Formulir 1:

Alat Bantu Rancangan Aktualisasi Nilai-nilai Dasar

Nilai-nilai Kontribusi Terhadap Penguatan Nilai-

No Kegiatan Tahapan Kegiatan Output/Hasil Kegiatan
Dasar Visi Misi Organisasi Nilai Organisasi
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan Mempersilahkan Saya akan mempersilakan Nasionalisme Dengan melaksanakan Dengan
pelayanan medik pasien masuk pasien untuk masuk pelayanan medik maka melaksanakan
umum pasien ruangan. ruangan tanpa akan memberi kontribusi pelayanan medik
rawat jalan. memandang status terhadap visi dan misi akan meningkatkan
pasien. nomor 2 yaitu penguatan nilai
mendorong kemandirian organisasi nomor 1
Melakukan Saya akan melakukan Etika Publik hidup sehat bagi keluarga yaitu melayani
anamnese. anamnese dengan ramah dan masyarakat di masyarakat
dan sopan. wilayah kerjanya. (customer care
strategies).
Pemeriksaan vital Saya akan melakukan Komitmen
sign. pemeriksaan vital sign Mutu
dengan cara yang efektif.

17
 1 2 3 4 5 6 7
Mencatat hasil Saya akan mencatat hasil Akuntabilitas
pemeriksaan vital pemeriksaan vital sign di
sign. rekam medis pasien
dengan benar dan jelas.

Menyerahkan resep Saya akan menyerahkan Anti Korupsi

obat kepada resep obat kepada pegawai
pegawai apotik. apotik dengan jujur dan
penuh tanggung jawab
tanpa mengurangi dosis
obat yang akan di beri

18
 Nilai-nilai Kontribusi Terhadap Penguatan Nilai-
No Kegiatan Tahapan Kegiatan Output/Hasil Kegiatan
Dasar Visi Misi Organisasi Nilai Organisasi
1 2 3 4 5 6 7
2 Memberikan obat Menerima perintah Saya akan melakukan Akuntabilitas Dengan memberikan obat Dengan
melalui suntikan dokter. instruksi dari dokter melalui suntikan IM memberikan obat
IM (intra dengan penuh (intra muscular) maka melalui suntikan IM
muscular) di poli tanggungjawab. akan memberi kontribusi (intra muscular)
umum. terhadap visi dan misi maka akan
Mempersiapkan Saya akan mempersiapkan Anti Korupsi nomor 2 yaitu meningkatkan
obat yang obat sesuai anjuran dokter mendorong kemandirian penguatan nilai
dianjurkan dokter. secara mandiri. hidup sehat bagi keluarga organisasi nomor 1
dan masyarakat di dan 3 yaitu Strategi
Memberitahukan Saya akan menjelaskan obat Komitmen wilayah kerjanya. melayani
pada pasien obat yang akan di berikan pada mutu masyarakat
yang akan diberi. pasien agar lebih efektif (customer value
dalam pengobatan . strategies),
Kerjasama (cross
functional team).

19
 1 2 3 4 5 6 7
Melakukan Saya akan melakukan Nasionalisme
penyuntikan IM penyuntikan IM (intra
( intra muscular ) muscular) tanpa membeda
bedakan status pasien.

Mempersilahkan Saya akan mempersilahkan Etika Publik

pasien untuk pasien untuk menunggu
menunggu resep obat yang akan di berikan
yang akan di oleh dokter dengan ramah
berikan dokter. dan sopan.

20
 Nilai-nilai Kontribusi Terhadap Penguatan Nilai-
No Kegiatan Tahapan Kegiatan Output/Hasil Kegiatan
Dasar Visi Misi Organisasi Nilai Organisasi
1 2 3 4 5 6 7
3 Membantu Mempersiapkan Saya akan memepersiapkan Anti korupsi Dengan membantu Dengan membantu
kegiatan vaksin imunisasi vaksin dengan jujur tanpa kegiatan imunisasi maka kegiatan Imunisasi di
Imunisasi di mengurangi jumlah vaksin akan memberi kontribusi Posyandu akan
Posyandu. yang telah di tentukan terhadap visi dan misi meningkatkan
nomor 2 yaitu penguatan nilai
Melakukan Saya akan melakukan Komitmen mendorong kemandirian organisasi nomor 1
pendataan dan pendataan dan mutu hidup sehat bagi keluarga yaitu Strategi
penimbangan. penimbangan bayi dan dan masyarakat di melayani masyarakat
balita agar imunisasi lebih wilayah kerjanya. (customer value
efektif strategies).

Memberi Saya akan memberi Etika public

penjelasan pada penjelasan kepada orang tua
orang tua bayi dan bayi dan balita mengenai
balita mengenai imunisasi dengan sopan
imunisasi yang dan ramah.
akan dilakukan.

21
 1 2 3 4 5 6 7
Melakukan Saya akan melakukan akuntabilitas
pemberian pemberian imunisasi
imunisasi dengan penuh tanggung
jawab

Mengingatkan Saya akan mengingatkan nasionalisme

orang tua bayi dan Semua orang tua tanpa
balita untuk terkecuali.
imunisasi di bulan
berikutnya.

22
 Nilai-nilai Kontribusi Terhadap Visi Penguatan Nilai-
No Kegiatan Tahapan Kegiatan Output/Hasil Kegiatan
Dasar Misi Organisasi Nilai Organisasi
1 2 3 4 5 6 7
4 Melakukan Mempersiapkan alat Saya akan mempersiapkan alat Komitmen Dengan melakukan Dengan
pemasanga
dan bahan dan bahan terlebih dahulu agar mutu pemasangan infus akan membantu
n infus
saat melakukan pemasangan meningkatkan kontribusi kegiatan
infuse lebih efisien. terhadap visi dan misi pemasangan infus
nomor 2 yaitu mendorong akan
Meminta persetujuan Saya akan meminta persetujuan Etika public kemandirian hidup sehat meningkatkan
kepada pasien kepada pasien bahwa akan di bagi keluarga dan penguatan nilai
lakukan pemasangan infus dengan masyarakat di wilayah organisasi nomor
sopan dan santun. kerjanya. 1 yaitu Strategi
. melayani
Menjelaskan manfaat Saya akan menjelaskan manfaat Akuntabilitas masyarakat
pemasangan infus pemasangan infus untuk (customer value
melaksanakan tanggung jawab strategies).

23
 1 2 3 4 5 6 7
Memasang infuse Saya akan melaksanakan Nasionalisme
pemasangan infus tanpa
membeda bedakan
status pasien.

Mencatat hasil Saya akan jujur dalam Anti korupsi

kegiatan di status mencatat hasil kegiatan di
pasien. status pasien tanpa
mengurangi dosis obat yang
akan di berikan

24
 Nilai-nilai Kontribusi Terhadap Penguatan Nilai-
No Kegiatan Tahapan Kegiatan Output/Hasil Kegiatan
Dasar Visi Misi Organisasi Nilai Organisasi
1 2 3 4 5 6 7
5 Membuat poster Meminta Saya akan meminta Etika public Dengan melakukan Dengan
10 penyakit persetujuan kepada persetujuan kepada kepala kegiatan poster 10 melakukan
terbesar kepala puskesmas puskesmas dengan ramah penyakit terbesar akan kegiatan membuat
dan sopan. memberi kontribusi poster 10 penyakit
terhadap visi dan misi terbesar akan
Membuat Saya akan membuat akuntabilitas nomor 4 mewujudkan meningkatkan
rancangan poster rancangan dengan benar sistem managemen penguatan nilai
10 penyakit dan penuh tanggung pembangunan kesehatan organisasi nomor
terbesar jawab. yang transfaran dan 1 dan 3 yaitu
akuntable. Strategi melayani
Memberikan Saya akan memberikan Anti korupsi masyarakat
rancangan poster rancangan poster ke (customer value
ke percetakan percetakan dengan strategies) dan
mandiri tanpa menyuruh Kerjasama (cross
orang lain. functional team)

25
 1 2 3 4 5 6 7
Memeriksa ulang Saya akan memeriksa Komitmen
poster yang telah di kembali poster yang telah mutu
buat. di buat agar poster terlihat
kreatifitasnya tanpa ada
kesalahan.

Menempelkan Saya akan menempelkan Nasionalisme

poster 10 penyakit poster di tempat yang
terbesar mudah di baca oleh semua
masyarakat

26
 Nilai-nilai Kontribusi Terhadap Penguatan Nilai-
No Kegiatan Tahapan Kegiatan Output/Hasil Kegiatan
Dasar Visi Misi Organisasi Nilai Organisasi
1 2 3 4 5 6 7
6 Membuat laporan Mempersiapkan Saya akan mempersiapkan Komitmen Dengan membuat laporan Dengan membuat
triwulan promkes blangko laporan blangko laporan promkes mutu promkes per triwulan laporam promkes
bulan oktober, promkes yang sudah saya desain akan memberi kontribusi akan meningkatkan
november dan dengan baik sehingga lebih terhadap visi dan misi penguatan nilai
desember 2016 efektif tanpa mengubah nomor 4 mewujudkan organisasi nomor 3
inti laporan dari dinas sistem managemen yaitu Kerjasama
kesehatan. pembangunan kesehatan (cross functional
yang transfaran dan team)
Berkoordinasi Saya akan berkoordinasi ke Etika public akuntable.
dengan program pemegang program yang
lain yang berkaitan lain dengan ramah dan
pada laporan sopan.
promkes

27
 1 2 3 4 5 6 7
Mencatat hasil Saya akan mencatat hasil Akuntabilitas
laporan laporan promkes dengan
benar dan penuh
tanggung jawab

Memberikan hasil Saya akan memberikan Nasionalisme

laporan pada laporan promkes kepada
petugas TU petugas TU dan bekerja
sama untuk memperbaiki
laporan jika ada yang harus
Melaporkan kepada di revisi
petugas sp2tp
Saya akan melaporkan Anti korupsi
dengan benar dan jujur
kepada petugas sp2tp.

28
 Nilai-nilai Kontribusi Terhadap Penguatan Nilai-
No Kegiatan Tahapan Kegiatan Output/Hasil Kegiatan
Dasar Visi Misi Organisasi Nilai Organisasi
1 2 3 4 5 6 7
7 Melakukan Menanyakan Saya akan menanyakan Akuntabilitas Dengan melakukan Dengan melakukan
tindakan biodata pasien. biodata pasien di rekam tindakan rawat luka akan tindakan rawat luka
rawat luka di poli medis dahulu untuk dilihat meningkatkan kontribusi akan meningkatkan
umum. dengan benar. terhadap visi dan misi penguatan nilai
nomor 2 yaitu organisasi nomor 1
Mempersilahkan Saya akan mempersilahkan Etika public mendorong kemandirian yaitu Strategi
pasien masuk ke pasien masuk ke ruangan hidup sehat bagi keluarga melayani masyarakat
ruangan. dengan sopan. dan masyarakat di (customer value
wilayah kerjanya. strategies).
Melakukan Saya akan melakukan Nasionalisme
tindakan rawat tindakan rawat luka tanpa
luka. memandang status pasien.

29
 1 2 3 4 5 6 7
Memastikan kondisi Saya akan memastikan luka Komitmen
luka. dalam keadaan bersih dan mutu
kering agar lebih efektif untuk
mempercepat penyembuhan.

Menyerahkan resep Saya akan menyerahkan Anti korupsi

obat kepada Resep obat dari dokter
pegawai apotik. dengan jujur kepada
pegawai apotik tanpa
mengurangi jenis dan jumlah
obat.

30
31