / Pemeriksaan Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang terakhir pada
tanggal 10 Nopember 2011
oleh HARYADI NIP. 19731028 200212 1 004

Dengan
Syarat .........................................................................

DENGAN HASIL MEMENUHI SYARAT :


1. Regulator Uap harus selalu dijaga dan diperiksa fungsinya.
2. Pondasi Turbin harus dibuat sedemikian rupa agar kuat meredam putaran
3. Baut baut pengikat harus selalu diperiksa kondisi dan fungsinya
4. Pipa saluran Uap ke Turbin harus beban dari kebocoran
5. Bagian bagian yang berputar /bergerak harus diberi pagar/tutup pelindung
6. Semua alat control harus selalu dapat berfungsi dengan baik.
7. Izin pemakaian turbin No.2 ini setiap 1 (satu) tahun sekali diadakan pemeriksaan secara berkala
setelah tanggal ditetapkannya.
8. Izin pemakaian turbin No. 2 ini diperbaharui 5 (lima) Tahun sekali setelah tanggal diterbitkan.
Pasir Pengaraian, 10 Nopember 2011

KEPALA DINAS TENAGA KERJA


KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
KABUPATEN ROKAN HULU

Drs.H.DIPENDRI, S Pd, MM
NIP. 19600101 198305 1 018

IZIN PEMAKAIAN TURBIN UAP


Nomor : ....../MEK-TU/560/K3/2011

Kepala Dinas Tenaga Kerja, kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten


Rokan Hulu
memberikan izin pemasangan / pemakaian kepada :
Nama : SUMARNO
Jabatan : PIMPINAN PT. Nagamas Agro Mulia
Alamat : Desa Tanjung Medan Kec. Tambusai Utara
Kabupaten : Rokan Hulu
Propinsi : Riau
Untuk memakai /memasang Turbin Uap dengan data data sebagai berikut :
1. Nama Pabrik Pembuat : Shinko
2. Tempat dan Tahun Pembuatan : - /06-2011
3. Nomor Pabrik /Serie : Model RB4 Serial No. 1048010
4. Gambar Instalasi Turbin Uap
Pembangkit Tenaga Listrik : Terlampir
Gambar Kontruksi Bangunan Rumah : Terlampir
5. Termasuk pondasi Turbin Uap & tangki
Penyimpanan bahan bakar lengkap
Dengan ukuran
6. Klasifikasi : Stasioner
7. Daya : 1200 KW
8. Bahan bakar dengan titik nyala : -
9. Frekwensi : 50 Hz
10. Putaran : 1500 rpm
11. Jenis : 4 Tak
12. Starting dengan : Accu (Bateray)
13. Jumlah silinder : 12 Buah
14. Alat alat Perlengkapan : a. Exhoust/Pedoman tekanan Kerangan Condensate
g. Gearbox
h. Oli Cooler
15. Alat alat Pengaman & alat Perlindungan : a. Safety Valve
b.Valve & Emergency stop
c. Alat Pelindung Diri
Daerah Pemasangan / Pemakaian : PT. NAGAMAS AGRO MULIA,DESA TANJUNG MEDAN
KEC. TAMBUSAI UTARA, KAB.
ROKAN HULU.
Pengawasan / Pemeriksaan Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang terakhir pada tanggal 02
Oktober 2011 oleh Ir. ASMIZAL NIP. 19560905 197903 1 003

Dengan
Syarat .........................................................................

DENGAN HASIL MEMENUHI SYARAT :


1. Regulator Uap harus selalu dijaga dan diperiksa fungsinya.
2. Pondasi Turbin harus dibuat sedemikian rupa agar kuat meredam putaran
3. Baut baut pengikat harus selalu diperiksa kondisi dan fungsinya
4. Pipa saluran Uap ke Turbin harus beban dari kebocoran
5. Bagian bagian yang berputar /bergerak harus diberi pagar/tutup pelindung
6. Semua alat control harus selalu dapat berfungsi dengan baik.
7. Izin pemakaian turbin uap ini setiap 1 (satu) tahun sekali diadakan pemeriksaan secara berkala
setelah tanggal ditetapkannya.
8. Izin pemakaian turbin uap ini 5 (lima) Tahun sekali harus diterbitkan izin yang baru.

Pasir Pengaraian, 12 Oktober 2011

KEPALA DINAS TENAGA KERJA


KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
KABUPATEN ROKAN HULU

Drs.H.DIPENDRI, S Pd, MM
NIP. 19600101 198305 1 018

Dengan
Syarat .........................................................................

DENGAN HASIL MEMENUHI SYARAT :


9. Regulator Uap harus selalu dijaga dan diperiksa fungsinya.
10. Pondasi Turbin harus dibuat sedemikian rupa agar kuat meredam putaran
11. Baut baut pengikat harus selalu diperiksa kondisi dan fungsinya
12. Pipa saluran Uap ke Turbin harus beban dari kebocoran
13. Bagian bagian yang berputar /bergerak harus diberi pagar/tutup pelindung
14. Semua alat control harus selalu dapat berfungsi dengan baik.
15. Izin pemakaian turbin No.2 ini setiap 1 (satu) tahun sekali diadakan pemeriksaan secara berkala
setelah tanggal ditetapkannya.
16. Izin pemakaian turbin No. 2 ini diperbaharui 5 (lima) Tahun sekali setelah tanggal diterbitkan.

Pasir Pengaraian, 10 Nopember 2011

KEPALA DINAS TENAGA KERJA


KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
KABUPATEN ROKAN HULU

Drs.H.DIPENDRI, S Pd, MM
NIP. 19600101 198305 1 018