Anda di halaman 1dari 1

UPTD PUSKESMAS CIKOKOL

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG


JL.Muhammad Husni Thamrin Cikokol Tangerang 15117 Telp. 021 55703103

SURAT PERNYATAAN
KEPALA PUSKESMAS CIKOKOL
TENTANG
KETERSEDIAAN TENAGA MEDIS & KAPASITAS PELAYANAN PUSKESMAS

Nomor : / /TU/XII/2015

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : dr. Lulik Sri Adarini


NIP/ Golongan : 19741224 200604 2 017 / IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Cikokol

Menerangkan bahwa ketesediaan tenaga medis dan kapasitas pelayanan Puskesmas Cikokol
adalah sebagai berikut (terlampir).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Tangerang, 31 Desember 2015


Yang membuat pernyataan,

MATERAI 6000

dr. Lulik Sri Adarini

NIP. 19741224 200604 2 017